Revisión de las principales comorbilidades en pacientes con fractura de cadera en el anciano
Autor principal: Álvaro Chueca Marco
Vol. XVIII; nº 2; 46
Main comorbities in elderly patients with hip fracture. A review
Fecha de recepción: 06/12/2022
Fecha de aceptación: 24/01/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 2; 46
Autores:
Álvaro Chueca Marco, María Embarba Gascón, Borja Álvarez Soler, Marta Plaza Cardenete, Juan Falcón Goicoechea, Carolina Perales Calzado, Marta Sarasa Roca.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza. España
Resumen:
La fractura de cadera es una de las principales causas de morbimortalidad en nuestro medio. La edad y el número de enfermedades crónicas previas son uno de los principales determinantes de mortalidad. Un conocimiento exhaustivo de las mismas y un óptimo manejo son fundamentales para mejorar la mortalidad en estos pacientes.
La Insuficiencia cardiaca es uno de las principales comorbilidades que se observan en pacientes con fractura de cadera, presenta una tendencia creciente y su manejo debe ser multidisciplinar.
La demencia en sí misma es un importante factor de mortalidad por patología respiratoria y de complicaciones postquirúrgicas como la infección y la luxación. Además impide una correcta recuperación funcional en estos pacientes con un mayor riesgo de no volver a deambular y más riesgo de caídas.
La diabetes mellitus es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo. Es imprescindible un correcto control glucémico para evitar complicaciones de la herida quirúrgica. Aumenta en casi un 20% la mortalidad a 2 años en estos tipos de pacientes.
Palabras clave: Fractura de cadera, Insuficiencia cardiaca, diabetes, insuficiencia renal, demencia
Abstract
Hip fracture is one of the most important injuries in our country. Age and main chronic illnesses are the major mortality determinants. Deep knowledge of the comorbidities and an ideal management are key to improve mortality.
Heart failure is one of the most common illnesses observed in patients with hip fractures. There is a growing trend in its incidence and its mangement must be interdisciplinary.
Dementia is an important mortality factor due to respiratory pathology and after surgery complications such as infection and dislocation. Therefore It avoids an optimal walking recovery and It increases falling risk.
Diabetes es one of the most prevalent illnesses worldwide An strict glycemic control is key to avoid surgical wound complications. It increases al least a 20% mortality in two years in this type of patients.
Keywords: Hip frcature, heart failure, diabetes, renal failure, dementia.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
1- Introducción
1.1 Anatomía y clasificaciones
Las Fracturas de cadera, también denominadas como Fracturas de la Extremidad Proximal del Fémur, corresponden a las fracturas de la cabeza femoral, cuello y los 5cm distales al trocánter menor.
La vascularización de esta zona se realiza a través del ligamento redondo, las arterias circunflejas lateral y medial y la arteria de la cabeza del fémur que es rama de la Arteria obturatriz. La anatomía vascular es de gran importancia en el tratamiento de este tipo de fracturas ya que su interrupción en el cuello femoral aumenta el índice de necrosis avascular de la cabeza y pseudoartrosis.
Actualmente debido a su tratamiento y pronóstico se realiza una clasificación basada en la inserción capsular. Esta clasificación diferencia entre Fracturas Intracapsulares, en las cuales hay una interrupción de la vascularización de la cabeza femoral y Extracapsulares; las cuales afectan a los macizos trocantéricos.
Las fracturas intracapsulares se subdividen en:
a) Subcapitales: localizadas entre la unión de la cabeza y el cuello.
b) Transcervicales: localizadas en la zona media del cuello.
c) Basicervicales: localizadas en la unión entre el cuello y el macizo trocantérico. Debido a su tratamiento y pronóstico se suelen clasificar dentro de las pertrocantéreas.
Tradicionalmente la clasificación de Garden en función del desplazamiento ha sido la más utilizada. Diferencia entre cuatro tipos: Tipo I: Fractura incompleta, no desplazada o impactada en valgo, Tipo II: Fractura completa pero no desplazada, Tipo III: Desplazamiento parcial en varo y Tipo IV: Desplazamiento completo.
Mas moderna es la clasificación de la AO:31B1: Subcapital no desplazada, 31B11 Impactada en valgo, 31B12 No desplazada, 31B13 No impactada, 31B2: Transcervical, 31B21 Trazo simple, 31B22 Multifragmentaria, 31B23 Por cizallamiento y 31B3: Basicervical.
La fracturas extracapsulares se subdividen en Fracturas trocantéricas: localizadas en el macizo trocantérico. y Fracturas subtrocantéricas: localizadas en los 5 cm distales al trocánter mayor del fémur.
La primera clasificación fue publicada en 1949 por Boyd y Griffin pero la mas popular es la propuesta por Evans modificada. Se diferencian el Tipo I: Fractura de dos fragmentos, Ia: No desplazada / Ib: Desplazada; Tipo II: Fracturas con implicación de 3 fragmentos, IIa: Afectación del trocánter mayor / IIb: Afectación del trocánter menor y el Tipo III: Fracturas con afectación de ambos trocánteres.
Mas moderna es la clasificación de la AO: 31 A1: Fractura pertrocantérica simple, 31A11: Fractura aislada de un trocánter, 31A12: Fractura en dos partes, 31A13: Fractura intertrocantérica sin afectación muro lateral, 31A22: Fractura con un fragmento intermedio 31A23: Fractura con dos fragmentos intermedios, 31A31: Subtrocantérica simple oblicua, 31A32: Subtrocantérica simple transversa, 31A33: Afectación del muro lateral o multifragmentaria.
1.2- Epidemiología
La epidemiología de la fractura de cadera es bastante cambiante entre los distintos países, si bien globalmente está estimado que afectará al 18% de las mujeres y el 6% de los hombres a lo largo de su vida
La patogénesis de la fractura de cadera es multifactorial, pero los principales factores de riesgo pueden agruparse en dos grupos: aquellos que afectan a la densidad mineral ósea y aquellos que aumentan el riesgo de caídas.
Factores que disminuyen la densidad mineral ósea: A su vez se dividen en dos grupos: No modificables como la predisposición genética a la osteoporosis, edad avanzada o el sexo femenino y los modificables; entre los que destacan la baja ingesta de calcio, déficits de vitamina D y baja exposición solar, estados inflamatorios, bajo índice de Masa corporal y el uso de distintos fármacos como corticoides, levotiroxina, Inhibidores de la bomba de protones (IBP), Inhibidores de la recaptación de Serotonina (ISRS) diuréticos de asa, o el abuso de alcohol.
Factores que aumentan el riesgo de caídas: Habitualmente los traumatismos que producen las fracturas de cadera en el anciano son de baja energía y en el domicilio o centro residencial donde viven. Dentro de los factores modificables se encuentran la sarcopenia, debilidad muscular y la toma de diferentes fármacos como las benzodiacepinas y los neurolépticos.
A la llegada del paciente a los servicios de urgencias es necesaria una detallada Historia Clínica en la que se averigüen los antecedentes médicos del paciente con especial importancia en las patologías asociadas así como en la toma de fármacos.
La evidencia objetiva de la fractura de cadera la proporciona la Rx simple. Es necesario realizar al menos dos proyecciones, una AP de pelvis y una axial de cadera. Si además se sospecha un trazo distal será necesario una Rx de fémur distal y si la sospecha es de fractura patológica una Rx contralateral de Fémur.
El tratamiento de la fractura de cadera es fundamentalmente quirúrgico y este variará en función del tipo de fractura entre un artroplastia de cadera ya sea total o parcial y una osteosíntesis intramedular o extramedular.
- Principales comorbilidades
Las comorbilidades que presenta el enfermo en el momento de la fractura tienen un valor pronóstico fundamental. La presencia de más de dos o tres enfermedades crónicas previas empeora claramente el pronóstico.
La toma de medicación anticoagulante o antiagregante es otro de los factores que afecta también al pronóstico de la enfermedad, ya que aunque la mayor parte de las guías actualmente recomiendan intervenir en las primeras 48-72h independientemente de la toma de anticoagulantes esto no es así en la práctica habitual de numerosos hospitales. Se puede producir un retraso en el tratamiento quirúrgico debido a su toma con el consiguiente empeoramiento pronóstico.
En el artículo publicado por Marta Zamora-Lozano et al en 2022 en el que evaluaron la mortalidad de los pacientes con fractura de cadera en los primeros meses de pandemia por COVID frente al año previo observaron que en 2019 el 14,6% de los pacientes presentaban demencia, el 20% diabetes mellitus, el 14,1% arritmia completa por fibrilación auricular, el 17,6% insuficiencia cardiaca congestiva, el 18,6% insuficiencia renal y el 19,1 % Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
2.1 Demencia
La demencia es una enfermedad cada vez más habitual en la población anciana. Es conocido el impacto negativo que produce la demencia en los resultados en cuanto a morbimortalidad en pacientes operados por fractura de cadera. Algunos autores abogan que esto sucede debido a que la rehabilitación posterior es más difícil o incluso a veces inexistente, otros por la propensión a nuevas caídas entre otros factores.
Mingzhuanh Hou et al realizaron un meta-analisis en 2021 en el que revisaron más de 1 millón de pacientes con fractura de cadera y concluyeron que no solo tiene un impacto negativo en la vuelta a caminar sino también en un mayor riesgo de infección postoperatoria, luxación, delirium y complicaciones respiratorias produciéndose un aumento de la mortalidad en dichos pacientes. Otro meta-análisis llevado a cabo de Jianzhong Bai et al objetivó un aumento de mortalidad a 30 días de 1,57 veces , a 6 meses de 1,97, a 1 año de 1,77 y a más de un año de 1,66.
2.2 Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es una de las enfermedades más prevalentes del mundo actualmente. Se define mediante una analítica sanguínea. Se consideran criterios diagnósticos de diabetes una glucemia mayor a 126mg/dl en ayunas, una glucemia mayor a 200 en cualquier momento del día o una HbA1c >6,5%.
En pacientes con diabetes mellitus existe un aumento del riesgo de presentar fractura de cadera, siendo más frecuente en mujeres con DM tipo I. Presentan más frecuentemente fracturas intertrocantéricas o subtrocantéricas. En cuanto a la mortalidad a más de dos años se encuentra en casi un 50% frente a un 30% en pacientes sin diabetes mellitus
2.3 Arritmia completa por fibrilación auricular
La prevalencia de la ACxFA varía según series en la población anciana entre el 6.5-35%. La fibrilación auricular es en sí misma un factor de riesgo de fractura de cadera y provoca además unas mayores tasas de reingreso y mortalidad en pacientes con fractura de cadera, si bien la relación no está del todo clara. Amit Frenkel et al realizaron un estudio de mortalidad en pacientes de mayores de 90 años donde observaron que la fibrilación auricular no es un factor de riesgo de muerte perioperatoria pero si lo es de muerte tardía a más de 6 meses.
2.4 Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardíaca es una patología muy prevalente en pacientes de edad avanzada cuyo diagnóstico y tratamiento supone un importante reto terapéutico. Pese a los avances recientes en cuanto a su fiisiopatología y tratamiento se prevee un continuo avance de su incidencia.
Es considerada en sí misma un factor de riesgo de producción de fracturas en general, sobretodo de húmero proximal y cadera. Por lo que se considera adecuado realizar un screening de osteoporosis en estos pacientes aunque no hayan presentado fractura previamente.
Como factor predictor de mortalidad post operatoria, la IC aumenta un 4,1% la mortalidad a 30 días, un 5,9% la mortalidad a 2 meses, un 7,3% la mortalidad a 3 meses y un 12,3 % la mortalidad a 1 año según un un estudio realizado por Yong-Han Cha con 1992 pacientes con fractura de cadera.
2.5 Insuficiencia renal
La insuficiencia renal consiste en el deterioro progresivo e irreversible de la función renal. Presenta 5 etapas o estadios en los que conforme va avanzando la enfermedad disminuye la tasa de filtración glomerular medida en ml/min y con ello la capacidad de regulación del balance hidroelectrolítico del organismo entre otras funciones. Se considera pérdida grave de la función renal el estadio 4 con una tasa de filtración glomerular de entre 15 y 29 ml/min.
Lynn Robertson et al analizaron 39630 pacientes con IRC con al menos estadio 3 de CKD donde observaron un aumento de la incidencia de fractura de cadera en 1,49 veces frente a población control.
Además constituye en sí misma un factor independiente de mortalidad a 1 año en pacientes que han sido intervenidos por fractura de cadera. Louis Woon Theng Lo et al objetivaron una mortalidad a 1 año post intervención de un 13% más en estos pacientes.
2.6 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar inflamatoria crónica que causa la obstrucción del flujo de aire de los pulmones. El enfisema y la bronquitis crónica son las dos afecciones más comunes que contribuyen a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estas dos afecciones suelen ocurrir juntas y su gravedad puede variar entre los individuos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Una de las principales vías de tratamiento en estos pacientes es el tratamiento corticoideo crónico. Es de sobra conocido el papel de los corticoides como tratamiento crónico en la producción de fracturas.
En cuanto a la mortalidad intrahospitalaria, hay un aumento de la mortalidad de 1,45 veces en estos pacientes. Esto puede explicarse por la importante relación en las complicaciones respiratorias durante el ingreso en aquellos pacientes que presentaban EPOC previa a la fractura de cadera
- Conclusiones
La fractura de cadera ocurre generalmente en pacientes con numerosas comorbilidades por lo que es esencial un manejo multidisciplinar. Conocer cómo afectan cada una de ellas en el devenir de nuestro enfermo es fundamental. Nos permite aconsejar adecuadamente a la familia en cuanto al pronóstico así como identificar a los pacientes más frágiles y que se beneficiarán de un tratamiento más precoz.
De los principales factores modificables un buen control glucémico en pacientes con diabetes mellitus es fundamental así com realizar un screening del resto de comorbilidades que puede producir la diabetes y que podrían comprometer la rehabilitación de nuestro enfermo (retinopatía diabética y polineuropatía) si no se ha realizado nunca.
Realizar screening de osteoporosis en pacientes con insuficiencia cardiaca y EPOC en tratamiento corticoideo crónico puede ser una óptima intervención de cara a la prevención primaria de la fractura de cadera en estos pacientes.
- Bibliografía
1- Spaetgens B, Brouns SHA, Linkens AEMJH, Poeze M, Ten Broeke RHM, Brüggemann RAG, Sipers W, Henry RMA, Hanssen NMJ. Associations between presence of diabetes, mortality and fracture type in individuals with a hip fracture. Diabetes Res Clin Pract. 2022 Oct;192:110084.
2- Henderson CY, Ryan JP. Predicting mortality following hip fracture: an analysis of comorbidities and complications. Ir J Med Sci. 2015 Sep;184(3):667-71.
3- Zamora-Lozano M, Lorenzo R, Chueca A, Embarba M, Burillo-Fuertes P, Albareda J, García-Álvarez F.Mortality Increase after Hip Fracture in Aged Patients during the First 6 Months of the COVID-19 Epidemic.International Journal of Geronthology. 2023. January.Vol17.
4- Frisch NB, Wessell N, Charters M, Greenstein A, Shaw J, Peterson E, Trent Guthrie S. Hip Fracture Mortality: Differences Between Intertrochanteric and Femoral Neck Fractures. J Surg Orthop Adv. 2018 Spring;27(1):64-71.
5- Swayambunathan J, Dasgupta A, Rosenberg PS, Hannan MT, Kiel DP, Bhattacharyya T. Incidence of Hip Fracture Over 4 Decades in the Framingham Heart Study. JAMA Intern Med. 2020 Sep 1;180(9):1225-1231
6- Ge G, Li J, Wang Q. Heart failure and fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2019 Oct;30(10):1903-1909.
7- Lo LWT, Yanling X, Chou ACC, Howe TS, Allen JC, Koh JSB. End-Stage Renal Failure Is an Independent Risk Factor for 1-Year Mortality After Hip Fracture Surgery. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018 Apr 18;9:2151459318770561.
8- Hahn RG. Renal injury during hip fracture surgery: an exploratory study. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47(4):284-90.