Revisión bibliográfica sobre el tétanos en España
Autora principal: Paula Diest Pina
Vol. XVI; nº 1; 30
Bibliographic review on tetanus in Spain
Fecha de recepción: 30/11/2020
Fecha de aceptación: 05/01/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 1; 30
Autora: Paula Diest Pina
Centro de trabajo: Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Resumen
El tétanos es una enfermedad infecciosas causada por la bacteria Clostridium tetani que forma esporas que excreta una potente neurotoxina. Produce sobre todo contracciones violentas y rigidez muscular produciendo fenómenos característicos de la enfermedad como es trismo, la risa sardónica y la posición del cuerpo en opistótonos.
Es una enfermedad con una baja incidencia en España pero que si no se diagnóstica y trata con celeridad produce una alta mortalidad por una insuficiencia respiratoria debido a la rigidez y los espasmos.
La vacunación con toxoide tetánico es la mejor forma de prevenir la enfermedad. La pauta recomendada por el Comité Asesor de Vacunas de la AEP es una pauta la vacunación a los 2 meses (DTPa), 4 meses (DTPa), 11 meses (DTPa), 6 años (DTPa/Tdpa),12 años (Tdpa) y 14 años (Tdpa). El adulto que no haya sido vacunado debe alcanzar 3 dosis de vacuna y dos dosis de refuerzo más.
Palabras clave: vacunación, tétanos, prevención
Abstract
Tetanus is an infectious disease caused by the spore-forming bacterium Clostridium tetani that excretes a potent neurotoxin. It mainly produces violent contractions and muscular rigidity, producing characteristic phenomena of the disease such as lockjaw, sardonic laughter and the position of the body in opisthotonos.
It is a disease with a low incidence in Spain, but if it is not diagnosed and treated quickly, it produces a high mortality rate due to respiratory failure due to stiffness and spasms.
Tetanus toxoid vaccination is the best way to prevent the disease. The guideline recommended by the Vaccine Advisory Committee of the AEP is a vaccination schedule at 2 months (DTPa), 4 months (DTPa), 11 months (DTPa), 6 years (DTPa / Tdpa), 12 years (Tdpa) and 14 years (Tdpa). The adult who has not been vaccinated should reach 3 doses of vaccine and two more booster doses.
Keywords: vaccination, tetanus, prevention
Introducción
El tétanos es un trastorno caracterizado por la presencia de espasmos musculares causados por Clostridium tetani, una bacteria que produce toxinas1. La infección se produce por la inoculación de esporas de Clostridium tetani mediante el acceso a través de los tejidos blandos lesionados1. Produciendo una inactivación de la neurotransmisión inhibitorio que la suelen modular las células de la asta anterior, produciendo espasmos dolorosos e inestabilidad autónoma generalizada1. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, cefalea, espasmos musculares, trismus, risa sardónica, espasmo laríngeo, parálisis de los músculos respiratorios, hipertensión arterial y arritmias2.
El tétanos tiene una incidencia en los países en vías de desarrollo de 20 por cada 100000 habitantes3. Sin embargo, en los países industrializados es infrecuente por la inmunización masiva3. España implantó la vacunación del tétanos en 1965 con una incidencia anual de 0,1-0,2 por cada 100000 habitantes siendo la mayor parte de los casos declarados correspondientes a pacientes incorrectamente o mal vacunados3. Aunque es una patología con una baja incidencia y prevalencia en nuestro medio, se justifica la necesidad de prevenirla porque produce una alta morbimortalidad (25-50% de muertes en el tétanos generalizado)4.
Epidemiología4,5,6
El agente es el bacilo tetánico llamado Clostridium tetani que es un bacilo gram positivo anaerobio estricto que está ampliamente extendido en la naturaleza y se encuentra en el suelo y en las heces de hombres y animales. Sus esporas con resistentes a agentes extremos y ni la ebullición ni los antisépticos aseguran su destrucción.
Se encuentra difundido en la naturaleza y se puede aislar en abundancia en las tierras de cultivo y en los excrementos de los herbívoros, aunque se puede observar también en las heces humanas.
Las esporas utilizan como puerta de entrada, las heridas punzantes, heridas abiertas, quemaduras (sobre todo las surgidas por explosiones), mordeduras, congelaciones y úlceras crónicas y gangrenosas. La contaminación se produce en las heridas anteriormente mencionadas con tierra, polvo y heces que germinan en condiciones anaerobias. Se han calificado como grupos de riesgo los diabéticos y se han reportado casos asociados a tatuajes, piercings y usuarios de droga por vía parenteral. En lugares del mundo donde no se cumplen condiciones de asepsia se han relacionado con intervenciones quirúrgicas, partos, abortos o extracciones dentarias.
El periodo de incubación varía entre los 3 y 21 días, de promedio son 10 días. Entre un 14-15% de los afectados desconoce el origen ni cuando se produjo.
La incidencia en España es de 0,1-0,2 casos por cada 100000 habitantes/año con una tendencia en disminución. Es una enfermedad con una incidencia baja, pero con una letalidad alta. Por Comunidades Autónomas, las que mayor incidencia tienen es Galicia, Andalucía y Cataluña.
Signos y síntomas4,7
Aparecen los síntomas entre 5-10 días después de la lesión, aunque pueden tardar hasta los 50 días en desarrollarse. El rasgo más característico son los espasmos musculares que suelen comenzar en la mandíbula (trismus) y garganta seguidos de cuello, cara, hombro, abdomen y extremidades. Son contracturas tónicas sostenidas con exacerbaciones paroxísticas producidas por distintos estímulos, en casos extremos pueden originar espasmos y convulsiones violentas. Puede quedarse la cara como congelada con las cejas levantadas llamada risa sardónica. Los músculos de la espalda se contraen también que la espalda, cuello y piernas se arqueen hacia atrás llamado este fenómeno opistótonos. Otros síntomas abarcan desde un aumento de la frecuencia cardiaca, una alteración de la presión arterial, fiebre, dificultad para deglutir, irritabilidad, odinofagia, cefalea y sudoración excesiva.
Pronóstico3,7
Es una enfermedad con una alta tasa de letalidad, un 50% de los pacientes mueren generalmente por espasmos de los músculos de la garganta, tórax y abdomen y la insuficiencia respiratoria. Con un tratamiento adecuado varía la tasa de mortalidad de un 15-60%. Los más propensos a morir son los usuarios de drogas por vía parenteral, los muy jóvenes y los ancianos. Un tratamiento adecuado y a tiempo mejora el tratamiento considerablemente.
Diagnóstico4
Se suele realizar a través de las observaciones clínicas puesto que el cultivo de la herida en medio anaerobio a veces aparece en enfermos sin tétanos y pocas veces se forma en cultivos de enfermos. Puede aparecer leucocitosis. El electroencefalograma (EEG) suele mostrar un patrón de sueño y el electromiograma (EMG) muestra descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo silente que de forma habitual aparece tras un potenial de acción. Se debe de realizar un diagnóstico diferencial con: procesos que produzcan trismus, abstinencia alcohólica, intoxicación por estricnina, reacciones distónicas con crisis oculogiras secundarias a toxicidad de fármacos, meningitis, encefalitis, tetania hipocalcémica o alcalótica y abdomen agudo.
Tratamiento3
El tratamiento inicial debe de parar la producción de toxinas mediante la limpieza de la herida y su neutralización mediante inmunoglobulina tetánica humana y antibioterapia que consiste en metronidazol y penicilina. Si fuera necesario por compromiso de la vía respiratoria se aportaría ventilación mecánica. También el control de los espasmos musculares con benzodiacepinas o vecuronio o pancurio y gestión de la disautonomía mediante si fuera necesario labetalol para la sintomatología cardiovascular y sulfato de magnesio para la inhibición de la liberación de catecolaminas.
Prevención primaria5,8,9
Vacunación primaria
La vacunación contra el tétanos en España se introdujo en 1965 en campañas masivas junto a la vacuna de difteria y tos ferina (DTP) con la administración de dos dosis a los niños de entre 3 meses y 3 años. En1967 se administró otra de recuerdo a niños vacunados en campañas anteriores. El primer calendario de vacunación infantil se introdujo en España en 1975 y desde entonces se recomienda la administración de 6 vacunas en la infancia. El calendario de vacunación de 2020 de la Agencia Española de Pediatría pauta la vacunación a los 2 meses (DTPa), 4 meses (DTPa), 11 meses (DTPa), 6 años (DTPa/Tdpa),12 años (Tdpa) y 14 años (Tdpa). Las vacunas de tétanos disponibles son vacunas combinadas (Td, DTPa, DTPa-VPI-Hib , DTPa-HB-VPI-Hib).
Vacunación en adultos vacunados
La pauta recomendada son tres dosis de Td (0, 1-2 y 6-12 meses).
Vacunación en adultos con primovacunación incompleta
Independientemente del tiempo que haya transcurrido desde la última vacunación no puede reiniciarse la vacunación. La pauta se debe completar hasta administrar las 3 dosis, pasando un tiempo de intervalo mínimo entre dosis (4 semanas entre la 1º y 2º y 6 meses entre la 2º y 3º). Es segura esta vacuna durante el embarazo.
Dosis de refuerzo en adultos
Se recomienda para una adecuada inmunidad frente al tétanos, tras la vacunación primaria una dosis de vacuna Td cada diez años, Tdpa hasta completar cinco dosis y así se puede considerar a un adulto bien vacunado. Los intervalos mínimos entre la 3º y 4º y 4º y 5º son de doce meses.
Vacunados correctamente en la infancia: dosis de refuerzo entre los 60-64 años.
Vacunados de forma incompleta en la infancia: dosis de refuerzo hasta alcanzar 5 dosis, incluyendo la primovacunación con 3 dosis.
Primovacunación en la edad adulta: El adulto que ha recibido tres dosis en la edad adulta, debe recibir dos dosis de refuerzo hasta completar cinco dosis El primer refuerzo tiene que hacerse a los diez años de la tercera dosis, aunque el intervalo mínimo es de 12 meses. Ocurre el mismo intervalo entre la cuarta y la quinta.
Profilaxis en caso de heridas o lesiones5.9
La profilaxis depende de si la herida tiene riesgo tetanígeno, del número de vacunas administradas con anterioridad y el tiempo transcurrido desde la última vacuna. Es esencial también la limpieza, desbridamiento y retirada del tejido necrótico para prevenir la enfermedad. La inmunoglobulina en caso de requerirse debe administrarse con la mayor celeridad puesto que detiene la progresión de la tetanospasmina libre. En individuos no vacunados anteriormente ofrece una protección de un periodo de al menos tres semanas. Esta antitoxina acorta la duración de le enfermedad a la vez que disminuye su gravedad.
| Situación de vacunación | HERIDA LIMPIA | HERIDA TENANÍGENA | |
| Vacuna Td | Vacuna Td | IGT3 | |
| No vacunado, menos de 3 dosis o situación desconocida | 1 dosis y completar la pauta de vacunación | 1 dosis y completar la pauta de vacunación |
1 dosis en un lugar diferente de administración |
| 3 o 4 dosis | No necesaria pero 1 dosis si hace >10 años desde la última dosis |
No necesaria pero 1 dosis si hace >5 años desde la última dosis |
Solo en heridas de alto riesgo |
| 5 o más dosis | No necesaria | No necesaria si hace >10 años de la última dosis, valorar la aplicación de 1 única dosis adicional en función del tipo de herida |
Solo en heridas de alto riesgo |
Una dosis de inmunoglobulina debe de administrarse en inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral en caso de heridas tetanígenas, independientemente del estado de vacunación.
La inmunoglobulina antitetánica se administra en un sitio diferente a la vacuna y se inoculan 250UI. Hay que administrar una dosis de 500UI en caso de que haya pasado más de 24 horas, personas con 90 de kg, en heridas con alto riesgo de contaminación, en quemaduras, fracturas o heridas infectadas.
Conclusión
El tétanos es una enfermedad con una baja incidencia actual en España gracias a la vacunación pero que posee una elevada mortalidad. Debería de sospecharse en pacientes con una nula o incorrecta vacunación puesto que el diagnóstico y tratamiento precoz son factores esenciales para un buen pronóstico.
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