Revisión del manejo perioperatorio del paciente anticoagulado
Autora principal: Clara Auría Caballero
Vol. XIX; nº 2; 57
Review of the perioperative management of the anticoagulated patient
Fecha de recepción: 17/12/2023
Fecha de aceptación: 23/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 57
Autora: Clara Auría Caballero. Especialista en Hematología y Hemoterapia.
F.E.A. Hospital Barbastro. Huesca. España.
RESUMEN:
El manejo perioperatorio del paciente anticoagulado implica equilibrar cuidadosamente la prevención de eventos trombóticos con el riesgo de sangrado durante el período que rodea la cirugía. Por ello hay que tener en cuenta:
- Evaluación del riesgo: Se debe realizar una evaluación exhaustiva del riesgo trombótico y hemorrágico de cada paciente, considerando la indicación del anticoagulante, la enfermedad de base, la historia previa de trombosis o hemorragias, y otros factores de riesgo cardiovasculares.
- Suspensión del anticoagulante: La suspensión del tratamiento anticoagulante antes de la cirugía depende del tipo de anticoagulante utilizado, la función renal del paciente y la urgencia de la cirugía. Se establecen períodos de suspensión para minimizar el riesgo de sangrado intraoperatorio.
- Reintroducción del anticoagulante: Después de la cirugía, se evalúa cuidadosamente el momento para reiniciar el anticoagulante, equilibrando el riesgo de trombosis con el riesgo de sangrado. Se reintroduzca el anticoagulante en función del riesgo individual del paciente y de la cirugía realizada.
El manejo perioperatorio del paciente anticoagulado es un proceso delicado que requiere una evaluación individualizada y una estrecha colaboración entre el equipo médico, el cirujano y el hematólogo para garantizar una gestión segura y eficaz.
PALABRAS CLAVE: Riesgo trombótico, riesgo hemorrágico, Dabigatrán (Pradaxa), Rivaroxabán (Xarelto) Apixabán (Eliquis) Edoxabán (Lixiana)
ABSTRACT:
Perioperative management of the anticoagulated patient involves carefully balancing the prevention of thrombotic events with the risk of bleeding during the period surrounding surgery. Here is a summary of the key points:
- Risk evaluation: A thorough evaluation of the thrombotic and hemorrhagic risk of each patient must be carried out, considering the indication for anticoagulant, the underlying disease, the previous history of thrombosis or hemorrhage, and other cardiovascular risk factors.
- Suspension of anticoagulant: Suspension of anticoagulant treatment before surgery depends on the type of anticoagulant used, the patient’s kidney function, and the urgency of the surgery. Withdrawal periods are established to minimize the risk of intraoperative bleeding.
- Reintroduction of anticoagulant: After surgery, the timing of restarting anticoagulant is carefully evaluated, balancing the risk of thrombosis with the risk of bleeding. The anticoagulant is reintroduced based on the patient’s individual risk and the surgery performed.
The perioperative management of the anticoagulated patient is a delicate process that requires individualized evaluation and close collaboration between the medical team, the surgeon, and the hematologist to ensure safe and effective management.
KEYWORDS: Thrombotic risk, hemorrhagic risk, Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana)
La autora del presente manuscrito declara que no tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Introducción:
Los anticoagulantes de acción directa (ACOD) han revolucionado el manejo de trastornos tromboembólicos, ofreciendo una alternativa eficaz a los anticoagulantes tradicionales. Sin embargo, su rápida acción y metabolización plantean desafíos al momento de gestionar procedimientos quirúrgicos en pacientes bajo esta terapia. Este protocolo tiene como objetivo proporcionar pautas claras y actualizadas para la suspensión adecuada de ACOD en cirugías programadas y de urgencia, minimizando el riesgo de complicaciones hemorrágicas.
EVALUACIÓN DEL RIESGO trombótico: Por supuesto, la estratificación del riesgo trombótico previo a la cirugía es fundamental para determinar la profilaxis antitrombótica adecuada y minimizar los riesgos perioperatorios.
Alto Riesgo Trombótico:
- Historia previa de eventos tromboembólicos: Pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) u otros eventos tromboembólicos previos.
- Fibrilación auricular con factores de riesgo adicionales: Personas con fibrilación auricular y múltiples factores de riesgo cardiovascular, como edad avanzada, hipertensión, diabetes, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, entre otros.
- Cirugías de alto riesgo: Aquellas cirugías extensas, de larga duración o con mayor asociación a riesgo trombótico, como cirugía ortopédica mayor (artroplastia de cadera o rodilla), cirugía oncológica extensa, entre otras.
- Trombofilia o trastornos de coagulación: Pacientes con trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación, como deficiencia de antitrombina o factor V Le, proteína C o S, síndrome antifosfolípido.
Moderado Riesgo Trombótico:
- Fibrilación auricular sin factores de riesgo adicionales: Personas con fibrilación auricular pero con uno o ningún factor de riesgo cardiovascular adicional.
- Cirugías moderadas o factores de riesgo menores: Cirugías de mediana duración o procedimientos con menor riesgo intrínseco de trombosis. Pacientes con uno o dos factores de riesgo cardiovascular.
Bajo Riesgo Trombótico:
- Sin antecedentes de trombosis: Pacientes sin historia de eventos tromboembólicos previos y sin factores de riesgo cardiovascular significativos.
- Procedimientos menores o de corta duración: Cirugías menores o procedimientos con bajo riesgo propios de trombosis. Pacientes sin factores de riesgo cardiovascular.
Es fundamental señalar que la estratificación del riesgo es una guía general y puede variar según las características específicas de cada paciente y las indicaciones específicas de la cirugía. La evaluación individual y la consideración de múltiples factores son clave para determinar el riesgo trombótico preoperatorio.
EVALUACIÓN DEL RIESGO HEMORRÁGICO: La estratificación del riesgo hemorrágico preoperatorio ayuda a categorizar a los pacientes en diferentes niveles de riesgo, lo que influye en las decisiones de manejo antes de la cirugía. Aquí hay una guía general para clasificar el riesgo hemorrágico preoperatorio en alto, moderado y bajo:
Alto Riesgo Hemorrágico:
- Historia de sangrado previo significativo: Pacientes con antecedentes de sangrado gastrointestinal, intracraneal u otros eventos hemorrágicos graves.
- Cirugías con alto riesgo de sangrado: Procedimientos quirúrgicos complejos, invasivos o con alta probabilidad de causar sangrado considerable, como cirugía cardíaca mayor, cirugía vascular extensa o neurocirugía.
- Uso concomitante de medicamentos anticoagulantes/antiagregantes: Pacientes que toman múltiples agentes anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios, lo que aumenta el riesgo de hemorragia durante la cirugía.
- Trastornos de la plaquetarios y de coagulación: Pacientes con trastornos hemorrágicos conocidos, como hemofilia, trombocitopenia grave o disfunción plaquetaria.
Moderado Riesgo Hemorrágico:
- Cirugías de duración media o riesgo moderado de sangrado: Procedimientos quirúrgicos con un riesgo moderado de sangrado, no tan extensos o invasivos como los mencionados en el grupo de alto riesgo.
- Uso de medicamentos anticoagulantes/antiagregantes de bajo a moderado riesgo: Pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes en dosis más bajas o con menor riesgo de hemorragia.
Bajo Riesgo Hemorrágico:
- Cirugías menores o de corta duración: Procedimientos quirúrgicos con un riesgo muy bajo de provocar sangrado significativo, como cirugías dermatológicas menores o extracciones dentales simples.
- Ausencia de antecedentes de sangrado significativo: Pacientes sin historial previo de complicaciones hemorrágicas graves.
- Esta estratificación es general y puede variar según la evaluación individual del paciente, el tipo de cirugía y las pautas específicas de cada institución médica. La evaluación completa del riesgo hemorrágico preoperatorio es esencial para tomar decisiones de manejo adecuadas y seguras antes de la cirugía.
Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado:
La gestión perioperatoria del paciente anticoagulado con ACOD implica una evaluación exhaustiva del riesgo trombótico frente al riesgo hemorrágico. Factores como la indicación del ACOD, la función renal del paciente, el tipo de procedimiento quirúrgico y la urgencia de la intervención deben considerarse para determinar la estrategia óptima.
Se recomienda:
- Evaluar el tiempo de eliminación del ACOD según su vida media y la función renal del paciente.
- Considerar el uso temporal de agentes reversores específicos si está disponible y se considera necesario.
- Coordinar con el equipo quirúrgico para establecer un plan de suspensión y reinicio del ACOD en función del riesgo individual del paciente y la naturaleza del procedimiento.
- Realizar un seguimiento estrecho pre y postoperatorio para detectar signos de trombosis o hemorragia.
- Retirada de tratamiento con ACOD en cirugía programada
SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Para cirugías programadas:
La suspensión del tratamiento con anticoagulantes de acción directa (ACOD) antes de una cirugía programada es crucial para minimizar el riesgo de hemorragias intraoperatorias. Se recomienda un enfoque individualizado basado en el tipo de ACOD, la función renal del paciente y la naturaleza del procedimiento quirúrgico. Tiempo de suspensión precirugía:
- Dabigatrán (Pradaxa): Se sugiere suspender al menos 48 horas antes del procedimiento en pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina > 50 mL/min). En casos de deterioro renal moderado a grave, se puede requerir una suspensión más prolongada, hasta 5 días.
- Rivaroxabán (Xarelto), apixabán (Eliquis), edoxabán (Lixiana): Estos fármacos pueden suspenderse de 24 a 48 horas antes del procedimiento en pacientes con función renal normal. Sin embargo, en pacientes con disminución moderada a grave de la función renal, se puede requerir una suspensión más prolongada, hasta 3 días.
Reintroducción del tratamiento postoperatorio:
La reintroducción de ACOD después de la cirugía debe considerarse cuidadosamente para equilibrar el riesgo trombótico y hemorrágico. Se recomienda:
- En pacientes de alto riesgo trombótico, se puede considerar el uso de heparina de bajo peso molecular u otros anticoagulantes parenterales durante el período de suspensión.
- Reevaluar la función renal y el estado de coagulación previo a la cirugía para ajustar las decisiones terapéuticas.
Retirada de tratamiento con ACOD en cirugía urgente
En situaciones de cirugía urgente en pacientes anticoagulados con ACOD:
- Evaluar rápidamente el riesgo trombótico versus el riesgo de sangrado.
- Si es posible, intentar posponer la cirugía hasta que el efecto anticoagulante del ACOD sea mínimo o nulo.
- En caso de cirugía urgente con alto riesgo hemorrágico, considerar el uso de agentes reversores específicos si están disponibles y se considera beneficioso.
Conclusión
El manejo de la suspensión de ACOD en entornos perioperatorios es un desafío que requiere una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios en cada situación clínica. Esta revisión pretende proporcionar una guía flexible y actualizada para el manejo óptimo de la suspensión de ACOD en cirugías programadas y de urgencia.
La colaboración interdisciplinaria y la personalización de las estrategias son fundamentales para minimizar los riesgos trombóticos y hemorrágicos, optimizando así los resultados quirúrgicos en pacientes anticoagulados con ACOD.
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