Revisión bibliográfica: Principios fundamentales en aumento de la cresta alveolar

Revisión bibliográfica: Principios fundamentales en aumento de la cresta alveolar

Autor principal: Jorge Ángel Vázquez Romero

Vol. XVIII; nº 4; 148

Literature review: Fundamental principles in alveolar crest augmentation

Fecha de recepción: 29/01/2023

Fecha de aceptación: 23/02/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 4; 148

Autores:

C.D. Jorge Ángel Vázquez Romero*

M.C.O.O Fernando García Arévalo**

PhD. Mara Gómez Flores**

M.O. Zureya Fontes García**

Centro de trabajo actual:

*Estudiante de la especialidad de Periodoncia, Facultad de Odontología Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California, México.

**Docentes de la especialidad de Periodoncia, Facultad de Odontología Mexicali de la Universidad Autónoma de Baja California, México.

Resumen

La periodontitis es una de las causas principales de pérdida dental, lo que conduce a la disminución en el volumen del reborde alveolar. En promedio después de la exodoncia hay una pérdida horizontal de 3.8 mm y una pérdida vertical de 1.2 mm los primeros 6 meses, luego se presenta una pérdida de 0.5 a 1% por año. La regeneración ósea guiada es un procedimiento quirúrgico que aumenta la cantidad de hueso alveolar para una futura colocación de implantes dentales. Para aumentar el éxito y que los resultados sean predecibles, estos procedimientos deben cumplir y estar basados en principios biológicos fundamentales (cierre primario, angiogénesis, mantenimiento del espacio y estabilidad del coágulo sanguíneo). Las membranas realizan una doble función en regeneración, además de excluir las células epiteliales también contribuyen en la estabilización del coágulo sanguíneo, estas pueden ser reabsorbibles y no reabsorbibles. Las principales propiedades de los injertos óseos son osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción, estos pueden ser autoinjerto, aloinjerto, xenoinjerto, aloplásticos e injerto dentinario. Los procedimientos de regeneración presentan una tasa menor de complicaciones si es comparado con la distracción osteogénica o injertos en bloque, la principal complicación es la dehiscencia del tejido blando, lo que está asociada con una menor ganancia ósea. Es importante señalar que las dehiscencias son más probables en pacientes que presentan factores de riesgo como enfermedades sistémicas, tabaquismo y anormalidades anatómicas. Las lesiones del tejido blando como abscesos o dehiscencias generalmente aparecen a una semana de la cirugía, la exposición de membrana puede aparecer incluso meses después del aumento.

Palabras clave

regeneración ósea guiada, defecto óseo, injerto óseo

Abstract

Severe gum disease is a major cause of total tooth loss, which leads to a decrease in the volume of the alveolar ridge. On average after the extraction there is a horizontal loss of 3.8 mm and a vertical loss of 1.2 mm the first 6 months, then there is a loss of 0.5 to 1% per year. Guided bone regeneration is a surgical procedure that increases the amount of alveolar bone for future placement of dental implants. To increase success and predictable results, these procedures must comply and be based on fundamental biologic principles (primary closure, angiogenesis, space maintenance, and blood clot stability). The membranes perform a double function in regeneration, in addition to excluding epithelial cells, they also contribute to the stabilization of the blood clot, these can be resorbable and non-resorbable. The main properties of bone grafts are osteogenesis, osteoconduction and osteoinduction, these can be autograft, allograft, xenograft, alloplastic and autogenous dentin shell graft. Regenerative procedures have a lower rate of complications when compared to distraction osteogenesis or block grafts, the main complication is soft tissue dehiscence, which is associated with less bone gain. It is important to note that dehiscences are more likely in patients with risk factors such as systemic diseases, smoking, and anatomical abnormalities. Soft tissue lesions such as abscesses or dehiscences generally appear one week after surgery, membrane exposure may appear even months after augmentation.

Keywords

guided bone regeneration, bone defect, bone graft

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

1. Periodontitis

La periodontitis es una enfermedad multifactorial que tiene como característica principal la inflamación regulada por el huésped y que está asociada a diversos microorganismos, lo que conduce a la destrucción de los tejidos de soporte. Esto puede ser traducido a la pérdida de inserción clínica (CAL por sus siglas en inglés Clinical Attachment Level) la cual se evaluará con 6 parámetros alrededor del diente con una sonda periodontal estandarizada.¹ La periodontitis es una de las causas principales de pérdida dental, afecta a mil millones de personas en todo el mundo (aproximadamente 19% de los adultos) y los principales factores de riesgo son la mala higiene oral y el tabaquismo.²  En México, según la secretaría de salud, la prevalencia de la periodontitis es de más del 50% en una población mayor a los 20 años.³

Si esta enfermedad no es tratada dará lugar a la pérdida del órgano dentario que posteriormente conducirá a la disminución en el volumen del reborde alveolar. En promedio después de la exodoncia hay una pérdida horizontal de 3.8 mm y una pérdida vertical de 1.2 mm los primeros 6 meses,⁴ luego se presenta una pérdida de 0.5 a 1% por año.⁵

Un factor etiológico importante es la enfermedad periodontal, otras causas que pueden producir un defecto alveolar pueden ser agenesia dental, trauma, quistes/ tumores odontogénicos y extracciones dentales.^{6, 7}

2. Clasificación de los defectos de reborde

En el año de 1983, Seibert propuso una clasificación que consiste en:

Clase I. Pérdida ósea horizontal con una dimensión apicocoronal normal.

Clase II. Pérdida ósea en sentido vertical con una dimensión bucolingual normal.

Clase III. Combinación de pérdida ósea horizontal y vertical.⁸

Dos años posteriores Allen presenta su clasificación con unas ligeras modificaciones, que consisten en:

Clase A. Pérdida apicocoronal

Clase B. Pérdida bucolingual

Clase C. Combinación

A su vez estas pueden dividirse en leves cuando es menor a 3 mm, medianas cuando la pérdida es entre 3 y 6 mm y severas cuando es mayor a 6 mm.⁹

La clasificación de Wang es realmente una modificación a la clasificación de Seibert. Permanecen las mismas categorías que son clase I, II y III, pero se les refiere como HVC (horizontal, vertical y combinada). Cada una de estas categorías se subdividen en: Pequeña cuando es < 3 mm, mediana cuando la pérdida corresponde entre 4 a 6 mm y grande cuando es > 7 mm.⁶

3. Regeneración ósea guiada

La regeneración ósea guiada (GBR, por sus siglas en inglés Guide Bone Regeneration) está relacionada al término compartimentalización propuesto por Tony Melcher en el año de 1969 que además distinguió los procesos de reparación y regeneración.¹⁰ Compartimentalización significa excluir las células indeseadas en el sitio quirúrgico por medio de una membrana que actúa como barrera para que los osteoblastos realicen la aposición de matriz osteoide que posteriormente se mineralizará.¹¹ Dichas membranas servirán para darle estabilidad al injerto óseo, evitará el colapso del tejido blando y evitará la migración de células epiteliales competidoras.¹²

Las células epiteliales y del tejido conectivo presentan la habilidad de un crecimiento más rápido, dichas barreras e injertos óseos permiten que las células osteogénicas y pluripotenciales indiferenciadas de un movimiento más lento puedan repoblar el sitio tratado.¹³

• Indicaciones/ contraindicaciones

Las indicaciones para GBR consisten en fenestraciones y dehiscencias óseas, defectos óseos horizontales, verticales o combinados, defectos periimplantares contenidos e implantes post-extracción.

Las principales contraindicaciones son tabaquismo, enfermedades sistémicas no controladas, alto índice de placa bacteriana, rechazo del tratamiento por parte del paciente, que no se cumplan los principios biológicos, poca habilidad del operador y defectos periimplantares no contenidos.¹²

La aplicación de técnicas de GBR están bien documentadas, presentan una tasa de éxito elevada y bajo porcentaje de complicaciones, es indispensable el uso de injertos óseos particulados y membranas como barrera.^{7, 14} El uso de membranas reabsorbibles está limitada a regeneraciones pequeñas y moderadas, debido a que no poseen la capacidad de crear un espacio por poseer poca estabilidad. ^{7, 15} En cambio, cuando se tratan de defectos horizontales severos o reabsorciones verticales, se debe utilizar una membrana con una mayor estabilidad.⁷

• GBR horizontal

Este tratamiento es necesario en rebordes en forma de filo de cuchillo o clase IV según la clasificación de Cawood y Howell, por lo que la colocación de un implante dental es imposible sin antes realizar la regeneración debido a un ancho insuficiente en sentido vestíbulo-lingual/palatino. La técnica de “Salchicha” ha sido desarrollada para lograr buenos resultados, se recomienda el uso de una membrana reabsorbible fijada con tachuelas de titanio, así como una mezcla de 1:1 de hueso autólogo con hueso bovino para estos procedimientos.¹²

• GBR vertical

Este tratamiento presenta resultados menos predecibles comparado con GBR horizontal debido a que requiere un adecuado desplazamiento del colgajo para cubrir el sitio quirúrgico y proteger el injerto, así como proporcionar la estabilización del coágulo. Las membranas más utilizadas en estos procedimientos son aquellas con refuerzo de titanio ya que proporciona una mayor estabilidad durante el periodo de cicatrización que puede extenderse hasta 9 meses. La dehiscencia y la exposición de la membrana son las razones de una previsibilidad menor, una colonización bacteriana en la membrana expuesta conduce a un fracaso en el resultado de la cirugía, debido a un retiro temprano del material expuesto que está relacionada a una ganancia mínima e incluso nula. Diferentes autores han investigado la eficacia en la combinación 1:1 de hueso autólogo con xenoinjerto, un promedio de 9 meses de cicatrización es necesarios para la maduración adecuada del injerto.¹⁶

• Colgajos y estructuras anatómicas

1. Diseño adecuado del colgajo: Se debe reflejar un colgajo mucoperióstico con incisiones verticales de descarga en 2 a 3 dientes adyacentes al sitio edéntulo sobrepasando la línea mucogingival. En caso de ser en la zona mandibular posterior la incisión crestal debe terminar a 2 mm de la almohadilla retromolar.¹²
2. Preparación del colgajo lingual: Debe ser reflejado hasta la línea milohioidea donde se encontrará la inserción del músculo milohioideo, este diseño de colgajo es de suma importancia ya que se deben proteger ciertas estructuras anatómicas importantes como lo son el nervio lingual y la arteria sublingual por lo que no se debe de ir más allá de las inserciones musculares. El colgajo se dividirá en 3 zonas y su manejo adecuado aumentará la pasividad del colgajo:¹⁷
   • Almohadilla retromolar (zona I): Debe ser reflejada gentilmente con un elevador de periostio de tal manera que se incorporará al colgajo lingual.
   • Región molar (zona II, inserción alta del músculo milohioideo): El tejido por arriba del milohioideo debe ser empujado hacia lingual usando un instrumento romo.
   • Región premolar (zona III, inserción profunda del músculo milohioideo): Se realiza una incisión perióstica horizontal en forma de palo de hockey desde una mini incisión vertical lingual (3-4 mm) adyacente al defecto hasta la zona II, posteriormente se usará una hoja de bisturí 15 en un ángulo de 90 grados con la porción sin filo realizando movimientos de barrido.
3. Liberación de la tensión: Se realizan incisiones en periostio vestibular y lingual para lograr un cierre completo del colgajo y así evitar las exposiciones de membrana.¹²
4. Principios PASS

GBR es un procedimiento quirúrgico que aumenta la cantidad de hueso alveolar para una futura colocación de implantes dentales.¹⁸ Es derivado de los principios de regeneración tisular guiada que se realiza en dientes naturales.¹⁹ Para aumentar el éxito en GBR y que los resultados sean predecibles, estos procedimientos deben cumplir y estar basados en principios biológicos fundamentales (PASS por sus siglas en inglés Primary closure, Angiogenesis, Space maintenance, Stability of the blood clot).¹⁸

• Cierre primario

La cicatrización por primera intensión hace referencia a que los bordes de la herida se coloquen en la misma posición donde estaban antes de realizar la herida quirúrgica. Es fundamental el cierre libre de tensión para que no se vean afectados los resultados de la cirugía regenerativa, esto servirá para tener una menor contracción en la herida y evitar dehiscencia y así garantizar un resultado favorable. Diversos estudios se han realizado en los que se establece que el resultado dependerá del tiempo que la membrana se encuentre totalmente cubierta (6-8 meses), además el paciente tendrá un mejor curso postoperatorio. La ganancia de inserción clínica y el volumen óseo se verán afectados directamente si se presenta una exposición de membrana, esto debido a la contaminación de la placa bacteriana. Además de obtener una liberación adecuada de la tensión del colgajo, debemos realizar un adecuado diseño y los cuidados posteriores a la cirugía serán esenciales en el resultado.¹⁸

• Angiogénesis

El lecho receptor debe ser preparado con múltiples decorticalizaciones, una decorticalización es realizar una comunicación con el espacio medular del tejido óseo para lograr la revascularización. Este concepto fue introducido por Buser en 1995, esto permite la entrada de células con potencial osteogénico y angiogénico, son liberados factores de crecimiento y proteínas morfogenéticas óseas (BMP’s por sus siglas en inglés Bone Morfogenetic Proteins). El potencial osteogénico es proporcionado de 3 fuentes principales como es el periostio, endostio y células mesenquimales pluripotenciales indiferenciadas, estas últimas serán transformadas en osteoblastos y osteoclastos, además dichas perforaciones proporcionan una retención mecánica por entrecruzamiento con el hueso recién formado.

Esto se vuelve controversial ya que diferentes estudios muestran resultados favorables aún sin realizar las perforaciones en la tabla vestibular. Hasta el día de hoy no se ha determinado si las perforaciones en las corticales son realmente necesarias para los procedimientos de GBR.¹⁸

Existen diferentes explicaciones para considerar el beneficio de las decorticalizaciones:

1. La apertura a través del tejido óseo facilita la formación de vasos sanguíneos en el sitio regenerado por lo que mejora la angiogénesis.
2. Se forma un camino hacia el hueso medular que irriga el injerto óseo. Esto llevará mayor número de células progenitoras, BMP’s y factores de crecimiento.
3. Una decorticalización es considerada un estímulo para que inicie el fenómeno de aceleración regional y con ello el proceso de cicatrización ósea.
4. Lograr el entrecruzamiento mecánico entre el hueso nativo y el injerto óseo.²⁰

La perforación de las corticales puede ser considerado un trauma quirúrgico que puede llevar a la disminución del volumen del sitio receptor, la angiogénesis mejorada y la formación ósea acelerada compensan esa pérdida volumétrica. Un factor que influye en la cantidad de hueso regenerado es el tamaño de las perforaciones del lecho receptor, diferentes estudios han evaluado este factor y se ha establecido que las perforaciones de mayor tamaño están relacionadas con mayor y más rápida formación de hueso en las primeras fases de la cicatrización, aunque es importante señalar que no hay una diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de hueso formado en 3 meses.²⁰

• Mantenimiento del espacio

Es fundamental para asegurar la proliferación de las células osteogénicas y excluir las células epiteliales y de tejido conectivo. Para evitar que estas células invadan la zona a regenerar se debe colocar una membrana (reabsorbible o no reabsorbible) que serán soportadas por tornillos, tachuelas o sutura.^{18, 21}

Para la fijación de membranas es necesario un sistema de tachuelas o tornillos, esto puede llevar a un riesgo importante de estructuras anatómicas como el nervio dentario inferior, seno maxilar o raíces dentales adyacentes al sitio quirúrgico. Cuando se utilizan estos sistemas debe ser removida la tachuela o el tornillo después de completar la cicatrización lo que conduce a pérdida ósea, lesiones nerviosas, formación de cicatriz y complicaciones quirúrgicas. No existe un acuerdo en la remoción de tornillos o tachuelas después de la cicatrización, por lo que si se decide dejarlos puede presentarse dislocación y migración a tejidos adyacentes que podría causar un rechazo o sensibilidad.²¹

Las limitaciones de la fijación de membrana con sutura reabsorbible es que no proporciona suficiente estabilidad en defectos amplios y que el tiempo de fijación está relacionado con el periodo de biodegradación de la sutura. Por otro lado, se han mostrado bajos porcentajes de dehiscencia y buenos resultados en GBR.²¹

Los injertos colocados con presión firme (fijación de la membrana con tachuelas) según estudios de Urban y col. pueden presentar una ganancia de +/- 5 a 6 mm en el sitio quirúrgico, ^{22, 23} a comparación de los injertos colocados sin presión (fijación de la membrana con sutura o sin fijación) que presentan una ganancia de +/- 2.9 mm en el sitio regenerado.^{24, 25}

• Estabilidad del coágulo sanguíneo

Este principio es crítico en la secuencia de cicatrización de la herida, lo que dará como resultado una mayor predictibilidad en la formación ósea. El coágulo es una fuente rica de citocinas, factores de crecimiento y moléculas de señalización, lo que atraerá a neutrófilos y monocitos. El coágulo será el precursor del tejido de granulación que es considerado el sitio de formación y remodelación ósea.¹⁸

5. Membranas

Las membranas fueron descritas por primera vez por Hurley (1959), realizan una doble función en GBR. Además de excluir las células epiteliales también contribuyen en la estabilización del coágulo sanguíneo.^{18, 26}

• Membranas reabsorbibles:

Se fabrican con materiales naturales como colágeno que se reabsorben por una degradación enzimática o sintéticos como polímeros que se reabsorben por hidrólisis.

La composición de las membranas naturales es similar a la del tejido conectivo, presentan baja inmunogenicidad y citotoxicidad, promueve la quimiotaxis de los fibroblastos del ligamento periodontal y tejido conectivo, inducen hemostasia, son de fácil manipulación y presentan la habilidad de calcificar y osificar cuando se colocan cerca del hueso. Las fuentes más comunes son de origen humano, bovino o porcino y presentan 2 superficies, una interna que es porosa debe estar en contacto con el lecho receptor permitiendo la entrada de los osteoblastos. La superficie densa debe mirar hacia el tejido blando y actuar como una barrera.²⁶

Tienen un tiempo de reabsorción que va desde las 4 hasta las 24 semanas, una reabsorción prolongada no es garantía de un mejor resultado en la regeneración. La exposición de membrana llevará a una reabsorción más rápida debido a los patógenos periodontales comprometiendo el resultado. Para establecer un éxito en la regeneración ósea es necesario un tiempo de reabsorción mínima de 4 a 6 semanas.²⁶

Existen 2 tipos de membranas reabsorbibles, las de rápida absorción (sin entrecruzamiento) que tienen un tiempo de vida media entre 7 y 28 días. El método de entrecruzamiento en las membranas reabsorbibles es para darle mayor durabilidad en el tiempo de reabsorción, puede ser por luz ultravioleta, glutaraldehído y azúcar-D-ribosa. Siendo el glutaraldehído el más comúnmente utilizado, entre mayor sea el entrecruzamiento mayor será el tiempo de reabsorción y con eso las células con potencial osteogénico tendrán mayor tiempo para repoblar el sitio regenerado.²⁶

El entrecruzamiento con ribosa además de prolongar el tiempo de reabsorción arriba de 4 a 6 meses también soporta la degradación colagenolítica bacteriana si se presenta alguna exposición permitiendo el cierre de la dehiscencia. Las membranas más gruesas y la compresión del injerto óseo permiten una mayor estabilización del coágulo y aumenta la cantidad de hueso neo-formado.²⁶

• Membranas no reabsorbibles:

Existen 4 membranas para procedimientos de GBR que son: Politetrafluoretileno expandido (e-PTFE), politetrafluoretileno denso (d-PTFE), malla de titanio y PTFE con refuerzo de titanio.²⁶ Este tipo de membranas necesitan ser removidas, esto ocasionaría un gran problema si se planea realizar una GRB con colocación simultánea de implante.²⁷

e-PTFE tiene la característica de presentar numerosos orificios, estabiliza la herida quirúrgica y evita la migración de células epiteliales, su mayor desventaja es que si se expone al medio ambiente oral hay un aumento en el riesgo de colonización bacteriana. El uso de d-PTFE es hoy en día más utilizada debido a que presenta orificios más pequeños, lo cual minimiza el riesgo de penetración bacteriana e incluso puede quedar expuesta al medio ambiente oral sin riesgo de infección. Otra ventaja que presentan estas membranas es que no se adhiere tan fuertemente al tejido por lo que la remoción se puede realizar sin trauma en el tejido, la desventaja más significativa es la irrigación limitada debido a los poros pequeños; será fundamental realizar decorticalizaciones para una irrigación adecuada de la médula ósea.²⁶

Las mallas de titanio ofrecen una mayor rigidez y estabilidad, evitando colapso de la membrana y micromovimientos del injerto.²⁶ Tienen un alto rango de dehiscencia que ronda en más del 80% que es atribuido a bordes duros y afilados, debido a la conformación, doblado y cortes previos a la colocación en el sitio quirúrgico.^{7, 28}

En caso de exposición hay un bajo riesgo en infección y el retiro prematuro de la malla es muy raro.²⁶

Para reducir el riesgo de exposición de malla de titanio se recomiendan 3 métodos:

1. El grosor de la malla afectará la cantidad de hueso formado y el tamaño de los poros afectará tanto la formación ósea como del tejido blando. Una malla delgada producirá menos estimulación en tejidos blandos pero la malla más gruesa tiene suficiente capacidad para mantener el espacio para el injerto, por lo que se debe equilibrar la capacidad de mantenimiento del espacio para el injerto y su estimulación en los tejidos blandos.²⁹ El grosor entre 0.2 y 0.3 mm proporciona un adecuado soporte para mantener espacio y un buen grado de flexibilidad.²⁸ Un tamaño pequeño de los poros evita el crecimiento del tejido blando y el defecto óseo presenta un espacio osteogénico más puro. Por otro lado, un tamaño grande de los poros permitirá que el tejido blando sobre la malla tenga una comunicación vascular con el tejido óseo, lo que hace que se presente una menor tasa de exposición de la malla. El efecto positivo de un tamaño grande de poros es mayor que el efecto negativo en el aumento de grosor de la malla de titanio.^{30, 31}
2. Un aumento óseo preciso, se debe evitar colocar injerto más allá del marco anatómico para disminuir la tensión del tejido blando sobre la malla.^{30, 31}
3. Realizar incisión de liberación en periostio para lograr un cierre completo sin tensión.^{30, 31}

PTFE reforzada con titanio es una membrana con macroporos que permiten una mejor vascularización, debido a que proporciona contacto directo del periostio con el injerto óseo. La estructura del titanio mantiene el espacio que es fundamental en GBR vertical, se estima que la ganancia ósea puede ser de hasta 4 mm sin importar el abordaje quirúrgico.²⁷

6. Injertos

• Autoinjerto:

Los injertos autólogos son importantes en GBR vertical y horizontal, en la actualidad puede ser obtenido con facilidad y en formas mínimamente invasivas. Permite una rápida entrada de los vasos sanguíneo en las partículas y sus principales propiedades son:^{32, 33}

• Osteogénesis: Contiene células mesenquimatosas capaces de diferenciarse y formar hueso.
• Osteoconducción: Proporciona un andamio para permitir la formación ósea.
• Osteoinducción: Contiene diferentes factores de crecimiento y BMP’s, se ha comprobado que el factor de crecimiento transformante B1 y B2 (TGFB1 y TGFB2), el factor de estimulación de osteoblastos-1 (OSF-1) y la galectina-1 son importantes en la osteogénesis.³²

Las partículas de hueso autólogo presentan las 3 propiedades fundamentales de los injertos, tienen una gran capacidad biológica, sin embargo, si se utilizan como único bio-material de regeneración se presentará una reabsorción temprana, por lo que debe combinarse con otros injertos.¹⁶ Otra desventaja es que no tienen una estructura rígida por lo que no tienen la capacidad de crear un espacio necesario en defectos de reborde clase II y III.³⁴

Con la finalidad de evitar la morbilidad en la obtención de dichos injertos autólogos se pueden utilizar diferentes injertos óseos y usarlos como sustitutos o en combinación con el autoinjerto.

• Aloinjerto:

Son injertos que provienen de la misma especie, pero de diferente individuo, proceden de cadáveres humanos y pueden ser de tipo mineralizado y desmineralizado.^{32, 33}

Estos injertos son esterilizados, procesados y comercializados por bancos de tejidos con permisos y licencias especiales. El hueso desmineralizado, desecado y congelado (DFDBA, por sus siglas en inglés demineralize freeze-dried bone) posee propiedades biológicas como osteoconducción y osteoinducción, debido a su transferencia de BMP’s en el proceso de desmineralización.³⁴ Este injerto presenta una osteoconductividad menor y es rápidamente reabsorbido.³²

El hueso esponjoso mineralizado (MCBA, por sus siglas en inglés mineralized cancellous bone) es considerado un bio-material con propiedad de osteoconducción, ya que presenta porciones corticales y esponjosas porosas esto favorece a un mantenimiento en el volumen favorable.³²

El aloinjerto puede ser utilizado perfectamente para regenerar hueso, pero no se ha establecido durante cuánto tiempo se mantendrá la estabilidad dimensional a largo plazo.³²

• Xenoinjerto:

Son biomateriales que tienen un origen animal (bovino, porcino y equino), estos injertos son desproteinizados con la intención de eliminar el componente orgánico, esto es fundamental para evitar una respuesta inmunológica. Son sometidos a bajas temperaturas y procesos químicos sin dañar las características en su arquitectura ósea y los componentes inorgánicos.^{33, 34}

El más utilizado es el hueso bovino mineral inorgánico (ABBM, por sus siglas en inglés anorganic bovine-derived bone mineral), es sometido a un proceso de esterilización y desnaturalización para ser comercializado. Su principal característica es la osteoconducción ya que posee un reticulado favorable para le neoformación, presenta una reabsorción lenta por lo que el volumen se mantiene estable. ³²

Urban y col. en un estudio establecieron que la combinación de xenoinjerto con hueso autólogo particulado es favorable para procedimientos de GBR vertical y horizontal, en los análisis histológicos observaron partículas autólogas en una remodelación activa, mientras que el ABBM presentó un entrelazado de hueso recién formado, además contenía un espacio medular perfundido con vasos sanguíneos sin reacciones inmunológicas.³⁵

• Aloplásticos

Son sustitutos óseos con diferentes combinaciones de fosfatos de calcio. Hay una combinación de hidroxiapatita con fosfato beta-tricálcico (β-TCP, por sus siglas en inglés beta-tricalcium phosphate) que cumple con una función de matriz y propiedades osteoconductoras.^{33, 34}

Los injertos óseos sintéticos generalmente tienen una menor humectabilidad y un menor contacto con la sangre a diferencia de otros tipos de injerto, lo que conlleva a una menor unión del hueso recién formado.³²

• Injertos dentinarios:

La dentina comparte una composición similar al hueso alveolar, el principal componente orgánico es la colágena tipo I que puede actuar como un andamio para la mineralización de los dientes y hueso. Contiene una propiedad osteoinductiva ya que contiene numerosas BMP’s, esto servirá para que las células pluripotenciales se diferencien en osteoblastos y así puedan promover la formación ósea.³⁶

El procedimiento para la obtención del injerto dentinario consiste en triturar, moler y transformar el diente en partículas de diferentes tamaños que serán sometidas a un proceso químico, primero se sumergen en un limpiador de alcohol en un recipiente estéril durante 10 minutos con la finalidad de eliminar todos los desechos orgánicos y microorganismos presentes. El siguiente paso es sumergir las partículas en ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) durante 2 minutos para provocar una desmineralización parcial. Por último, se cubre el injerto con solución salina estéril durante 3 minutos para lavar e hidratar el injerto dentinario.³⁷

Dependiendo del tamaño y peso del diente que sea utilizado para transformarlo en partículas será la ganancia del injerto, si el peso es de aproximadamente 0.25 gr se obtiene aproximadamente un 1 cc de injerto; para darnos una idea el diente con menor peso es el incisivo lateral inferior que ronda entre 0.6 gr. Si combinamos varios dientes de tal manera que el peso final sea de 2 gr, el resultado será una ganancia aproximada de 6.11 cc. El tamaño de los poros en este tipo de sustituto óseo tiene un promedio de 0.43 μm, la porosidad total se encuentra en aproximadamente 54.8%, otros sustitutos se encuentran en un 60%. Esto influye directamente en el comportamiento biológico y afecta directamente en las tasas de reabsorción del injerto.³⁷

7. GBR digital

El concepto de regeneración guiada protésicamente propuesta por Castentini ³⁸ que consiste en guiar el aumento de tejido blando, tejido duro y la colocación del implante dependiendo de la ubicación de la prótesis final. Primero se debe de realizar un diseño de sonrisa digital seguido de un encerado de diagnóstico basado en ese diseño, posteriormente se escaneará y será la guía de la posición y forma adecuada de la prótesis final. El escaneo del encerado y la tomografía del paciente son empalmados para realizar la planeación de los implantes en su posición tridimensional adecuada, después se imprimirá la guía para la colocación de implantes.³¹

Una vez terminada la planificación de los implantes se diseña el procedimiento de GBR virtual en el software. Deben asegurarse 2 mm de grosor de hueso labial y hueso alveolar de 3 a 4 mm apical a partir del margen gingival ideal para la colocación del implante, a esto se le agregará un exceso de 0.5 a 1 mm para compensar la reabsorción ósea. Se imprimirá el modelo 3D con el proceso alveolar reconstruido para moldear y recortar una malla de titanio convencional. Esta solución digital hace que la información virtual sea traspasada a biomateriales sólidos, lo que hace que un procedimiento convencional sea una cirugía más precisa y eficiente.³¹

Los requisitos para recortar la malla de titanio prefabricada en el modelo impreso son los siguientes:³¹

1. Eliminar los bordes afilados para evitar la exposición.
2. El margen de la malla debe estar aproximadamente a 1.5 mm de los dientes adyacentes.
3. Tener en cuenta que se debe de retirar la malla en una segunda etapa y se intentará evitar reflejar un colgajo muy amplio para disminuir el trauma quirúrgico.

Para tomar la decisión de realizar GBR o GBR con colocación de implante simultáneo debemos determinar si el defecto óseo es leve o severo y si es de tipo 2/4 o 3/4.³⁹

1. Para defectos óseos leves de tipo 2/4 se podrá realizar GBR con colocación simultánea.
2. Para defectos óseos severos de tipo 2/4 se recomienda realizar GBR, en una segunda cirugía se realizará la colocación del implante, esto debido a que quedarían muchas cuerdas del implante expuestas en vestibular lo que puede afectar la estabilidad primaria.
3. Para defectos óseos leves tipo 3/4 (defecto óseo vertical < 2 mm) se podrá realizar GBR con implante simultáneo siempre y cuando exista una adecuada estabilidad primaria.
4. Para defectos óseos severos tipo 3/4 (defecto óseo vertical >2 mm) la cirugía será en 2 etapas, ya que la falta de hueso autólogo podría provocar una osteointegración deficiente. 1. (al final del artículo)

Las ventajas del uso de la tecnología para el aumento de reborde además de ahorrar tiempo en el procedimiento quirúrgico también disminuyen el trauma en el paciente en una segunda etapa. Para que esto se cumpla se deben realizar los siguientes pasos:³¹

1. Recortar la malla de titanio en un modelo impreso y delimitarlo solo en la zona de dientes ausentes y no extenderse más allá, de esta manera se ahorrará el tiempo de modelarla en el acto quirúrgico y así, al momento de retirar la malla en una segunda fase el operador lo realizará a través de una incisión crestal, con la finalidad de reflejar un colgajo por vestibular lo más mínimo posible.
2. En casos donde se colocará 1 implante de manera simultánea a la regeneración, se recomienda fijar la malla de titanio con suturas reabsorbibles de tal manera no será necesario reflejar un colgajo tan amplio para el retiro de la malla ya que no presentará tornillos de fijación. El movimiento de la malla está limitado tridimensionalmente, en sentido mesio-distal es a causa de la presencia de dientes adyacentes, en dirección vestíbulo lingual o palatino es limitado por que la malla se adapta y se sujeta del reborde alveolar y por último en sentido vertical tendrá una mezcla de injerto óseo que impedirá los movimientos.
3. Cuando no se colocará el implante de forma simultánea o si el paciente presenta una brecha desdentada larga, la malla de titanio se fijará con tornillos, en una segunda fase se retirarán para la colocación del implante.

Otra manera de hacer uso de GBR digital es imprimir la malla 3D, es una alternativa a los procedimientos anteriormente descritos y consiste en realizar una malla personalizada a través de programas computarizados. Fue introducido por primera vez por Ciocca en el año 2011.³⁰ La malla impresa presenta una excelente biocompatibilidad, adaptabilidad, mantiene adecuadamente el espacio, así como adecuadas propiedades físicas y mecánicas. Dentro de las mejorías y a diferencia de las mallas de titanio convencionales, estas mallas 3D presentan un rango de exposición menor (33%), menor tiempo en el sillón dental y menos dolor postoperatorio. Los resultados son prometedores ya que diversos estudios han reportado estabilidad a largo plazo con una alta tasa de éxito en regeneración y supervivencia de implantes, es altamente predecible.^{7, 40, 41}

Existen 3 factores que están directamente involucrados con los resultados de GBR con malla 3D:⁷

1. La ubicación precisa de la malla. La impresión puede colocarse en una posición precisa pero no en su mayoría debido a la limitación de la técnica.
2. Dehiscencia de la herida y exposición de la malla. Esto puede ser atribuido a la dificultad en la liberación de la tensión del colgajo, debido al estrés generado por los músculos de los labios y al sobrecontorno del dispositivo.
3. Es la capa de tejido conectivo que queda debajo de la malla, la consecuencia de la invasión de las células epiteliales y fibroblastos, así como los micromovimientos de la impresión 3D es que el pseudoperiostio limita la osteogénesis en un rango de 0 a 2 mm.

El pseudoperiostio se clasifica en 3 tipos:⁷

1. Tipo 1: Sin tejido o con tejido <1 mm
2. Tipo 2: Presencia de tejido entre 1 y 2 mm
3. Tipo 3: Tejido irregular o tejido >2 mm

Además de los factores antes mencionados también pueden presentarse variaciones debido a la tomografía computarizada de haz de cono (CBCT, por sus siglas en inglés cone beam computed tomography), por el voxel mínimo, tiempo de radiación o por algún movimiento inesperado del paciente.⁴² A esto debemos sumarle el software utilizado para la reconstrucción del archivo DICOM (Digital Imaging and Communication In Medicine) esto reducirá la precisión del dispositivo impreso.⁷

8. Complicaciones

Los procedimientos de GBR presentan una tasa menor de complicaciones si es comparado con la distracción osteogénica o injertos en bloque, la principal complicación es la dehiscencia del tejido blando, lo que está asociada con una menor ganancia ósea. La presencia de una exposición de la membrana provocará hasta 6 veces menos ganancia de tejido óseo comparado con sitios donde no hay exposición, algunos autores mencionan un 74% más de ganancia cuando no hay exposición de la membrana.^{43, 44}

Es importante señalar que las dehiscencias son más probables en pacientes que presentan factores de riesgo como enfermedades sistémicas, tabaquismo y anormalidades anatómicas. Las lesiones del tejido blando como abscesos o dehiscencias generalmente aparecen a una semana de la cirugía, la exposición de membrana puede aparecer incluso meses después del aumento.⁴³

Park y col. establecieron que al realizar 1 incisión vertical de descarga se podría ganar 1.1 mm en la liberación de la tensión, 2 incisiones verticales de descarga aumentarían 1 mm más y por último la incisión en periostio puede proporcionar 5.5 mm.⁴⁵

Los factores que pueden influir en la dehiscencia del tejido blando incluyen la flexibilidad del tejido blando, diseño de la incisión, grosor del colgajo, habilidad del operador y su curva de aprendizaje en estos procedimientos y por último el cumplimiento del paciente con las instrucciones pre y post- operatorias.⁴³

Una dehiscencia menor es considerada como aquellos sitios donde la incisión se abre levemente o hay una exposición de la membrana que se resuelve con cuidados de la herida (9.9%). Las infecciones menores son aquellos sitios con supuración localizada o inflamación que se resuelve con antisépticos y/o antibióticos (1.5%), en ocasiones pueden presentarse juntas estas complicaciones menores (16.1%). Las complicaciones mayores son infecciones difíciles de controlar y la falla en el injerto que requiere la remoción total o parcial (1.6%). En los casos donde se toma injerto óseo las complicaciones pueden ser parestesia e hipersensibilidad (7%).⁴⁶ Las membranas no reabsorbibles están relacionadas a una mayor incidencia de complicaciones, principalmente dehiscencia y es debido a que tienden a volver a su forma original en lugar de permanecer en la forma adaptada en la cirugía.^{26, 47}

La dehiscencia se clasifica según el tamaño de la exposición y por la presencia de exudado en: ⁴⁶

1. Exposiciones pequeñas <3 mm sin exudado purulento
2. Exposiciones >3 mm sin exudado purulento
3. Exposición con exudado purulento

Se debe drenar cualquier exudado purulento, retirar el biomaterial móvil y promover la cicatrización. Posteriormente, se irriga con clorhexidina y continuar con aplicación en gel o colutorio 2 veces al día para disminuir la acumulación de placa bacteriana en la herida y revisiones semanales hasta ver la cicatrización adecuada.^{46, 48} El uso de antibióticos debe reservarse a casos con formación de abscesos, exudado purulento y/o compromiso sistémico que involucre fiebre y malestar general. En casos que presenten abscesos se debe retirar la membrana, debridamiento de la zona y cobertura de antibióticos sistémicos.⁴⁶

Las exposiciones tardías que ocurren después de 3 meses pueden ser una indicación de infección. EL tratamiento indicado sería terapia antibiótica (amoxicilina + ácido clavulánico 875/125 mg cada 12 horas durante 7 días) y revisiones constantes antes de realizar el retiro de la membrana y el injerto.⁴⁹ Pueden presentarse varios desenlaces; en algunos casos la cicatrización espontánea de la herida, pero en otros la dehiscencia puede persistir hasta 6 meses posteriores a la cirugía resultando en una re-entrada y un aumento óseo adicional.^{14, 46, 48, 50, 51, 52, 53, 54}

Urban clasifica las complicaciones en GBR de la siguiente manera:³²

• Complicaciones en la cicatrización
• Infección postoperatoria
• Lesiones neurológicas
• Complicaciones durante la colocación del implante

Complicaciones en la cicatrización

Cualquier exposición de membrana procederá a cierta pérdida del injerto, aunque en ocasiones puede ser insignificante. La exposición de membrana puede dividirse en exposición temprana o tardía y en simple y complicada. La exposición temprana aparecerá en el periodo inicial de la cicatrización y generalmente no existe una complicación por infección y habitualmente es resultado de algún error en la técnica quirúrgica. La membrana debe ser retirada pero el operador debe elegir el momento adecuado entre la maduración del injerto y la colonización bacteriana. Se debe intentar mantener la membrana por lo menos durante 6 semanas que es el tiempo estimado para la formación de la cresta, incluso si es membrana con refuerzo de titanio ya que es probable que se conserve la ganancia vertical. La principal indicación para el paciente será mantener limpia la membrana con una torunda de algodón empapada en clorhexidina al 0.12%. A las 6 semanas las membranas reabsorbibles deben ser reemplazadas por una membrana reabsorbible o pueden removerse hasta las 10 semanas, no se debe extender más de ese tiempo ya que puede provocarse una exposición mayor.³²

La exposición tardía suele aparecer a los 2 meses de la cicatrización y normalmente aparecen por traumatismo en la zona por una prótesis provisional mal ajustada. El manejo de estas complicaciones dependerá del tipo de membrana.³²

1. e-PTFE: Aunque existe una compatibilidad, al estar expuestas al medio ambiente oral las bacterias se acumularán, estas membranas son muy porosas por lo tanto las bacterias penetran a través de ella hasta infectar el injerto óseo. La exposición de esta membrana está relacionada a la falta de experiencia del operador.
2. d-PTFE: Estas membranas responden más favorablemente a una exposición ya que las bacterias no penetran a través de ella, no suele presentar complicaciones o infecciones.
3. Membrana de colágeno reticulado: Estas membranas son sometidas a agentes químicos para modificar su estructura y conseguir tiempos de reabsorción más prolongados. Estas membranas se unen escasamente a los fibroblastos y son más resistentes a las enzimas colagenasa, al quedar expuesta el cierre del tejido blando tardará más tiempo.
4. Membrana de colágeno nativo: Estas membranas atrae fibroblastos y se reabsorbe rápidamente, en casos de exposición el cierre del tejido blando será rápido.

Infecciones postoperatorias:

Se dividirán en infecciones de bajo grado e infecciones de alto grado:³²

Infecciones de bajo grado: Los signos clínicos de estas infecciones son malestar (rara vez se refiere dolor), inflamación recurrente moderada y formación de una fístula. A través del tracto fistuloso pueden encontrarse partículas del injerto a este hallazgo se le llama signo de “palomita de maíz”. En membranas reabsorbibles y e-PTFE los signos suelen aparecer a las 2 o 3 semanas de cicatrización y en membranas de d-PTFE aparecen hasta las 6 semanas. El tratamiento sería un régimen antibiótico y la intervención quirúrgica que consiste en reflejar el colgajo de espesor total, se retira la membrana y las partículas óseas sueltas que tienen un aspecto grisáceo. Se debe irrigar con solución salina estéril, hasta llegar a una superficie sin movilidad y de aspecto sano. El uso de antibióticos locales es útil para reducir el riesgo de persistencia de la infección, doxiciclina de 100 a 200 mg diluida en 0.1 a 0.2 ml de solución salina, se deja alrededor de 2 minutos y después se lava. Por último, se provoca un sangrado en la zona, se coloca una membrana de colágeno con un cierre primario, es recomendable dar tratamiento farmacológico sistémico posterior a la intervención.

Infecciones de alto grado: Es una complicación agresiva y está relacionada a la pérdida del injerto óseo. Los signos más sobresalientes son dolor y edema facial recurrente, exudado a través de los bordes del colgajo y signo de palomita de maíz. La diseminación es rápida por lo tanto se requiere de tratamiento quirúrgico y farmacológico. Se ha demostrado que en infecciones de alto grado puede conservarse un poco del injerto en aumento sinusal y horizontal.

El aumento vertical no tiene caso intentar salvarlo ya que a la semana que se retira la membrana no habrá ninguna ganancia vertical, sobre todo en la parte posteroinferior que la diseminación puede ser rápida y peligrosa. El procedimiento quirúrgico y tratamiento farmacológico será el mismo descrito en infecciones de bajo grado, es importante señalar que es preferible asegurar que el sitio esté listo para una 2da intervención en aproximadamente 3 meses.

Lesiones neurológicas:

Durante el manejo del colgajo pueden producirse lesiones nerviosas, estas lesiones pueden ser temporales (transitorias o pueden prolongarse hasta 3 semanas), no requieren tratamiento específico. En caso de presentarse por tiempo más prolongado de realizarse interconsulta con un especialista en el campo.³²

Complicaciones durante la colocación del implante:

Principalmente puede producirse la fractura de la cresta neo-formada, se requiere de mucho cuidado sobre todo en GBR vertical porque ambas corticales son frágiles, en estos casos no se recomiendan los subfresados. Si se fractura el hueso durante la colocación del implante, se debe evitar colocar el implante y volver a regenerar, seguido de un 2do intento de colocación de implante en 4 meses.³²

Ver anexo

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