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Revisión bibliográfica. Manejo de la lactancia en muerte perinatal

Revisión bibliográfica. Manejo de la lactancia en muerte perinatal

La actitud ante la muerte perinatal ha sufrido cambios en los últimos años. El principal cambio ha sido en el manejo de este suceso por parte de los profesionales de la salud.

AUTORES

  • Irene Lorenzo Marín. Graduada en Enfermería. Máster en investigación en ciencias de la salud. Residente de enfermera especialista en ginecología y obstetricia.
  • Raquel Casasnovas Sevillano. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada de Sector en Centros de Salud Híjar y Muniesa.
  • Violeta Garasa Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Salud Mental. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
  • Marina Gabás Arbués. Graduada en Enfermería. Master en Urgencias, Emergencias y Críticos. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La actitud ante la muerte perinatal ha sufrido cambios en los últimos años. El principal cambio ha sido en el manejo de este suceso por parte de los profesionales de la salud. El visibilizarlo, no minimizarlo y el empoderamiento de la pareja han sido los principales cambios.

Actualmente, sedar a la mujer en el proceso con el objetivo de convertir ese momento en un recuerdo borroso con la finalidad de hacer como que no ha pasado no es la meta. Se fomenta que la pareja tenga la capacidad de decisión de cómo quiere que sea el parto y la despedida, es decir, el empoderamiento de la pareja.

En la mayoría de hospitales, hoy en día, se ofrece una caja de recuerdo y se fomenta la visualización del hijo y su contacto con la pareja, incluso la posibilidad de vestirlo, realizar fotografías, etc.

Este cambio ha sido muy positivo pero aún quedan puntos en los que no se hace tanto hincapié, como por ejemplo la subida de la leche, siendo este un proceso fisiológico que se produce tras cualquier parto a partir de la semana 16 de gestación.

Si la muerte perinatal es un tabú, también lo es este tema. A la mujer se le debería ofrecer información sobre ambos métodos de inhibición de la lactancia y la posibilidad de su donación.

Hasta ahora había un hándicap con la donación de leche materna de estas mujeres ya que la mayoría de los bancos de leche materna solo la aceptaban si habían amamantado al bebé fallecido, es decir, solo aceptaban la leche de las mujeres que no habían tenido una muerte intraútero. En este momento en España todos los bancos de leche humana aceptan la leche de estas mujeres.

Palabras clave: muerte perinatal, lactancia materna, experiencia de lactancia materna, leche de donante

ABSTRACT

Attitude to perinatal death has changed in recent years. The main change has been in the handling of this event by health professionals. Visibility, not minimizing it and partner empowerment have been the main changes.

Currently, sedating women in the process with the aim of turning that moment into a blurry memory in order to pretend that it has not happened is not the goal. It encourages the couple to have the decision-making ability of what they want childbirth and farewell to be, that is, the empowerment of the couple.

In most hospitals, today, a souvenir box is offered and the child’s viewing and contact with the couple is encouraged, including the possibility to dress him, take photographs, etc.

This change has been very positive but there are still points on what is not so much emphasis, such as the rise of milk, this being a physiological process that occurs after any birth from the 16th week of gestation.

If perinatal death is taboo, so is this issue. Women should be provided with information on both methods of inhibiting breastfeeding and the possibility of their donation.

Until now there was a handicap with the donation of breast milk from these women as most breast milk banks only accepted it if they had breastfed the deceased baby, that is, they only accepted the milk of women who had not had an intrauterary death . Right now in Spain all human milk banks accept the milk of these women

Key words: stillbirth, breastfeeding, breastfeeding experience, donor milk, donor milk banking, perinatal loss

INTRODUCCIÓN

En la sociedad occidental actual la muerte es un tabú en la mayoría de los casos. Las diferentes culturas existentes tratan la muerte de maneras diferentes. En nuestra sociedad, la muerte es un tema que hay miedo a tratar, seguramente relacionado con la inexperiencia al manejo de los sentimientos y emociones, incluso cuando se habla de personal sanitario.

Nuestra sociedad intenta tener cada vez una vida más larga, muchas veces a expensas de la calidad de vida, entre otros, este factor hace que intentemos evitar la muerte cuando es un fenómeno natural. No entendemos cuándo se produce este fenómeno y menos cuando es en un niño.

Hay organizaciones y diferentes corrientes que intentan visibilizar la muerte. Actualmente también los cuidados paliativos han tomado importancia, y así también el aspecto psicológico de la persona.

En el ámbito de la muerte perinatal y su duelo también se han producido grandes cambios en los últimos años.

DEFINICIÓN MUERTE PERINATAL

El concepto de mortalidad perinatal “equivaldría al número de muertes que se producen desde la semana 28 de gestación hasta los primeros siete días de vida por cada 1.000 nacidos vivos y muertos”. El concepto y las definiciones varían según los países, lo que dificulta su comparación. Esto demuestra la posible variabilidad en los datos1.

En algunos países se entiende por mortalidad perinatal el “número de muertes que se produce de la semana 22 de gestación o neonatos con más de 500gr. de peso hasta la primera semana de vida por cada 1.000 nacidos vivos y muertos”. La edad o semanas de gestación en la que se incluye este término es variante según las estadísticas que se consulte, en algunas se incluye hasta el primer mes de vida, lo que corresponde al periodo neonatal1.

Otras definiciones entienden como pérdida perinatal “toda pérdida desde que se conoce el embarazo hasta el fin del periodo neonatal2.

También se puede distinguir entre muerte fetal y neonatal.

  • Muerte fetal3:
    • Muerte fetal: ”aquella que ocurre antes de la expulsión completa o extracción de la madre del producto de la gestación con independencia de las semanas de embarazo”. Se puede dividir en:
      • Muerte fetal temprana: “todas las muertes “in útero” de fetos de menos de 22 semanas de gestación y/o 500 gr. Se refiere por tanto a los abortos”.
      • Muerte fetal intermedia: “fetos muertos entre 22 y 28 semanas de gestación y/o entre 500 gr y 999 gr.”
      • Muerte fetal tardía: “muertes fetales a partir de los 1000 gr de peso o mayores de 28 semanas”
    • Muerte neonatal4: “aquella que ocurre tras el nacimiento y antes de alcanzar los 28 días de edad”. Se divide en las siguientes categorías:
      • Muerte neonatal precoz: “transcurridos ≤ 6 días tras el nacimiento”
      • Muerte neonatal tardía: “transcurridos 7-27 días tras el nacimiento”

INCIDENCIA MUERTE PERINATAL

Como ya hemos visto hay diferentes definiciones de muerte perinatal. La edad de inclusión varía de unas definiciones a otras.

Además, la recogida de estos datos se ve dificultada por la no inscripción en el registro civil en España, especialmente entre la semana 22 y 27, junto con la variabilidad de la inclusión o no de los casos de interrupción del embarazo a partir de la semana 224.

Estos factores principales hacen que la tasa de mortalidad perinatal en España no sea real, por lo que al analizar los datos hay que tenerlo en cuenta.

Por ejemplo, Paul Richard Cassidy4  propone una variación del valor de la tasa de mortalidad perinatal en el año 2016. Realizando ajustes, e incluyendo la infradeclaración que se estima por los factores ya comentados, aumentaría el total de 2103 casos a 3080 casos. Estos casos son superiores a 22 semanas de gestación.

Hay que recordar que la tasa de muerte perinatal de un país es un indicador de salud pública.

Según datos del informe de Umamanita5, “en el año 2016 en España, hubo 2.300 muertes durante el periodo perinatal, en el cual se incluye desde las 22 semanas de gestación hasta los 27 días del periodo del puerperio”. Esta cifra no incluiría en torno cerca de 700 casos de interrupción del embarazo por diversas causas como anomalías fetales severas o  aquellas que limitan la vida. Aunque la etapa perinatal se define por características biológicas (edad gestacional, peso, longitud), la realidad del desarrollo de las relaciones entre una madre o padre y su hijo/a durante el embarazo (a veces antes) evidencia que estas medidas no son predictoras fiables del apego o del duelo.

Un dato importante a tener en cuenta cuando se valoran la estadísticas nacionales es que no es posible distinguir los casos de interrupción del embarazo por cualquier causa posterior a la semana 22 de gestación de los de muerte perinatal que fueran inscritos en el Registro Civil6.

MARCO TEÓRICO S.XX VS ACTUAL DEL MANEJO DEL PARTO EN MUERTE PERINATAL

Es un hecho que la tasa de mortalidad perinatal ha descendido en los últimos cien años, esto junto a otros factores como la disminución de la tasa de fecundidad y que la muerte ya no forma parte de la cotidianidad de la vida ha hecho apartar culturalmente la muerte perinatal y desaparecer en gran parte de la conciencia popular5.

A pesar de que hay diversas culturas, en la cultura cristiana la muerte perinatal se considera tabú. El origen de esta actitud se debe a que la Iglesia Cristiana en el siglo V realiza un dictamen en el que establece que los nacidos muertos y no bautizados (los cuales estaban condenados al infierno) debían ser enterrados en tierras ajenas a su dominio y sin ritual. Esto se mantuvo hasta el siglo XX5.

En la primera mitad del siglo XX se produce la medicalización de la obstetricia. Esto hizo que se contribuyera a la reducción de la mortalidad materna e infantil. A cambio, se incluyeron otros elementos como la posición tumbada y pasiva de la mujer durante el parto. Habitualmente el parto en situación de muerte perinatal tenía lugar con la mujer medio consciente o dormida, además de añadir connotaciones de fragilidad emocional a la mujer junto con la necesidad de protegerlas de situaciones estresantes. Con el tiempo esto fue criticado ya que ejercía un efecto iatrogénico sobre las mujeres que se encontraban en esta situación. En el caso de la muerte perinatal, la mujer despertaba cuando ya le habían retirado su bebé, no tenía opción a verlo ni capacidad de decisión sobre el destino del cuerpo. Era una práctica habitual la recomendación al alta de una nueva gestación de manera temprana. Esto se unía junto al silencio en el que la mujer no podía expresarse por ser un tema tabú. Las mujeres que vivieron una muerte perinatal en esta época destacaban el efecto negativo del no poder expresarse ni de poder decidir el destino del cuerpo del bebé5.

En la actualidad se ofrece a la pareja y/o familia ver al recién nacido, ya que se han demostrado efectos beneficiosos para la elaboración del duelo junto con la posibilidad de “caja de recuerdos”, fotografía, etc7.

FISIOLOGÍA DE LA LACTANCIA

A partir de la semana 16 de gestación comienza la lactancia. La lactancia es un proceso natural y fisiológico que continúa tras el parto independientemente del estado del recién nacido.

La lactancia tiene dos etapas: lactogénesis I y II. Tras estas etapas se producirá la lactogenésis III o galactopoyesis. En esta última etapa será en la que se mantenga la producción de leche tras iniciar la lactancia. La galactopoyesis irá en relación a la eficacia y frecuencia del vaciado de la mama8.

Durante el embarazo las hormonas placentarias bloquean la acción de la prolactina. Con el desprendimiento de la placenta la progesterona podrá actuar completamente y junto con la estimulación efectiva se podrá establecer una lactancia materna.

INHIBICIÓN LACTANCIA MATERNA NATURAL

Cuando hablamos de inhibición natural de la lactancia materna nos referimos a parar la galactopoyesis. Como ya hemos dicho esta producción irá en relación del vaciado de la mama y frecuencia junto a la frecuencia de la proteína FIL.

Este método se basa en no estimular el pecho. Solo se aconsejará aliviar la tensión del pecho cuando se produzca ingurgitación. Esta extracción se aconseja hacerla manual hasta conseguir el alivio. La cantidad extraída será la mínima para aliviar la tensión mamaria.

INHIBICIÓN LACTANCIA MATERNA ARTIFICIAL

La inhibición artificial se efectúa mediante la carbegolina. La acción de la carbegolina se basa en evitar la subida de prolactina, por lo que será efectiva tras el parto con el fin de evitar la subida de la leche o minimizarla.

LACTANCIA MATERNA CUANDO SE PRODUCE MUERTE PERINATAL

La lactogenésis es un aspecto no reconocido por las madres que experimentan una muerte perinatal9. La lactancia materna tras un evento como este debe ser un componente esencial a abordar10.

Debemos tener en cuenta que la lactancia materna es una expresión de maternidad. Muchas mujeres cuando sufren una pérdida no se sienten madres, por lo que si les arrebatamos la posibilidad tener la experiencia de la lactancia materna les estamos negando la maternidad1.