Enfermedad por reflujo faringolaríngeo: revisión de la evidencia actual
Autora principal: Marta Lasierra Concellón
Vol. XIX; nº 2; 58
Laryngopharyngeal reflux disease: an update on current evidence
Fecha de recepción: 03/01/2024
Fecha de aceptación: 23/01/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 2 Segunda quincena de Enero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 2; 58
Autores:
- Marta Lasierra Concellón
Facultativo Especialista Otorrinolaringología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María Mercedes García Domínguez
Facultativo Especialista Anestesiología, Reanimación y Dolor. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Ángela Campos Jiménez
Facultativo Especialista Endocrinología y Nutrición. Hospital Reina Sofía de Tudela. Navarra. España
Resumen:
La enfermedad por reflujo faringolaríngeo (ERFL) o laringitis por reflujo (RFL) se define como una condición inflamatoria relacionada con el efecto directo e indirecto del reflujo gástrico o duodenal, que induce cambios morfológicos en el tracto aerodigestivo superior. Constituye una patología que sigue en investigación y sobre la que hoy en día existe cierta controversia, sobre todo acerca de su tratamiento. Aunque las estimaciones de la frecuencia de casos son muy variables según las series, parece ser una patología prevalente en la población, por lo que resulta fundamental estar actualizado sobre la mejor manera de diagnosticar y tratar a los pacientes afectados.
Palabras clave: reflujingitis, acidez, inhibidores de la bomba de protones (IBPs)
Abstract:
Laryngopharyngeal reflux disease or reflux laryngitis is defined as an inflammatory condition related to direct or indirect effect of gastric or duodenal reflux, which cause morphological changes in the upper aerodigestive tract. Nowadays, laryngopharyngeal reflux disease is still under investigation and it is a source of certain controversy, especially as far as treatment is concerned. Although the estimations of the number of cases are very variable according to the different series, it seems to be a prevalent pathology in the population. For this reason, it is being updated about the best way of diagnosing and treating the patients.
Keywords: reflux, laryngitis, heartburn, proton pump inhibitors (PPIs)
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes
Introducción
En el año 2002, la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello adoptó el término enfermedad por reflujo faringolaríngeo (ERFL) o laringitis por reflujo (RFL), en referencia a las manifestaciones clínicas del reflujo gástrico en la vía aérea superior, incluyendo no solo a la mucosa faringolaríngea, ya que también influye en el desarrollo de muchas alteraciones laríngeas, rinológicas y otológicas(1,3). Actualmente, se puede definir ERFL como una condición inflamatoria relacionada con el efecto directo e indirecto del reflujo gástrico o duodenal, que induce cambios morfológicos en el tracto aerodigestivo superior (2,3). En la práctica, se pueden diferenciar 2 tipos de ERFL de acuerdo a la evolución de los síntomas: ERFL agudo o crónico. La forma aguda consiste en el desarrollo esporádico de RFL, que es adecuadamente tratado. Los pacientes con la forma aguda no tienen síntomas de curso crónico. La forma crónica puede referirse a pacientes que tienen síntomas crónicos con respuesta terapéutica pobre o ausente o bien recurrencias frecuentes de los síntomas (>2 episodios/año) requiriendo ensayos terapéuticos repetidos (3).
Las estimaciones respecto a la laringitis causada por el reflujo faringolaríngeo varían ampliamente, alcanzando el 80% según algunos autores (1). En base a las variaciones geográficas, dietéticas y de estilo de vida, se estima que los síntomas de ERFL pueden encontrarse en aproximadamente el 5-30% de los individuos (3).
La incidencia de nuevos casos ha aumentado considerablemente debido a la concienciación y al desarrollo de nuevos métodos diagnósticos en particular debidos al desarrollo tecnológico de sistemas de medición de la acidez en esófago proximal y distal, además de en la faringe. También sea probablemente debido a los fibroscopios ópticos, ampliamente utilizados en la práctica clínica hoy en día, que facilitan mucho la visualización de la laringe. En este sentido, la laringoscopia indirecta tiene un papel importante en la descripción de la laringitis por reflujo (1,4).
Objetivos
Realizar una revisión bibliográfica actualizada acerca de la evidencia disponible sobre la enfermedad por reflujo faringolaríngeo
Metodología
Se realizó una revisión bibliográfica en la base de datos Pubmed, en revistas y en artículos de sociedades científicas, seleccionando artículos publicados en los últimos 10 años, y escritos en inglés o español.
Resultados
Fisiopatología
Muchos profesionales suelen creer que si el paciente no tiene acidez o síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), no hay ERFL. Varios estudios han mostrado que ERFL no es simplemente una extensión del reflujo esofágico bajo al tracto aerodigestivo alto. Los criterios de Montreal definen ERGE como una alteración que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estómago causa síntomas importantes y/o complicaciones como esofagitis (3,12,13). En la práctica, los pacientes con ERFL pueden no tener ardor o esofagitis, y habitualmente no cumplen los criterios diagnósticos de ERGE en el estudio del pH. Además, pueden tener síntomas de frecuencia diurna y también encontrándose erguidos. Se ha descrito que menos del 50% de los pacientes con ERFL tienen ERGE (según los criterios diagnósticos antes mencionados), mientras que los síntomas faringolaringeos están presentes en el 32,8% de los pacientes con ERGE. Sin embargo, sí que parece haber correlación entre la gravedad del ERGE y el desarrollo de ERFL (3,5).
La fisiopatología del reflujo faringolaríngeo es todavía entendida de forma incompleta. Existen al menos cuatro áreas principales de investigación que permanecen en estudio sin conclusiones claras hasta el momento. En primer lugar, la amplia mayoría de investigaciones se centran en la pepsina, pero otras moléculas, como las sales biliares, pueden tener un papel clave en el desarrollo de la reacción inflamatoria de la mucosa. En segundo lugar, el estrés y la disregulación autonómica puede llevar al aumento de apertura del esfínter esofágico inferior (EEI) y superior (EES), relacionándose con episodios de reflujo faringolaríngeo. En tercer lugar, el papel del reflujo en la microbiota faringolaríngea no está aclarado. En cuarto lugar, la forma en que las diferencias interindividuales en la sensibilidad de la mucosa faringolaringea pueden condicionar cuadros clínicos diferentes.
Clínica y exploración física
Algunos síntomas habitualmente asociados con ERFL son sensación de globo, aclaramiento de garganta, disfonía, moco excesivo en la garganta o goteo post-nasal. Estos síntomas, que son frecuentemente observados en los centros de salud, son inespecíficos, ya que pueden estar asociados a alergia activa, rinosinusitis crónica, rinitis, tabaquismo, abuso alcohólico e infecciones faringolaríngeas benignas. En otras palabras, es difícil diagnosticar ERFL basándose solamente en los síntomas. Con el objetivo de facilitar el diagnóstico de sospecha y el seguimiento clínico de esta entidad, Belafsky y colaboradores desarrollaron una escala de síntomas llamada Reflux symptom Index (RSI). Los pacientes puntúan ellos mismos en una escala del uno al cinco, 9 síntomas descritos frecuentemente en la enfermedad. Valores por encima de 13 son considerados anormales. No obstante, se debe tener en cuenta que con frecuencia existe falta de síntomas (1,3).
El principal defecto del RSI es la falta de consideración de algunos síntomas prevalentes como el dolor de garganta, odinofagia, halitosis o regurgitaciones, además de que tampoco tiene en cuenta la frecuencia de los síntomas. Por estas razones, se ha desarrollado recientemente el Reflux Symptom Score (RSS), que es un cuestionario resultado de 22 ítems preguntados a los pacientes. RSS considera los síntomas otorrinolaringológicos, digestivos y respiratorios más frecuentes y evalúa la frecuencia y severidad de los síntomas así como el potencial impacto en la calidad de vida. Se considera patológico si la puntuación es mayor de 13 puntos (2,6). De acuerdo a autores como Zang et al (6), esta escala tiene consistencia más alta y mejor valor de screening para ERFL. Además incluye mayor número de síntomas, lo que de alguna forma puede reducir el número de casos no diagnosticados. Con el objetivo de reducir el tiempo que requiere rellenarlo, se ha desarrollado una versión acortada de 12 ítems denominada RSS-12, en la cual se considera el resultado patológico si la puntuación es mayor de 11(2,6)
De la misma forma, existen escalas para la valoración laringoscópica, como Reflux Finding Score (RFS), desarrollada por Belafsky et al. Consiste en una puntuación del 1 al 4 determinada por el examinador de 8 hallazgos laringoscópicos. La puntuación, que se sitúa en un rango de 0 (normal) a 26 (peor posibilidad), indica patología si es mayor de 7 (1,7). Sin embargo, algunos autores como Jhsan et al (8) refieren que los ítems valorados en esta escala han demostrado poca fiabilidad y alta variabilidad inter-observador, haciendo que sean ni suficientemente sensibles ni específicos para el diagnóstico de ERFL, y además limita su reproducibilidad. Además, no tiene en cuenta los hallazgos extalaringeos.
Con el objetivo de sobrepasar las debilidades del RFS y de la falta de un instrumento clínico que tuviera en consideración tanto hallazgos laríngeos como extralaríngeos, se desarrolló el Reflux Sign Assessment (RSA). El RSA es un instrumento de 16 ítems que evalúa hallazgos laríngeos y extralaringeos. Está subdividida en 3 partes de acuerdo a la localización del signo: cavidad oral, faringe y laringe. La puntuación total se calcula por la suma de la puntuación de cada ítem. La puntuación máxima es 61. Aunque sigue siendo una prueba subjetiva, parece tener buena fiabilidad intra e inter-evaluador según autores como Lechien et al (9).
Diagnóstico
En primer lugar, es imprescindible la realización de una laringoscopia tanto para valorar si presenta hallazgos congruentes con ERFL como para descartar otras patologías (10).
La combinación de impedanciometría (MII) y phmetría de 24 horas en hipofaringe-esófago intraluminal (HEMII-pH) es considerada la prueba diagnóstica más importante por algunos autores (3,5,10). Esta prueba detecta el movimiento del bolo esofágico por la medida de los cambios en la resistencia eléctrica y puede medir el pH del reflujo del esófago a la faringe. La técnica tiene diferentes variantes, pudiendo emplear uno o varios electrodos de registro. En general, tiene buena tolerancia y no suele haber complicaciones graves (3,10). Según los sensores en los que se detecta el episodio de reflujo, se clasifica en episodio de reflujo distal o de proximal. Aparte de ello, éste se considera ácido si el reflujo es de contenido gaseoso o líquido con pH menor o igual a 4, mientras que se considera no ácido si el pH es mayor de 4. Como ya se ha comentado previamente, los pacientes con ERFL habitualmente no cumplen los criterios diagnósticos de ERGE en el estudio del pH. Sus indicaciones no están estandarizadas. Normalmente es utilizada en pacientes no respondedores al tratamiento empírico o aquellos con muchos factores de confusión (como alergia o rinosinusitis crónica) (3,5,10).
La endoscopia digestiva puede ser normal en más del 44% de los pacientes, por lo que tiene un papel limitado en el manejo de ERFL. Se puede indicar en casos de ardor de estómago, síntomas gastrointestinales o dolor torácico, pero siendo conscientes de que una endoscopia normal no excluye el diagnóstico de ERFL. Los pacientes mayores pueden tener esofagitis sin síntomas, por lo que sí puede ser útil realizarla en pacientes mayores de 50 años con síntomas crónicos3.
La detección de pepsina en saliva es fácil de utilizar, pero aún no está validada y no puede considerarse “gold-standard”. Los metaanálisis sugieren que la sensibilidad y especificidad de esta prueba serían 64% y 68% respectivamente (3).
La manometría esofágica es una herramienta diagnóstica para evaluar la función motora del esófago en pacientes con síntomas esofágicos como disfagia o dolor torácico. Se recomienda en los casos que no responden al tratamiento convencional (3,5).
Tratamiento
Las medidas higiénico-dietéticas son muy importantes, tanto si se dan como único tratamiento inicial en pacientes con ERFL leve, como si se pautan de forma asociada a tratamiento médico. Esto incluye recomendaciones como control del estrés, pérdida de peso, cese del hábito tabáquico y del consumo alcohólico, reducir cantidad de las comidas, comer despacio, y evitar ciertos fármacos como antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), corticoides o aspirina. En general, parece que es útil combinar la terapia farmacológica con cambios en estilo de vida para optimizar la mejoría clínica. (3,10)
Hoy en día, el ensayo terapéutico empírico basado en fármacos inhibidores de la bomba de protones (IBPs) es un abordaje algo cuestionado. En primer lugar, porque se sospecha que tienen efectos secundarios a corto y largo plazo, lo que apoya la prescripción de IBPs solo en pacientes con ERFL ácido identificado, y en duración corta. En segundo lugar, los profesionales carecen de guía sobre cómo proceder en los pacientes no respondedores, ya que es posible que aquellos con síntomas persistentes a pesar del tratamiento con IBP, en realidad no tengan ERFL. Es posible también que pueda estar presente el reflujo alcalino, frecuentemente refractario a este tratamiento, que sería identificado por la HEMII-pH, pero no puede excluirse su existencia en la base del tratamiento empírico (3,5,10). Por último, los efectos de IBP sobre ERFL son todavía controvertidos. Un estudio multicéntrico aleatorizado de placebo-lansoprazol realizado por O’Hara et al (11) no encontró superioridad de IBP sobre placebo.
Los alginatos son un tratamiento oral que crea una barrera en la unión esofagogástrica y una cobertura mecánica por encima de los contenidos gástricos para prevenir los episodios de reflujo, ya sea ácido o no-ácido. Además, los alginatos inhiben la pepsina y también las sales biliares (en cuya actividad no actúan los IBP). Se ha sugerido en diversos estudios que el reflujo faringolaringeo de tipo no-ácido es resistente al tratamiento médico habitual. Debido a esto, frecuentemente se utilizan en pacientes con ERGE que no han mejorado significativamente con la supresión ácida, aunque existen estudios con resultados dispares (3,10).
A pesar de haber datos mezclados, los alginatos son bien tolerados y parecen tener un papel en ERFL. La eficacia de esta asociación debería, no obstante, ser investigada de forma más amplia. Futuros estudios deberían profundizar en si este abordaje mejora la eficacia terapéutica en comparación con el uso de IBPs en monoterapia (3.10).
Krause et al (10) propone un algoritmo de tratamiento para ser coste-efectivo. Según se establece en dicho algoritmo, se debe proponer tratamiento empírico basado en dieta y manejo del estrés para pacientes con síntomas leves, sin impacto en la calidad de vida y sin signos de alarma. Si el paciente refiere que los síntomas son problemáticos y tienen un impacto significativo en su calidad de vida, ERFL puede considerarse moderado o severo y, por tanto, el tratamiento empírico debe incluir IBP y un alginato durante 2-3 meses.
El uso de la MII-pH en pacientes con síntomas de ERFL moderado-grave es considerado cada vez más como un abordaje coste-efectivo, ya que permite el tratamiento personalizado considerando las características de ERFL (reflujo ácido, débilmente ácido o alcalino; bipedestación/diurno o supino/nocturno). Dicho tratamiento se asocia con buenos resultados, la posibilidad de reducir dosis a lo largo del tratamiento y progresar en la desescalada de fármacos a lo largo de 3-9 meses (3,10).
Los antagonistas del receptor H2 (por ejemplo, famotidina) son otro tipo de fármaco que ha sido estudiado para ERFL pero, como en el caso de ERGE, se considera más una terapia de segunda línea debido a su corta duración de acción y baja potencia de supresión ácida en comparación con IBP. Existen otros tratamientos como el baclofeno (agonista receptor GABA tipo-B) o la banda de compresión externa del esfínter esofágico superior (para uso nocturno, en pacientes seleccionados y con ERGE asociado). En los casos refractarios al tratamiento médico y hallazgos objetivos de ERGE existen tratamientos endoscópicos y quirúrgicos como el aumento esfinteriano magnético (MSA), la fundiplicatura transoral sin incisiones (TIF), o la fundiplicatura laparoscópica de Nissen (3,10).
Conclusión
Hoy en día, ERFL supone un desafío para los profesionales médicos, ya que, entre otras cosas, todavía no está claro el mecanismo exacto por el que se produce. Además, la laringoscopia es menos eficiente de lo tradicionalmente considerado en el diagnóstico de ERFL, ya que se trata de una valoración subjetiva y además existe un porcentaje no desdeñable de casos de ERFL en los que no se aprecian cambios en la exploración. Cabe añadir que tampoco se dispone de unos criterios estandarizados en el diagnóstico de esta entidad, más allá de las escalas de exploración, algunas de ellas mencionadas en este texto. Respecto al tratamiento, existe una variedad de opciones terapéuticas entre las que, en ocasiones, puede ser difícil seleccionar el tratamiento y la duración adecuadas. Es necesario realizar más investigaciones para tratar de mejorar el manejo de estos pacientes, que pueden llegar a ser bastante complejos.
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