Revisión bibliográfica. Ejercicios de musculatura de suelo pélvico versus gimnasia abdominal hipopresiva

Revisión bibliográfica. Ejercicios de musculatura de suelo pélvico versus gimnasia abdominal hipopresiva

Como profesionales sanitarios debemos cuestionarnos las prácticas tanto tradicionales como nuevas. El campo de las disfunciones del suelo pélvico (DSP) de la mujer es muy novedoso. Por lo que la evidencia científica aún es en la mayoría de casos escasa.

AUTORES

• Irene Lorenzo Marín. Graduada en enfermería. Máster en investigación en ciencias de la salud. Residente de enfermería especialista en ginecología y obstetricia en Tarragona.
• Violeta Garasa Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Salud Mental. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza).
• Raquel Gil Marín. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
• Raquel Mercedes Alonso-Lej Pascual. Diplomada en Enfermería (Grado convalidado). Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
• Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Máster en Gerontología Social. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
• Raquel Casasnovas Sevillano. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada de Sector en Centros de Salud (Híjar y Muniesa).

RESUMEN

Como profesionales sanitarios debemos cuestionarnos las prácticas tanto tradicionales como nuevas.

El campo de las disfunciones del suelo pélvico (DSP) de la mujer es muy novedoso. Por lo que la evidencia científica aún es en la mayoría de casos escasa.

La gimnasia abdominal hipopresiva (GAH) ha aparecido en los últimos años como algo novedoso y con diversos beneficios, entre ellos la mejora de los síntomas de la incontinencia urinaria (IU).

Muchas mujeres a consecuencia de la aparición de esta nueva gimnasia han sustituido la práctica de los ejercicios de los músculos del suelo pélvico (EMSP) tradicionales por la GAH, por lo que debemos saber si esta actitud es adecuada o no para nuestros pacientes.

Palabras clave: hipopresivos, músculos del suelo pélvico, disfunciones del suelo pélvico, ejercicios músculos suelo pélvico

ABSTRACT

As health professionals, we must question both traditional and new practices.

The field of pelvic floor dysfunctions (PFD) of women is very novel. Therefore, scientific evidence is still scarce in most cases.

The hypopressive abdominal gymnastics (HAG) has appeared in recent years as something new and with various benefits, including the improvement of the symptoms of urinary incontinence (UI).

Many women as a result of the emergence of this new gymnastics have replaced the practice of traditional pelvic floor muscle exercises (PFMS) by HAG, so we must know if this attitude is appropriate or not for our patients.

Key words: hypopressive, pelvicfloormuscles, pelvic floor dysfunctions, pelvic floor muscle exercises

INTRODUCCIÓN

Cuando nos encontramos ante las siguientes citas: “En los últimos años la oferta GAH ha experimentado un gran aumento. Más de 1500 entrenadores en 14 países se han formado con la escuela de Caufriez en este tipo de gimnasia¹”. Como sanitarios es nuestra obligación la de saber si este tipo de terapias son más eficaces que las que se usaban tradicionalmente, en este caso los EMSP, o también conocidos como ejercicios de Kegel.

La GAH en España se empezó a popularizar a partir del año 2007 en el sector del fitness². El mercado del fitness es muy dinámico y por ello tiene que innovar, y a veces lo hace en base a la teoría y no a la evidencia científica.

Los beneficios por los que se ha hecho conocida la GAH son de diferente índole, llegando a ser conocida por ser beneficiosa en relación a la mejora de la IU, especialmente la de esfuerzo, incluso de prolapsos leves de cuello de útero, imponiéndose así como una nueva forma de rehabilitación de la musculatura del suelo pélvico (MSP). Pese a que la GAH ha obtenido popularidad como alternativa a los EMSP no hay una evidencia científica que lo avale.

La GAH tiene esta gran aceptación por otros beneficios como la mejora de la postura, la función sexual, función respiratoria o la reducción de la cintura³.

Debemos tener en cuenta que a menudo el proceso por el cual nuevas terapias comienzan a ser incluidas en la práctica clínica no es el más óptimo. Muchas terapias son incluidas a raíz de estudios realizados en laboratorio u observaciones, y éstas se generalizan pudiendo no ser realmente eficaces. Bø⁴ refiere en su artículo que la GAH es un ejemplo de lo explicado.

Hay una alta prevalencia de mujeres que son incapaces de contraer los MSP de manera correcta. Una de las tareas más dificultosas de los fisioterapeutas es enseñar a contraer de manera correcta estos músculos⁵. En un estudio en 2014, se encontró que de las mujeres que presentaban DSP el 70% eran incapaces de realizar de manera correcta la contracción de los MSP⁶.

EMSP

Los EMSP tradicionales (ejercicios de Kegel), son ejercicios que tienen por objetivo el fortalecimiento o mantenimiento de la musculatura del suelo pélvico. Esto tendría un papel importante en la reducción de la IU, principalmente de esfuerzo⁷.

El entrenamiento de los MSP, como series de repeticiones estructuradas, fue en 1936 la primera opción de tratamiento y prevención de la IU y fecal en mujeres^{3, 8}.

Estos ejercicios fueron popularizados por Arnold Kegel en el año 1948 tras obtener una serie de casos con éxito en el tratamiento de la IU femenina^{7, 8}. Hoy en día, el entrenamiento de los MSP incluye diferentes modalidades de tratamiento, como puede ser ejercicios de Kegel diarios, bolas esféricas de silicona con diferentes pesos, terapia de biofeedback o estimulación eléctrica⁸.

El objetivo de estos ejercicios es el autoconocimiento de esta musculatura para lograr su control ante situaciones de esfuerzos, sobretodo en situaciones que implican aumento de presión abdominal. Otra de las metas de estos ejercicios es lograr la tonificación de esta musculatura.

La contracción de los MSP es un ejercicio que tiene por objeto el incremento de fuerza muscular, resistencia, coordinación y rapidez⁹.

El fin de estos ejercicios es fortalecer los músculos que rodean el hiato urogenital. Se entiende que de manera refleja se consigue una contracción voluntaria más potente que logra el cierre uretral por aumento de presión y además impide el descenso de los órganos pélvicos.

Estos ejercicios son mínimamente invasivos y son bien aceptados por los pacientes⁸. Cada procedimiento intravaginal tiene la capacidad de provocar discomfort en el paciente y vergüenza, lo cual puede producir rechazo hacia este método. A los pacientes les gusta ser tenidos en cuenta a la hora de realizar una decisión médica⁵.

La evidencia avala que los EMSP tienen buenos resultados en el tratamiento conservador del prolapso de órganos pélvicos^8,10,11,12. En cambio no hay evidencia con respecto al papel de los EMSP u otras terapias en el campo de la prevención del prolapso⁹.

Los EMSP también han demostrado una mejoría en la incontinencia urinaria de mujeres embarazadas y en el postparto¹³. En cambio, la carencia de evidencia científica se encuentra en si los EMSP mejoran otros DSP en el postparto⁸.

GAH

“En 1980, Marcel Caufriez mostró las técnicas de GAH que denominó aspiración diafragmática”⁷. El resto de técnicas se construyó en base a esta técnica de respiración². Se debe destacar que actualmente hay autores que difieren en la forma de pensar a los postulados que planteó².

La GAH son ejercicios posturales en los que se incluye todo el cuerpo. La práctica consiste en la combinación de técnicas respiratorias con ejercicios abdominales hipopresivos. La técnica respiratoria consiste en la realización de una contracción abdominal realizada en apnea respiratoria en base a un ritmo concreto².

Caufriez basaba la teoría, en que al realizarla se relajaba el diagrama, y así reducía presión intraabdominal, activando así los músculos del suelo pélvico. La GAH pretende tonificar el suelo pélvico, la pared abdominal y la normotensión de las estructuras¹⁴.  Sugirió que esta reducción de presión intraabdominal generaba actividad en las fibras tipo 1 en las paredes abdominales y el suelo pélvico y esto es lo que generaba a largo plazo el fortalecimiento de estos músculos⁷.  Así él defendía que la faja abdominal estaba formada por un 75% de fibras de este tipo¹⁵.

El autor también defendía que la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) está relacionada principalmente con la pérdida de fuerza en la musculatura del suelo pélvico. La eficacia en el tratamiento de la IUE radica en el aumento de fuerza de las fibras musculares de contracción lenta. Se apoya en que los EMSP trabajarían las fibras de contracción rápida^2,7.

La GAH se basa en la contracción de los músculos transversos del abdomen con el objetivo de fortalecer el SP, aunque esto es un tema aún en controversia^7,16.

Según Bø¹⁶, el objetivo de la contracción de los músculos transversos abdominales sería producir una co-contracción refleja en los MSP, pero el autor demuestra que esta co – contracción tiene un resultado más débil sobre la continencia.

Hay algún estudio que demuestra que la actividad muscular durante la realización de GAH era significativamente superior a la que se registraba en reposo, pero aun así era mayor la actividad que se detectaba en la realización de EMSP⁷.

A pesar de las recomendaciones a favor de los EMSP, Caufriez defendería que no sería prioritario realizar estos ejercicios en el periodo del postparto^{7, 9}.

DSP

El suelo pélvico (SP) está formado por huesos de la pelvis y diferentes músculos que actúan de forma interdependiente, así si una parte se debilita se rompe el equilibrio que tienen entre ellas².

La disfunción del suelo pélvico, realmente, es una condición multifactorial⁸. Las DSP pueden ser sintomatológicas, como por ejemplo una IU, principalmente de esfuerzo y parcialmente la incontinencia urinaria mixta, también incluyen prolapso de órganos pélvicos, dispareunia.

Los factores de riesgo se incrementan con la edad y la paridad. Hay una relación causa – efecto con respecto al nacimiento de un hijo y DSP. La obesidad, el levantamiento de peso y el estreñimiento también tienen un papel importante que favorecen las DSP¹⁰.

La IU es un problema de salud que afecta a mujeres de todo el mundo. Las mujeres que expresan el problema son las que tienen peor calidad de vida. Este problema provoca miedo, ansiedad y frustración, causando dificultades en la vida social o en la práctica de deporte¹⁷.

Muchas veces el infradiagnóstico de este problema está asociado a las barreras de acceso de los sistemas de salud o el desconocimiento de la posibilidad de tratamiento. También se sabe que a veces, aunque la mujer busque tratamiento, no siempre lo recibe¹⁷.

Para hacerse una idea se estima que la IU podría afectar entre un 24% – 45% de la población femenina en todo el mundo, y en el postparto podría afectar entre un 15% – 30% de las madres. Las mujeres que tras el tercer mes de postparto siguen presentando IU tienen una alta probabilidad de mantener este problema a largo plazo¹⁷.

Con respecto a la IU, únicamente las siguientes modificaciones de estilos de vida están avaladas con grado de recomendación alta⁹:

• Pérdida de peso
• Cambios en la dieta
• Control de la ingesta de líquidos
• Cese del hábito tabáquico
• Evitar el estreñimiento

Si la musculatura del suelo pélvico de la mujer está debilitada se manifestará principalmente en la menopausia y en el postparto.

RESULTADOS

En un estudio realizado por Resende¹⁸ se concluyó que no se demostraba ninguna ventaja el añadir GAH a los EMSP tradicionales en el estudio realizado. Fue un estudio realizado en mujeres con prolapso de grado II y la media de edad de las mujeres que participaron era mayor a 50 años.

Según otro estudio realizado por la misma autora¹⁰, en relación al prolapso de órganos pélvicos, los EMSP, frente a la GAH, tuvieron mejores resultados en relación a los síntomas como sensación de peso en la vagina o IUE, entre otros. En el grupo de los EMSP se obtuvieron mejoría significativa en los 7 ítems, y en el grupo de la GAH se obtuvo mejoría significativa en 3 de los 7 ítems planteados. Cabe señalar que en los dos grupos se obtuvieron mejoría en relación a la calidad de vida, gravedad del prolapso y mejoría de los MSP.

Ruiz de Viñaspre⁷ refleja que la GAH es menos eficaz respecto a la activación de los MSP, así como la fuerza y la resistencia del SP. Concluye así que, según la evidencia científica encontrada no apoya el uso de GAH con el objetivo de tonificar el suelo pélvico en ninguna etapa de vida de la mujer.

Según otro estudio de Ruiz de Viñaspre¹⁷, de las puérperas que estudiaron un 37,3% buscó tratamiento para la IU pero solo un 27,5% lo obtuvo. Cabe destacar que la matrona fue el principal personal al que se le consultó el problema. También se vio que las mujeres que habían sido asesoradas en este problema fueron las que más buscaron tratamiento. Por otro lado, se concluyó que las mujeres que realizan deporte también son las que estaban más motivadas a buscar tratamiento. Observaron que la severidad de la IU o el impacto en la calidad de vida no fue la razón para buscar asesoramiento sino la educación sanitaria.

Según Wu⁸, los EMSP pueden mejorar ligeramente la función sexual femenina tras1 año de postparto, pero la incontinencia anal no mejoraría.

En España, la falta de asesoramiento tiene relación con las madres que no buscan tratamiento¹⁷.

Según el estudio de Juez³, no había diferencias significativas estadísticamente entre el grupo que realizo GAH y el que realizo EMSP. Sí que destacó que la satisfacción fue mayor en el grupo que realizó GAH y que a pesar de obtener un mayor grosor en el músculo elevador del ano, los cambios obtenidos con los EMSP fueron prácticamente iguales.  Por lo que concluye que la GAH podría ser una terapia de rehabilitación en el postparto.

DISCUSIÓN

Por otro lado, se ha observado una insuficiencia de evidencia respecto a estudios clínicos en la que se evalúe la eficacia de ejercicios de GAH¹. Uno de los puntos débiles contra la aplicación de la GAH es que si nos basamos en la evidencia científica actual sería que en la literatura actual hay poco apoyo a los postulados de la teoría de la GAH⁷. No hay estudios científicos en los que se estudie el efecto de relajación que produce el trabajo sobre el diafragma, siendo uno de los puntos también de los postulados de la GAH².

La teoría de la GAH² postula que la contracción voluntaria de los músculos abdominales, como puede ser la práctica de ejercicios abdominales tradicionales, produciría una disminución de la fuerza del SP pero según recientes estudios un incremento de la presión abdominal relacionado con el deporte no suele provocar una DSP como postula la teoría de la GAH¹⁹, incluso en mujeres sanas este aumento de presión puede producir una contracción del esfínter voluntario de la uretra².

Caufriez se centra en la actividad de las fibras tipo I, rechazando el trabajo de las fibras tipo II, pero según los últimos estudios destacan la importancia de las fibras tipo II, las cuales se activan en los programas tradicionales de rehabilitación del EMSP².

Dumulin⁹ realiza las siguientes recomendaciones:

• Durante el embarazo se debería ofrecer a mujeres primíparas un programa de alta intensidad de ejercicios de EMSP con el objetivo de prevenir incontinencia urinaria durante el postparto. (Grado de recomendación A).
• Los EMSP se deberían recomendar como tratamiento de primera línea en IU sintomática tras 3 meses de postparto, también en IUE, urgencia o mixta. (Grado de recomendación A).
• Es preferible un entrenamiento intensivo de EMSP bajo supervisión para aumentar el efecto del tratamiento. (Grado de recomendación B).
• Se deberían ofrecer entrenamiento de EMSP intensivos dirigidos por un profesional de la salud. Los programas supervisados son mejores que los autodirigidos. (Grado de recomendación A).

CONCLUSIONES

Hay una gran dificultad para llegar a una conclusión sobre el beneficio ya que hay carencia de estudios centrados en una única intervención, además los estudios revisados son heterogéneos, lo que los hace difícilmente comparables entre ellos. Por otro lado, estos estudios contienen sesgos de selección, ya que la aleatorización es difícil de realizar, y sesgos de realización, por ejemplo, hay estudios que no explican el protocolo que realizan de ejercicios y hay mucha variedad entre protocolos de ejercicios, tanto de EMSP como de GAH o utilización de escalas no validadas. La mayoría de estudios no son de alta calidad metodológica.

Por otro lado, cabe señalar que los estudios encontrados se suelen realizar durante un corto periodo de meses. No se ha encontrado ningún estudio con un seguimiento largo, sino que se realizan intervenciones puntuales y se analizan.

No hay consenso en si a todas las puérperas les deberían recomendar realizar EMSP o a cuáles de ellas⁸.

Con respecto a la IU, no se han encontrado estudios centrados en la prevención de factores de riesgo modificables, como pueden ser los estilos de vida. Únicamente hay estudios centrados en la pérdida de peso o en el control de la ingesta de líquido.

Tras realizar una revisión bibliográfica diferente la evidencia científica señala como primera línea de tratamiento los EMSP ante disfunciones de suelo pélvico (tratamiento conservador para IUE o mixta y prolapso). No se ha observado ningún otro método más eficaz que los EMSP^7,20.

Respecto al prolapso, no hay prácticamente evidencia anterior a 10 años, ya que son campos de investigación recientes¹⁰. Esto puede ser debido a que la mujer en los últimos años ha ido consiguiendo un papel más importante en la sociedad y empoderándose, y así exigiendo sus derecho a la salud.

Tampoco hay estudios que observen el efecto de la GAH en el prolapso¹⁰. Además, aunque no es objetivo de esta revisión, se ha de destacar que tampoco hay estudios que analicen la eficacia en este ámbito de la reeducación postural, pilates o yoga frente a la GAH.

A pesar de que haya una relación causa efecto de aumento de disfunción del suelo pélvico y embarazo, y así se demuestre ya que  en la mayoría de artículos revisados se habla del periodo postparto, también debemos tener en cuenta que no es el único factor de riesgo para padecer esta patología y por eso debemos fomentar la educación sanitaria en este campo en cualquier mujer y en cualquier etapa de su vida para evitar el infradiagnóstico.

La IU es un problema que, a pesar de que afecta a la calidad de vida de la mujer, cuesta mucho ser diagnosticado por diferentes motivos y muchas veces nunca se diagnosticará.

Las matronas, como persona de referencia en el acompañamiento de la mujer en todas sus etapas, deberían concienciar y asesorar sobre el suelo pélvico.

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