Revisión de Tema: Uso de Ultrasonido en Medicina Estética
Autor principal: Roberto Antonio Hidalgo Ramos
Vol. XIX; nº 16; 618
Topic Review: Use of Ultrasound in Aesthetic Medicine
Fecha de recepción: 22/07/2024
Fecha de aceptación: 16/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 618
Autores:
- Roberto Antonio Hidalgo Ramos. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-3994-5587
- Isaac Hong Lo. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-4638-671X
- Elieth María de los Ángeles Patiño Pereira. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-7256-9605
Los autores de este manuscrito declaran que:
– Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
– La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
– El manuscrito es original y no contiene plagio.
– El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
– Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
– Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La medicina estética ha crecido significativamente en las últimas décadas, aumentando la demanda de tratamientos mínimamente invasivos como los rellenos dérmicos de ácido hialurónico. Estos tratamientos, aunque efectivos, presentan riesgos de complicaciones vasculares y otras adversidades. Este artículo revisa el uso del ultrasonido en la medicina estética, destacando su papel en la mejora de la seguridad y eficacia de los procedimientos. Se aborda la anatomía de los rellenos, la importancia de las capas de tejido y el uso del ultrasonido Doppler para el mapeo vascular. Además, se analizan estudios sobre la incidencia de obstrucción vascular, el tratamiento de complicaciones con hialuronidasa guiada por ultrasonido y estudios de seguimiento a largo plazo de rellenos. El ultrasonido se presenta como una herramienta esencial para visualizar estructuras faciales en tiempo real, optimizando resultados estéticos y minimizando riesgos. La continua evolución de la tecnología de ultrasonido promete expandir su uso en la medicina estética, ofreciendo nuevas oportunidades para mejorar la seguridad y los resultados de los tratamientos.
Palabras clave: Ultrasonido, medicina estética, rellenos dérmicos, ácido hialurónico, complicaciones vasculares, hialuronidasa, mapeo vascular
Abstract:
Aesthetic medicine has grown significantly in recent decades, increasing demand for minimally invasive treatments such as hyaluronic acid dermal fillers. These treatments, although effective, present risks of vascular complications and other adversities. This article reviews the use of ultrasound in aesthetic medicine, highlighting its role in improving the safety and effectiveness of procedures. The “anatomy of fillers,” the importance of tissue layers, and the use of Doppler ultrasound for vascular mapping are discussed. Additionally, studies on the incidence of vascular obstruction, treatment of complications with ultrasound-guided hyaluronidase, and long-term follow-up studies of fillers are discussed. Ultrasound is presented as an essential tool to visualize facial structures in real time, optimizing aesthetic results and minimizing risks. The continued evolution of ultrasound technology promises to expand its use in aesthetic medicine, offering new opportunities to improve the safety and outcomes of treatments.
Keywords: Ultrasound, aesthetic medicine, dermal fillers, hyaluronic acid, vascular complications, hyaluronidase, vascular mapping
Introducción
La medicina estética ha experimentado un crecimiento exponencial en las últimas décadas, con una creciente demanda de tratamientos mínimamente invasivos que ofrecen resultados naturales y seguros. Los rellenos dérmicos, especialmente los de ácido hialurónico, se han convertido en una herramienta esencial en este campo. Sin embargo, la seguridad de estos procedimientos sigue siendo una preocupación primordial debido a la posibilidad de eventos adversos vasculares y otras complicaciones. En este contexto, el uso del ultrasonido se ha destacado como una técnica innovadora para mejorar la seguridad y eficacia de los tratamientos estéticos. Este artículo revisa el papel del ultrasonido en la medicina estética, con un enfoque en su aplicación para la administración de rellenos dérmicos.
Anatomía de los Rellenos y el Ultrasonido
Anatomía de los Rellenos
La anatomía de los rellenos es un concepto que se ha desarrollado para diferenciarla de otras formas de instrucción anatómica, como la anatomía cadavérica, quirúrgica o clínica. Este enfoque se centra en la identificación y comprensión de las estructuras subcutáneas relevantes para la inyección de rellenos dérmicos, utilizando imágenes de ultrasonido para evitar complicaciones como las inyecciones intraarteriales. El ultrasonido permite a los médicos visualizar las estructuras diferenciadas por su ecogenicidad entre grasa, músculo o estructuras vasculares, y también la orientación subcutánea de estas estructuras. Esto facilita a los médicos el planificar de manera más segura los procedimientos y planos de inyección (1,2).
Capas de Tejido y Seguridad
El entendimiento y claridad sobre la disposición de las capas de tejido debajo de la epidermis y dermis es crucial para la aplicación segura de los rellenos. La fascia muscular superficial (SMAS) divide el espacio subcutáneo en compartimentos superficiales y profundos. Los rellenos inyectados en los compartimentos superficiales de grasa son relativamente rutinarios, pero el grosor de estos espacios es variable y puede ser limitado. El uso del ultrasonido permite una colocación precisa del relleno, evitando inyecciones en lugares no deseados como glándulas parótidas o músculos, lo que podría causar nódulos o inflamación (1,3).
Incidencia de Obstrucción Vascular con Rellenos
Estudios y Resultados
Según la Sociedad Americana de Cirugía Plástica Estética, solo en Estados Unidos en 2016 se realizaron más de 2.4 millones de rellenos con ácido hialurónico. En contraste, esa misma sociedad determinó que en 2023 se realizaron más de 5.2 millones, más del doble, de rellenos con ácido hialurónico, con un aumento del 8% comparado al año 2022. A pesar de este incremento exponencial, son pocos los estudios que se han realizado sobre la incidencia de eventos adversos vasculares con el uso de rellenos en tejidos blandos. Algunos de estos han estimado una incidencia de compromiso vascular entre 0.05% y 0.01% (2). Un estudio prospectivo realizado en el Departamento de Dermatología del Erasmus University Hospital evaluó la incidencia de eventos adversos vasculares (EAVs) después de inyecciones con rellenos de ácido hialurónico o hidroxiapatita de calcio. En este estudio, se incluyeron 44 pacientes con VAEs inducidos por rellenos en un periodo de 25 meses. Los resultados mostraron que la incidencia de eventos adversos vasculares era de aproximadamente 1:6558 (0.015%). En este último estudio, los vasos en los que se detectó obstrucción vascular fueron por orden de frecuencia la arteria labial inferior, arteria labial superior y columelar, arteria angular y arteria submental. Es importante recalcar que este número puede ir en aumento a medida que más profesionales en salud realizan estos procedimientos y también debido a que existe un infraregistro de estos incidentes. Estos hallazgos subrayan la importancia de la detección temprana y el tratamiento adecuado de estas complicaciones para evitar secuelas graves como necrosis cutánea o ceguera (3, 4, 5, 6, 7).
Tratamiento de Complicaciones
El tratamiento de las complicaciones relacionadas con los rellenos de ácido hialurónico puede mejorarse significativamente con el uso de ultrasonidos. En casos de obstrucción vascular, el ultrasonido permite identificar el relleno y guiar la inyección de hialuronidasa directamente en el depósito de relleno, facilitando una resolución más rápida y efectiva de la complicación (8).
Uso del Ultrasonido para Mejorar la Seguridad
Mapeo Vascular y Evaluación de Rellenos Previos
El ultrasonido no solo se utiliza para tratar complicaciones, sino también para prevenirlas. Antes de realizar un tratamiento con rellenos, se puede utilizar el ultrasonido para visualizar tratamientos anteriores y realizar un mapeo vascular detallado. Todos los rellenos con ácido hialurónico son capaces de unirse al agua, por lo que son hidrofílicos, y por resto pueden visualizarse en la pantalla de ultrasonido como anecoicos o hipoecoicos en ultrasonido. De esta forma se pueden distinguir rellenos previos y estructuras vasculares cercanas. Esto ayuda a evitar inyecciones en áreas con alto riesgo de complicaciones vasculares. Además, el ultrasonido puede detectar dislocaciones, abscesos y otros problemas relacionados con tratamientos anteriores, lo que permite a los médicos planificar el tratamiento actual de manera más segura (5).
Procedimientos Guiados por Ultrasonido
El ultrasonido se ha utilizado para guiar procedimientos de inyección, mejorando la precisión y reduciendo el riesgo de complicaciones. Por ejemplo, al identificar estructuras vasculares y el relleno existente, los médicos pueden evitar áreas de riesgo y asegurar que el relleno se coloque en la capa adecuada del tejido. Algunos estudios han demostrado variaciones en el grosor de la capa grasa superficial según edad, sexo e inclusive índice de masa corporal, por lo que el ultrasonido ayuda a verificar este grosor y asegurar que se coloca el producto en el plano y profundidad que dará un mejor resultado al pacciente. Además se ha el uso de rellenos en la mitad de la cara puede causar síndrome de sobrellenado facial si se colocan inyecciones superficiales en lugar de inyecciones profundas por lo que el plano se vuelve fundamental para un resultado estético favorable. De esta manera, el ultrasonido no solo mejora la seguridad del procedimiento, sino que también optimiza los resultados estéticos al permitir una colocación más precisa del relleno (9,10).
Uso del Ultrasonido Doppler
El ultrasonido Doppler ha demostrado ser una herramienta eficaz para la detección y mapeo de la vasculatura facial antes de la inyección de rellenos de ácido hialurónico. El conocimiento anatómico sobre la trayectoria de venas y arterias en cara es crucial al aplicar rellenos, sin embargo siempre pueden existir variaciones anatómicas. Los equipos de ultrasonido doppler son una herramienta de imagen no invasiva que permite visualizar el flujo sanguíneo en la pantalla en colores azules o rojos. Una de las zonas más riesgosas para inyección con rellenos es el área de la glabela ya que ahí pasa la arteria supratroclear, en el 59% de los casos pasa lateral a las arurugas del entrecejo pero puede localizarse justo inferior a estas arrugas en cuyo caso el relleno de estas sería extremadamente peligroso. Estas variaciones en el trayecto de las arterias pueden detectarse previo a la aplicación del relleno y así determinar el riesgo para cada paciente. De esta forma el ultrasonido doppler puede detectar estas estructuras vasculares previo al relleno, lo que permite evitar inyecciones en áreas peligrosas como la frente, el pliegue nasolabial y el área de la glabela, donde las complicaciones vasculares son más comunes. Por esto se recomienda el mapeo vascular con ultrasonido doppler antes de realizar inyecciones con relleno en estas zonas de alto riesgo (5, 11).
Ventajas del Ultrasonido en el Uso de Hialuronidasa
Dentro de las complicaciones más preocupantes con el uso de rellenos inyectables están los eventos vasooclusivos y necrosis. La mayoría de eventos adversos no deseados por ácido hialurónico se resuelven con hialuronidasa. La hialuronidasa es una endoglicosidasa que puede despolarizar el ácido hialurónico y lleva a su degradación en monosacáridos al hidrolizar los disacáridos en los enlaces hexosaminídicos β-1 a β-4. La hialuronidasa tiene un efecto inmediato con una vida media de 2 minutos pero una duración de efecto que dura 24-48 horas. En el caso de oclusiones vasculares, se ha recomendado el uso de hialuronidasa en dosis de 450 a 1500 unidades en total con hasta 4 ciclos en un protocolo de alta dosis. Estas guías hacen la salvedad de que en el caso de que se aplique con ultrasonido de alta frecuencia se recomiendan entre 35-50 unidades de hialuronidasa en un protocolo de baja dosis. Así se puede apreciar que hay una diferencia abismal en la cantidad de medicamento que se necesita, y que al aplicarse con ultrasonido se ahorra producto y también se resguarda al paciente de efectos adversos (5, 11, 12)
El uso de ultrasonidos para guiar la inyección de hialuronidasa ha mostrado múltiples ventajas. Permite la disolución precisa de los rellenos, evitando estructuras vitales como vasos sanguíneos y nervios. Además, el ultrasonido ayuda a reducir la cantidad de hialuronidasa necesaria y minimiza las molestias para el paciente. En algunos casos descritos, se puede tratar un evento adverso vascular con tan solo 150u de hialuronidasa, guiados gracias al ultrasonido hacia el depósito hipoecogénico. Otros estudios recientes han confirmado que si se localiza precisamente la lesión vascular esta puede ser tratada con dosis bajas de hialuronidasa, por ejemplo reportaron un caso en el que utilizaron 75 unidades en barbilla para necrosis de la piel o 150 unidades para necrosis de labio, y ambos resolvieron efectivamente el daño en piel sin causar efectos adversos adicionales. Adicionalmente, bajo guía de un ultrasonido de alta frecuencia con una sola inyección de hialuronidasa se puede dar una resolución completa a una complicación vascular, en comparación con las inyecciones que se deben hacer en el transcurso de varias horas en el protocolo de alta dosis (13, 14, 15).
En otras complicaciones con ácido hialurónico como lo son nódulos o granulomas, también se han descrito que las inyecciones guiadas con ultrasonido de alta frecuencia pueden aumentar las probabilidades de respuesta a hialuronidasa. Esto debido a que un nódulo inflamado o granulomas poseen una cápsula, en cuyo caso el ultrasonido puede mostrar que la aguja o cánula haya penetrado esa cápsula antes de colocar el ácido hialurónico. De esta forma el ultrasonido se vuelve una herramienta útil para disminuir la cantidad de hialuronidasa y riesgo para el paciente mientras que aumenta la efectividad de aplicación del mismo producto (11).
Estudios de Seguimiento a Largo Plazo
Un estudio de seguimiento a largo plazo utilizó el ultrasonido para monitorizar los cambios en la forma, distribución y relación de los rellenos de ácido hialurónico con las estructuras anatómicas adyacentes durante un período de 180 días. Los resultados mostraron que el ultrasonido es una herramienta eficaz para evaluar dinámicamente los rellenos faciales a lo largo del tiempo, permitiendo una observación detallada de los cambios en el relleno y su interacción con los tejidos circundantes (16).
Nomenclatura y Descripción Sonográfica
La propuesta de una nomenclatura estandarizada para la descripción y el reporte sonográfico de los tejidos blandos es crucial para mejorar la comunicación y la interpretación de los resultados entre los profesionales de la salud. Los rellenos con ácido hialurónico generalmente son descritos como depósitos anecoicos homogéneos con forma oval bien definida o redondeada, sin signos de ecos internos. Otros rellenos como la hidroxiapatita de calcio producen depósitos hiperecoicos bien definidos con sombra acústica posterior. Las características intrínsecas de cada relleno generan variaciones en su apariencia conforme evolucionan en el tiempo, en el caso del ácido hialurónico estos depósitos tienen a modificar su forma, disminuir su tamaño y volverse más hipoecoicos con el paso del tiempo. Es importante tener en cuenta estas variaciones al realizar ultrasonidos, ya que los hallazgos ultrasonográficos varían según el producto, la aplicación del producto y el tiempo. Un sistema de clasificación coherente y universalmente aceptado facilita la comparación de estudios y el seguimiento de los tratamientos (17).
Equipos, Desafíos y Limitaciones del Ultrasonido en Medicina Estética
A pesar de sus numerosos beneficios, el ultrasonido en medicina estética también presenta desafíos y limitaciones. Un grupo de médicos especializados en ultrasonido dermatológico, recomiendan el uso de ultrasonido doppler para todas las examinaciones ya que puede distinguir entre diferentes tipos de lesiones. El mínimo de frecuencia recomendada es de 15 MHz y el tiempo necesario para un mapeo varía entre 10 a 20 minutos. Los equipos de ultrasonido portátiles tienen un costo más bajo en comparación con los ultrasonidos tradicionales. Sin embargo, existen variaciones en la calidad de imagen entre diferentes equipos de ultrasonidos. También se deben tomar en consideración otras limitantes como el costo del equipo, tiempo y entrenamiento de cada profesional (15, 18).
Consideraciones Futuras y Desarrollo Tecnológico
El avance continuo de la tecnología de ultrasonido, incluyendo el desarrollo de dispositivos portátiles y más asequibles, promete ampliar aún más su uso en la medicina estética. La integración de la inteligencia artificial para la interpretación de imágenes podría mejorar aún más la precisión y la eficiencia de los diagnósticos y tratamientos (15).
Conclusiones
El uso del ultrasonido en la medicina estética ha demostrado ser una herramienta valiosa para mejorar la seguridad y eficacia de los tratamientos con rellenos dérmicos. Desde la planificación previa al tratamiento hasta la gestión de complicaciones, el ultrasonido ofrece una visión detallada y precisa de las estructuras faciales, permitiendo a los médicos realizar procedimientos con mayor confianza y seguridad. La capacidad de visualizar los rellenos y las estructuras vasculares en tiempo real mejora significativamente los resultados estéticos y minimiza el riesgo de complicaciones graves. A medida que la tecnología de ultrasonido continúa avanzando, es probable que su uso en la medicina estética se expanda aún más, ofreciendo nuevas oportunidades para mejorar la seguridad y los resultados de los tratamientos estéticos con rellenos.
Referencias
- Velthuis PJ, Schelke LW, Cotofana S. Filler anatomy. Aesthet Surg J. 2022. DOI: 10.1093/asj/sjab348.
- Schelke LW, Decates T, Kadouch J, Velthuis PJ. Incidence of vascular obstruction after filler injections. Aesthet Surg J. 2020;40(8)
. DOI: 10.1093/asj/sjaa086. - Schelke LW, Decates TS, Velthuis PJ. Ultrasound to improve the safety of hyaluronic acid filler treatments. J Cosmet Dermatol. 2018. DOI: 10.1111/jocd.12726.
- American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS). Cosmetic Surgery National Data Bank Statistics; 2016. Disponible en: https://www.surgery. org/sites/default/files/ASAPS-Stats2016.pdf.
- American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS). 2023 ASPS Procedural Statistics Release. 2023. Disponible en: https://www.plasticsurgery.org/documents/news/statistics/2023/plastic-surgery-statistics-report-2023.pdf
- Decates TS, de Wijs L, Nijsten T, Velthuis PJ. Numbers on injectable treatments in the Netherlands in 2016. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018;32(8)
. DOI: 10.1111/jdv.14865. - Schelke LW, Velthuis PJ, Lowry N, et al. The mobility of the superficial and deep midfacial fat compartments: An ultrasound-based investigation. J Cosmet Dermatol. 2021. DOI: 10.1111/jocd.14374.
- Jung GS. Thoughts and Concepts in Ultrasonography-guided Hyaluronidase Injection Technique. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023;11
. DOI: 10.1097/GOX.0000000000005041. - Casabona G, Frank K, Koban KC, et al. Influence of Age, Sex, and Body Mass Index on the Depth of the Superficial Fascia in the Face and Neck. Dermatol Surg. 2019;45(11):1365-1373. doi:https://doi. org/10.1097/DSS.0000000000001909
- Cotofana S, Gotkin RH, Frank K, Lachman N, Schenck TL. Anatomy behind the facial overfilled syndrome: the transverse facial septum. Dermatol Surg. 2020;46(8)
. DOI: 10.1097/DSS.0000000000002236. - Lee W. Hyaluronic Acid Filler Injection Guided by Doppler Ultrasound. Arch Plast Surg. 2023;50:348-353. DOI: 10.1055/s-0043-1770078.
- Kroumpouzos G, Treacy P. Hyaluronidase for Dermal Filler Complications: Review of Applications and Dosage Recommendations. JMIR Dermatol 2024;7:e50403 doi: 10.2196/50403
- Brenner MJ. Precision diagnosis and treatment of vaso-occlusive complications from injectable dermal fillers: Evolving role for ultrasound guidance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2023;84:652-653. DOI: 10.1016/j.bjps.2023.02.021.
- Ugo US, Molinari P, Fundarò S, Mosti G. Use of minimal amounts of hyaluronidase in the ultrasound-guided treatment of acute vascular occlusion by hyaluronic acid: a preliminary report. Aesthetic Surgery Journal Open Forum. 2024. DOI: 10.1093/asjof/ojae025.
- Kroumpouzos G, Harris S, Bhargava S, Wortsman X. Complications of fillers in the lips and perioral area: Prevention, assessment, and management focusing on ultrasound guidance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2023;84:656-669. doi:10.1016/j.bjps.2023.01.048
- Rocha LPC, Rocha TC, Rocha SCC, Henrique PV, Manzi FR, Alves e Silva MRM. Ultrasonography for long-term evaluation of hyaluronic acid filler in the face: A technical report of 180 days of follow-up. Imaging Sci Dent. 2020;50:175-180. DOI: 10.5624/isd.2020.50.2.175.
- Schelke LW, Velthuis PJ, et al. Nomenclature proposal for the sonographic description and reporting of soft tissue fillers. J Cosmet Dermatol. 2019. DOI: 10.1111/jocd.12915.
- Park KE, Mehta P, Tran C, Parikh AO, Zhou Q, Zhang-Nunes S. A comparison of five point-of-care ultrasound devices for use in ophthalmology and facial aesthetics. Ultrasound. 2024;32(1):28-35. doi:10.1177/1742271X231166895