Proceso de atención de enfermería a paciente con amputación infracondílea por isquemia crónica

Proceso de atención de enfermería a paciente con amputación infracondílea por isquemia crónica

Andrea López López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Máster Universitario Cuidados de Enfermería al neonato y pediatría. Cirugía Vascular. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

Noemí García López. Graduada en enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Urgencias. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Un paciente varón de 68 años que padece una isquemia crónica en miembros inferiores, habiendo sido intervenido anteriormente de un bypass femoro-poplíteo en la extremidad inferior derecha, sufre una reagudización de la isquemia por la obstrucción y deterioro del bypass, precisando como tratamiento definitivo la amputación infracondílea de dicho miembro. Este tipo de intervención supone un cambio traumático en la vida del paciente y su entorno familiar, por lo que precisará de una serie de cuidados enfermeros hasta cumplir los criterios de alta.

Palabras clave: amputación infracondílea, cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC, necesidades Virginia Henderson

ABSTRACT

A 68-year-old malepatient who suffers from crhonic ischemia in both lower limbs and having a femoral-popliteal bypass surgery done previously in his lower right limb, is undergoing an ischemia reaguditation due to bypass obstruction and deterioration. A below-knee amputation is required as a final treatment. This kind of surgery supposes a great and traumatic change in patient’s and his family’s life, so that he will need specific nursing care until he accomplishes discharge criteria.

Keywords: below-kneeamputation, nursingcare, NANDA, NIC, NOC, Virginia Henderson’sneeds.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente varón de 68 años que ingresa desde consultas externas de cirugía vascular por isquemia crónica reagudizada en miembro inferior derecho (MID). Se trata de un paciente al que hace cuatro años se le realizó un bypass femoro-poplíteo por presentar una isquemia crónica de grado III, tras haberle realizado el año anterior una angioplastia transluminal percutánea, con ausencia de pulso poplíteo en ese momento y con frialdad, cianosis y dolor en dicho miembro. Tras cumplir los criterios de alta volvió a su domicilio y acudía regularmente a las consultas de cirugía vascular para revisión, pero hace un par de meses comenzó de nuevo el dolor, inicialmente como una claudicación intermitente al caminar menos de 200 metros que posteriormente pasó a dolor en reposo en decúbito supino (no podía dormir tumbado debido a este dolor, necesitaba estar sentado con las piernas en declive).

Tenía revisión en la consulta de cirugía vascular y al valorar al paciente y ver el cuadro actual, con lesiones de necrosis en los primeros dedos del pie derecho, se decide ingresarlo para estudio y tratar la isquemia crónica ahora aguda. El paciente refiere que no había querido ir a urgencias antes por el dolor por miedo a que le “cortaran la pierna”, y como tenía cita para revisión de cirugía vascular decidió esperar unos días. Sin embargo yasentía la extremidad fría y pálida, y un aumento de dolor y cambio de coloración en los dedos del MID.

Datos personales:

Alergias: penicilina.

Datos clínicos: Hipertensión arterial, diabetes mellitus insulinodependiente, dislipemia, hiperplasia benigna de próstata, isquemia crónica de miembros inferiores grado III, angioplastia transluminal percutánea (PTA) y bypass femoro-poplíteo en miembro inferior derecho (MID) hace 5 y 4 años respectivamente. Intervenido quirúrgicamente de prótesis de rodilla en miembro inferior izquierdo, apendicectomía, resección transuretral de la próstata.

Medicación actual: Ácido Acetil Salicílico 100mg 0-1-0, Clopidogrel 75mg 0-1-0, Bisoprolol 5 mg 1-0-0, Losartán/Hidroclorotiazida 50/12,5mg 1-0-0, Pantoprazol 40mg 1-0-0, Atorvastatina 80 mg 0-0-1, nolotil 575mg y tramadol 50mg cuando precisa por dolor, insulina Toujeo 22 unidades subcutáneas en desayuno (22-0-0), corrección de glucemia con insulina Novorapid.

DESARROLLO

Al día siguiente del ingreso se realiza angio-TAC y eco-doppler para calcular el flujo de sangre que llega a las arterias de ambos MMII. Tras exponer el caso en sesión clínica, comprobar que el bypass en MID está obstruido y en consecuencia no es permeable, presenta necrosis de dedos y que padece muchísimo dolor en reposo aun tomando toda la analgesia prescrita, incluyendo opiáceos tipo cloruro mórfico y oxicodona, se decide como tratamiento definitivo el abordaje quirúrgico de amputación infracondílea.

Se realiza preoperatorio con analítica sanguínea completa, electrocardiograma, radiografía de tórax y es valorado por el servicio de anestesia.

Una vez es intervenido quirúrgicamente con éxito y vuelve a la unidad, permanece en reposo absoluto los primeros días y se realiza cura plana diaria de la herida quirúrgica con povidona yodada. El vendaje es una parte muy importante de cara a la adaptación de la prótesis, ya que se realiza para dar una correcta consistencia y evitar que el muñón quede blando, voluminoso y con una forma inadecuada.

Pasada una semana tras la cirugía se hace hoja de consulta con rehabilitación y terapia ocupacional para empezar la educación sobre las actividades de la vida diaria en su nueva situación clínica. Se levanta al sillón con ayuda de un sanitario o familiar incluso, apoyando la extremidad sana y ayudándose de la fuerza de los miembros superiores.

Comienza las sesiones de fisioterapia, ejercitando la musculatura del tronco superior y el miembro inferior sano, para obtener en el futuro mediante el uso de una prótesis la bipedestación de nuevo, restitución de la imagen corporal, y reinicio de actividades que solía hacer. Le enseñan a realizar el vendaje compresivo del miembro amputado para adecuar en el futuro la colocación de la prótesis. Durante este periodo previo al alta del paciente el equipo de enfermería juega un papel fundamental además del fisioterapeuta y terapeutas ocupacionales, ya que proporciona apoyo psicológico, escucha activa, asistencia cuando precisa el paciente, administración de analgesia para que así el dolor no le impida realizar sus ejercicios, etc.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de oxigenación.

Sin alteración observada. No padece ninguna enfermedad respiratoria.

Necesidad de nutrición e hidratación.

Independiente para realizar esta tarea, no precisa ayuda.

Necesidad de eliminación.

Independiente parcialmente, utiliza la botella para miccionar y precisa ayuda para colocación de cuña para realizar deposición.

Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Se encuentra en reposo absoluto en cama, de momento no puede/debe transferirse a silla ni levantarse. Realiza él mismo cambios posturales sin hacer presión sobre el muñón.

Necesidad de descanso y sueño.

No duerme adecuadamente debido al dolor que suele irrumpir con más intensidad durante la noche, pide y se administra analgesia y consigue descansar a intervalos. También se le da loracepam 1mg si precisa según pauta médica.

Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Lleva la bata de hospital que le resulta más cómoda pero una vez baje a rehabilitación llevará pantalón.

Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Sin alteración observada.

Necesidad de higiene y protección de la piel.

Prácticamente independiente, desde el primer momento se encarga de su aseo personal por petición propia, en la cama por el reposo absoluto. Solo precisa ayuda para algunas zonas.

Se aplica crema hidratante en la otra pierna.

Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Refiere tener miedo a una caída durante la noche desde la cama así que se dejan las barandillas subidas; el resto del día mientras tiene compañía se mantienen bajadas.

Necesidad de comunicarse.

Sin alteración observada. Viene cada día su mujer y otros familiares y amigos a hacerle visita.

Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

Sin alteración observada.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Trabajaba como electricista pero se encuentra jubilado hace unos años.Vive con su mujer en un pueblo cerca de Zaragoza y tienen terrenos con árboles frutales y campos de cultivo de los que se encargan su hijo y su hermano principalmente pero refiere que le encanta ir cada día y ayudar un poco para sentirse útil también. Por esto se encuentra muy motivado con la expectativa de realizar rehabilitación cuanto antes y poder colocarse una prótesis y volver a estas actividades. Durante el ingreso, a pesar de esta motivación, sufre algunas recaídas con pensamientos negativos, de verse incapaz e inútil en el futuro.

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Desde que se jubiló se unió a un grupo de voluntarios para restaurar o mejorar servicios y edificios en su pueblo, pero debido al dolor cada vez más fuerte que tenía tuvo que abandonar esta actividad.

Necesidad de aprendizaje.

Está muy motivado con la idea de volver a andar dentro de un tiempo con la ayuda de una prótesis y para ello la necesidad de hacer ejercicios de rehabilitación y aprender a manejarse en su día a día con este cambio traumático tan grande.

PLAN DE CUIDADOS ENFERMEROS. NANDA, NIC Y NOC

(00085) Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la integridad de las estructuras óseas m/p inestabilidad postural

Objetivos NOC

(206) Movimiento articular activo

(210) Realización del traslado

(300) Cuidados personales: actividades de la vida diaria

(2102) Nivel de dolor

Intervenciones NIC.

(224) Terapia de ejercicios: movilidad articular

Actividades:

Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.

(5612) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito

Actividades:

Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito.
Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito.
Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio.
Instruir al paciente acerca de los ejercicios de estiramientos correctos antes y después de la actividad/ejercicio y el fundamento de tal acción.
Observar al paciente mientras realiza la actividad/ejercicio.
Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida.
Proporcionar información acerca de los recursos/grupos de apoyo comunitarios para aumentar el cumplimiento del paciente con la actividad/ejercicio.
Remitir al paciente a un centro de rehabilitación.

(00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p posición antiálgica para evitar el dolor, observación de evidencias, informe verbal o codificado, trastornos del sueño, respuestas autónomas.

Objetivos NOC

(1605) Control del dolor

(2102) Nivel del dolor

Intervenciones NIC

(1400) Manejo del dolor

Actividades:

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.

(2210) Administración de analgésicos

Actividades:

Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINES).
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia.
Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgo de sobredosis).
Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos (estreñimiento e irritación gástrica).
Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

(2380) Manejo de la medicación

Actividades:

Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de loa medicación.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.

(00146) Ansiedad r/c amenaza de cambio en el rol, estado de salud, el entorno, patrones de interacción m/p desesperanza dolorosa y creciente, nerviosismo, angustia, incertidumbre, sobreexcitación en ocasiones, inquietud, temor.

Objetivos NOC.

(1302) Superación de problemas

(1305) Adaptación psicosocial: cambio de vida

(1402) Control de la ansiedad

Intervenciones NIC.

(5230) Aumentar el afrontamiento

Actividades:

Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermería.
Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.
Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la misma experiencia con éxito.
Animar la implicación familiar, si procede.
Alentar a la familia a comunicar sus sentimientos por el miembro familiar enfermo.
Disponer una preparación de habilidades sociales adecuadas.
Ayudar al paciente a que se queje y trabaje por las pérdidas de la enfermedad y/o discapacidad crónicas, si es el caso.

(5270) Apoyo emocional

Actividades:

Comentar la experiencia emocional con el paciente.
Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
No exigir demasiado el funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

(00153) Riesgo de baja autoestima situacional r/c alteración de la imagen corporal: riesgo de desarrollar una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual (amputación de un miembro).

Objetivos NOC.

(1205) Autoestima

(1302) Superación de problemas

(1305) Adaptación psicosocial: cambio de vida

Intervenciones NIC.

(4700) Reestructuración cognitiva

Actividades:

Ayudar al paciente a identificar la emoción dolorosa (ira, ansiedad y desesperanza) que está sintiendo.
Ayudar al paciente a reconoce la irracionalidad de ciertas creencias comparándolas con la realidad actual.

(5400) Potenciación del autoestima

Actividades:

Determinar la confianza del paciente en sus propios juicios.
Animar al paciente a identificar sus virtudes.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del paciente.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
Animar al paciente a que acepte nuevos desafíos.
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos.
Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.

BIBLIOGRAFIA

North American Nursing Diagnosis Association. NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificaciones 2018-2020. Elsevier. Madrid; junio 2019.

Moorhead S, Johnson M, Mass M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería NOC. 6ª edición. Elsevier. Madrid; 2018.

Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC. 7ª edición. Elsevier. Madrid; 2018