Finalmente debemos tener en cuenta que el uso de los potentes inhibidores de la bomba de protones a altas dosis y por largo tiempo, debe ser cuidadosamente analizado, debido a la importancia de los potenciales efectos adversos que puede acarrear.
• Tratamiento endoscópico:
Los métodos endoscópicos pueden ser:
A. Térmicos: consisten en la aplicación directa de calor al tejido a través de diferentes técnicas:
1) Coagulación con Argón Plasma
Es el método más utilizado para la ablación de esófago de Barret no displásico. Éste utiliza un coagulador plasmático con rayo de argón que suministra una electrocoagulación monopolar por medio del flujo de gas argón ionizado a un alto voltaje descargando en la punta de una sonda flexible. La aplicación y el control es más fácil que el uso del rayo láser sin contacto.
La profundidad del tratamiento es uniforme y constante, aunque es superficial (hasta 3mm de profundidad). El éxito de la erradicación histológica a corto plazo es de 55% a 100% (*), con una recaída de hasta el 68% en el seguimiento a largo plazo (**). Sus complicaciones son hemorragia, estenosis y perforación en 10%.
(*) Manner H, May A, Miehlke S, et al. Ablation of nonneoplastic Barrett’s mucosa using argon plasma coagulation with concomitant omeprazole therapy (APBANEX): a prospective multicenter evaluation. Am J Gastroenterology 2006;101:1762-69 en Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
(**) Deviere J. Barrett’s oesophagus: the new endoscopic modalities have a future. Gut 2005;54:33-7 en Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
2) Coagulación multipolar
Es una técnica de ablación térmica por contacto usada principalmente para el esófago de Barret no displásico y las lesiones malignas circunferenciales. La sonda (BICAP) tiene placas eléctricas organizadas alrededor de un cilindro metálico con forma de oliva fijado a un eje flexible marcado con puntuaciones separadas por 1 cm de distancia. El eje se conecta a una fuente eléctrica que permite que se genere una corriente electroquirúrgica, suministrada luego por la sonda.
Aunque el efecto de la coagulación varía según la potencia y la duración de la aplicación, la sonda produce una lesión de profundidad predecible. Para completar el circuito se requiere el contacto con el tejido que no está deshidratado. El procedimiento se realiza bajo la combinación de las guías endoscópicas y fluoroscópicas. En combinación con los IBP a altas dosis, se logró la regresión de la metaplasma en 78% de los casos. Las complicaciones principales son dolor, fiebre autolimitada, fístula traqueoesofágica y hemorragias tardías.
3) Radiofrecuencia
Este método utiliza un generador de energía de radiofrecuencia y un balón de forma tubular que facilita la aplicación de corriente eléctrica y el calor en forma directa en el tejido metaplásico. Éste ha demostrado erradicación del 90.5% del tejido en las presentaciones de grado bajo y un 90.2% en los de grado alto en seguimiento hasta un año (*), (**).
(*) Ganz RA, Overholt BF, Sharma VK, et al. Circumferential ablation of Barrett’s esophagus that contains highgrade dysplasia: a U.S. Multicenter Registry. Gastrointest Endosc 2008;68:35-40 en Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
(**) Shaheen NJ, Sharma P, Overholt BF, et al. Radiofrequency ablation in Barrett’s esophagus with dysplasia. N Engl J Med 2009;360:2277-88.
B. Fototérmicos:
1) Fotoablación endoscópica con láser
El tratamiento endoscópico con láser es un medio de ablación térmica sin contacto. Los láseres térmicos distribuyen la energía concentrada en un rayo de luz transmitida a través de una fibra de vidrio flexible que puede pasarse a través del canal del endoscopio. Los efectos en el tejido pueden variar según las características distintivas de la interacción del láser en uso con la longitud de onda del tejido. El láser de neodimio: itrio-aluminio granate (Nd:YAG) es el más utilizado. Tiene la capacidad de vaporizar el tejido además de producir necrosis por coagulación. Pueden tratarse grandes zonas de tejido en una sola sesión. El modo sin contacto evita el problema de la adherencia del tejido al dispositivo.
Habitualmente se realiza con alta potencia (de 40 a 100 W) en pulsos de 1 segundo. Con la fibra láser a una distancia del tejido blanco de 1 cm se produce una combinación de vaporización y necrosis por coagulación. Puede presentarse dolor retroesternal y fiebre, aunque las complicaciones son infrecuentes y se sugiere repetir endoscopias semanalmente para control.
C. Resección endoscópica de mucosa (REM) o Mucosectomía:
Implica la extirpación de tejido metaplásico con o sin inyección de sustancias. Resulta ideal para pacientes con lesiones confinadas a la mucosa o submucosa superficial que están bien o moderadamente diferenciadas y sin evidencia de infiltración vascular y linfática (*). Se consigue una supervivencia a 5 años de 84% a 98% (**)(***). Las complicaciones son hemorragias, estenosis y perforación. Nivel de evidencia I, grado de recomendación A.
(*) Bierd- Lieberman EL.Barrett’s Esophagus.Gastroenterol Clin North Am 2008;37:921-942 en Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
(**) Ell C, May A, Pech O, et al. Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s cancer).
Gastrointest Endosc 2007 65:3-10 en Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
(***) Pech O, Behrens A, May AD, et al. Long-term results and risk factor analysis for recurrence after curative endoscopic therapy in 349 patients with high-grade intraepithelial neoplasia and mucosal adenocarcinoma in Barrett’s oesophagus. Gut 2008;57:1200-6 en Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
D. Fotodinámico:
Consiste en la aplicación endoscópica de una luz láser asociada con la administración previa de un fotosensibilizador, el cual se acumula de manera selectiva en áreas neoplásicas produciendo radicales libres citotóxicos. Los agentes más utilizados son el ácido 5-aminolevulínico y el porfímero de sodio. Produce como resultado una necrosis de hasta 3 a 4 cm de profundidad. El éxito de la ablación de la displasia de alto grado es de 81%, pero con un 18% de recurrencia (*). Nivel de evidencia II, grado de recomendación B.
(*) Foroulis CN, Thorpe JA. Photodynamic therapy (PDT) in Barrett’s esophagus with dysplasia or early cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:30-4 en Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
• Tratamiento quirúrgico:
A. Funduplicatura de Nissen
Intervención que consiste en rodear completamente el esófago abdominal con un manguito de unos 3 cm de fundus gástrico envolviendo al esófago como una corbata, creando un mecanismo valvular. Se realiza por vía abdominal, a cielo abierto o por laparoscopia, y es la intervención que obtiene un mejor resultado en la cirugía del reflujo gastroesofágico y, por ello, la técnica de mayor elección. Las complicaciones postoperatorias son disfagia, desgarro de la sutura con pérdida de la válvula, recidiva herniaria e imposibilidad de eructar por hipercontinencia de la válvula. Para prevenir estas complicaciones, diversos autores han propuesto variantes de la técnica.
Los enfermos pueden elegir la opción quirúrgica para controlar los síntomas y disminuir la inflamación, sin dejar de insistir en que la funduplicatura no cura el esófago de Barret. Los resultados con el tratamiento quirúrgico han sido variables y se informa y porcentaje nada despreciable (20%) de falla terapéutica (*)(**). Nivel de evidencia II, grado de recomendación B.
(*) Foroulis CN, Thorpe JA. Photodynamic therapy (PDT) in Barrett’s esophagus with dysplasia or early cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:30-4 Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
(**) Hofstetter WL, Peters JH, DeMeester T, et al. Longterm outcome of antireflux surgery in patients with Barrett’s esophagus. Ann Surg 2001;234:532-39 en USCANGA DOMÍNGUEZ, LUIS [et al]. Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
La evidencia actual no apoya que la funduplicatura prevenga el cáncer o condicione la regresión del esófago de Barret (*)(**)(***). Nivel de evidencia II, grado de recomendación A.
(*) OuatuLascar R, Fitzgerald RC, Triadafilopoulos G. Differentiation and proliferation in Barrett’s esophagus and the effects of acid suppression. Gastroenterology 1999;117:327-5 enUSCANGA DOMÍNGUEZ, LUIS [et al]. Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
(**) Csendes A, Burdiles P, Braghetto I, et al. Adenocarcinoma appearing very late after antireflux surgery for Barrett’s esophagus: long term follow up,
review of the literature, and addition of six patients. J Gastrointest Surg 2004;8:434-41 en USCANGA DOMÍNGUEZ, LUIS [et al]. Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121..
(**) Chang EY, Morris CD, Seltman AK, et al. The effect of antireflux surgery on esophageal carcinogenesis in patients with Barrett esophagus a systematic
review. Ann Surg 2007;246:11-21 en USCANGA DOMÍNGUEZ, LUIS [et al]. Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
B. Esofagectomía
Tradicionalmente este método ha sido de elección como tratamiento primario en pacientes con displasia de alto grado debido a la creencia de que un 43% de los pacientes con esta condición padecían carcinoma oculto.
Recientemente, un meta-análisis (*) basado en los hallazgos histológicos post-esofagectomía por displasia de alto grado demostró que solo un 12.7% de los casos presentaban cáncer invasivo y la mayoría de ellos tenía lesiones visibles en la biopsia. También se demostró que en ausencia de lesiones mucosas visibles en la endoscopia, la prevalencia de cáncer invasor era mucho menor (3%). Además, el epitelio metaplásico podría recurrir luego de la remoción del segmento completo del esófago de Barret utilizando la esofagectomía radical subtotal. Incluso en centros expertos en la realización de dicho procedimiento, la esofagectomía se asocia con una mortalidad quirúrgica del 1 al 5% y con una tasa de complicaciones graves del 30 al 50%, incluyendo cardíacas y respiratorias (**).
(*) Konda VJ, Ross AS, Ferguson MK, et al. Is the risk of concomitant invasiveesophageal cancer in high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus over estimated? Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:159-64 en Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
(**) OuatuLascar R, Fitzgerald RC, Triadafilopoulos G. Differentiation and proliferation in Barrett’s esophagus and the effects of acid suppression. Gastroenterology 1999:117:327-35 en USCANGA DOMÍNGUEZ, LUIS [et al]. Guía de tratamiento del esófago de Barret. Tratamiento médico, quirúrgico y endoscópico. Rev Gastroenterol Mex. 75(1) (2010): 118-121.
Podemos concluir según la bibliografía consultada que el tratamiento indicado para el esófago de Barret sin displasia es el seguimiento endoscópico sumado a inhibidores de la bomba de protones, no obstante, la endoscopia endoluminal con ablación por radiofrecuencia está logrando mayor aceptación como modo de eliminar la metaplasia de Barret y disminuir el riesgo de Adenocarcinoma. A su vez, se ha encontrado evidencia de que la incidencia de Adenocarcinoma de esófago en pacientes con esófago de Barret con o sin displasia de bajo grado, es 4 o 5 veces más bajo de lo previamente reportado. Esto determina que el seguimiento endoscópico en pacientes con metaplasia sin displasia sea más espaciado.
(*) HVID-JENSEN, FREDERIK; PEDERSEN, LARS; ASBJØRN MOHR DREWES, HENRIK TOFT SØRENSEN, HENRIK; FUNCH-JENSEN, PETER. Incidence of Adenocarcinoma among Patients with Barrett’s Esophagus. New England Journal of Medicine.
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