Revisión sobre fibromialgia

Revisión sobre fibromialgia

Autora principal: María Carmen Celada Suárez

Vol. XIX; nº 17; 713

Fibromyalgia review

Fecha de recepción: 12/07/2024

Fecha de aceptación: 30/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 713

AUTOR PRINCIPAL: María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

AUTORES:

María Carmen Celada Suárez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Guillermo Viguera Alonso, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Ignacio Sainz M Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Jorge Marín Ayarza, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

María del Pilar García Aguilar, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Alba Sancho Sánchez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

Javier Guillén Hierro, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

RESUMEN

La fibromialgia es un síndrome de evolución crónica caracterizado por dolor generalizado no articular, cansancio, sueño de mala calidad, así como alteraciones del estado de ánimo y cognitivas que, en algunos casos, puede llegar a ser invalidante.

La fibromialgia es de etiología desconocida, evolución variable y con frecuencia va asociado a otras patologías. Pertenece a los cuadros definidos como de dolor difuso y se han implicado múltiples mecanismos en su origen. Su tratamiento generalmente acapara a múltiples profesionales dado que afecta a nivel físico y psicológico, por lo que no hay ningún tratamiento efectivo en todos sus dominios y por ello es una patología que se está estudiando mucho.

PALABRAS CLAVE: fibromialgia, dolor.

ABSTRACT

Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by generalized non-joint pain, tiredness, poor quality sleep, as well as mood and cognitive alterations that, in some cases, can become disabling. Fibromyalgia is of unknown etiology, variable evolution and is often associated with other pathologies. It belongs to the conditions defined as diffuse pain and multiple mechanisms have been involved in its origin. Its treatment generally involves multiple professionals since it affects both physically and psychologically, so there is no effective treatment in all its domains and therefore it is a pathology that is being studied a lot.

KEYWORDS: fibromyalgia, pain

DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

La fibromialgia es una enfermedad que se caracteriza por tener múltiples síntomas, como dolor crónico generalizado, cansancio intenso, alteraciones del sueño, alteraciones cognitivas o trastornos del ánimo, entre los más frecuentes. Desde el año 1992 figura en el catálogo de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Es una enfermedad muy frecuente, que afecta aproximadamente a un 2% de la población general apareciendo fundamentalmente en mujeres en la edad media de la vida. En la actualidad, no se conoce bien por qué se produce, pero hay varias causas capaces de desencadenarla. Como ocurre en otras enfermedades, existe también un componente genético que favorece su aparición, de forma que existen familias con varias personas afectadas por la enfermedad. La enfermedad produce una repercusión importante en la vida de las personas que la sufren de forma que su calidad de vida es una de las peores en comparación con otras enfermedades crónicas

Existen varias causas capaces de desencadenar la aparición de la fibromialgia, como el estrés emocional, las infecciones, la cirugía o los traumatismos. En realidad, cualquier situación de estrés agudo o crónico, físico o emocional, puede considerarse como un desencadenante de la enfermedad. En los pacientes con fibromialgia, se han demostrado varias alteraciones de las moléculas que sirven para conectar las neuronas y los centros nerviosos entre sí, los llamados neurotransmisores cerebrales. Un desequilibrio de estos neurotransmisores produce una activación permanente del sistema nervioso que se conoce como sensibilización central y que ocasiona a su vez un mal funcionamiento entre los diferentes centros nerviosos produciendo varias consecuencias. Por ejemplo, cuando se alteran los mecanismos de transmisión del dolor, los pacientes perciben determinadas sensaciones de calor, frío o de simple roce como estímulos dolorosos, cuando en realidad no deberían serlo. Estas alteraciones de los neurotransmisores son también las responsables de otros síntomas de la fibromialgia, como el cansancio, las alteraciones del sueño y los síntomas de ansiedad y depresión que aparecen como consecuencia del fracaso de los mecanismos de conexión cerebrales.

Otros síntomas frecuentes en la fibromialgia, como las alteraciones digestivas, los trastornos de la termorregulación, las alteraciones en la frecuencia cardíaca, la sudoración o el síndrome

seco, se producen por un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo debido también a las alteraciones de los neurotransmisores. Existen otros síndromes de sensibilización central, como el síndrome de la articulación temporo mandibular, síndrome de fatiga crónica, cistitis intersticial, dolor crónico pelviano, síndromes migrañosos o síndrome del intestino irritable, que acompañan con frecuencia a los pacientes con fibromialgia.

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

La historia clínica es fundamental para el diagnóstico de fibromialgia. Hay que poner énfasis en el síntoma clave, el dolor, y preguntar sobre su inicio y evolución sintomática, los desencadenantes si los hubiere, ya sean traumáticos, físicos o psicológicos, las situaciones que lo empeoran o mejoran y los cuadros acompañantes. Podemos usar en atención primaria el cuestionario FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool).

El punto de corte de este cuestionario es 5-6 y está validado en castellano, es autoaplicable y consume menos de tres mnituos con una sensibilidad alta (89%) aunque con una baja especificidad (59%). Evidentemente no sería aplicable al diagnóstico, pero sí que permitiría identificar a pacientes en riesgo.

Existen los criterios de clasificación ACR 1990 para el diagnóstico que presentan una sensibilidad del 84,4% y una especificidad del 81,1%; para realizar el diagnóstico de fibromialgia no se requiere pruebas complementarias bastando la constatación de que el paciente presenta los siguientes síntomas principales:

Historia de dolor generalizado durante, al menos, tres meses. El dolor se considera generalizado cuando está presente en el lado derecho e izquierdo del cuerpo, y por encima y por debajo de la cintura, es decir en los cuatro cuadrantes. Además debe existir dolor en el esqueleto axial.
Dolor a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos (nueve pares). Determinados por la ACR, que corresponden a áreas muy sensibles para estímulos mecánicos, es decir, con bajo umbral para el dolor mecánico.

Para que un punto se considere positivo el sujeto explorado tiene que afirmar que la palpación es dolorosa, no bastando considerarla sensible o molesta. La presión sobre los puntos dolorosos debe efectuarse con los dedos pulgar e índice, presionando de forma gradual durante varios segundos, ya que si la presión es excesivamente breve se puede obtener un falso resultado negativo.

La fibromialgia no es u diagnóstico de exclusión, el padecimiento de otra patología no excluye esta enfermedad.

Aunque para realizar el diagnóstico e fibromialgia el dolor es suficiente y es, además, el motivo principal de consulta, pueden presentarse otros síntomas:

Alteraciones del sueño.
Astenia, cansancio o dificultad para la asimilación del estrés.
Ansiedad o presencia de equivalentes ansiosos.
Ánimo depresivo.
Asociación con otras enfermedades: síndrome de Fatiga Crónica, cefaleas tensionales, colon irritable,…

Para la evaluación del grado de afectación del paciente se recomienda la realización del Cuestionario Español de Impacto de la Fibromialgia: Spanish FIQ (S-FIQ), para lo que se debe de instruir al paciente para poder efectuar su autoaplicación, bien en consulta médica o de enfermería. De esta forma se obtiene un punto de control evolutivo más o menos objetivo y que no requiere un consumo de tiempo exagerado para el profesional. En el caso de que no sea posible de practicar, se recomienda la evaluación de tres escalas analógicas visuales: una de depresión, otra de dolor y, por último, otra de dificultad laboral o para la realización de las tareas cotidianas. Estas escalas están numeradas del 0 al 10, obteniéndose una puntuación y pudiendo calcular la media.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Para la confirmación diagnóstica basta con que se cumplan los criterios expuestos (dolor generalizado y a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos descritos) sin que, en un primer momento, sean precisas pruebas complementarias.

Las pruebas complementarias solo tienen interés para descartar patología asociadas, puesto que, como se ha dicho anteriormente, la FM no es un diagnóstico de exclusión. Las pruebas complementarias recomendables se muestran en la Tabla 2.

TRATAMIENTO

La comunicación del diagnóstico de FM es el primer paso de su tratamiento. Esta comunicación debe basarse en la explicación clara del cuadro que el paciente padece. Esta explicación debe de ser veraz y objetiva, basada en los datos y en el nivel actual de conocimientos, sin aumentar el grado de ansiedad del paciente. Es preciso asegurarse de que el paciente comprende su enfermedad y sus implicaciones futuras.

Debe de saber que la enfermedad no le va conducir nunca a “una silla de ruedas”, pero que tiene una evolución crónica con crisis de agudización en muchos casos. Los datos de que se dispone implican que la situación funcional de los pacientes permanece estable a lo largo del tiempo. Esta primera fase de afrontamiento de la enfermedad es la adecuada para evitar la “crisis existencial” que muchos pacientes sufren.

Poner en duda la existencia de la enfermedad sólo conduce a provocar dudas en el paciente, obligándole a un peregrinaje buscando la explicación de su sintomatología, que deriva en un aumento del gasto sanitario público.

Se ha discutido si la comunicación del diagnóstico convierte en enfermos a personas que no lo son. Los datos de que se dispone en la actualidad, según la conferencia de consenso de la Sociedad Española de Reumatología, son claros en el sentido de la necesidad de hacerlo y en el de que dicha comunicación no empeora el pronóstico. La cordialidad y la empatía son el primer e imprescindible paso en el tratamiento del paciente.

Como cualquier otro, el paciente diagnosticado de fibromialgia necesita, sobre todo, sentirse entendido y comprendido en su proceso de enfermedad, de ahí que deban tenerse muy en cuenta los modales del profesional y el modelo de entrevista aplicado.

Cordialidad, calidez y respeto en la acogida. El paciente debe percibir que es bien recibido, seguido de una actitud empática, poniéndonos en su lugar. Es aconsejable proporcionar una reactividad baja (permitir expresarse al paciente sin dar sensación de

prisa) que, lejos de alargar la entrevista, la acorta, ayudando a que el paciente se sienta cómodo y acomodado para “escucharse” y poder integrar su enfermedad.

El modelo “centrado en el paciente” nos ayuda a explorar la enfermedad y las vivencias que ocasiona en el paciente, permitiéndonos conocer la idea que él tiene sobre la naturaleza de su enfermedad, así como las atribuciones, preocupaciones, miedos y las repercusiones en su vida familiar, laboral y social. También nos permitirá conocer las expectativas que el paciente tiene puestas en nosotros como profesionales. Los enfermos deben conocer que las limitaciones físicas y psicológicas que soportan dependen, en parte, de su capacidad de control sobre el estado emocional y la sintomatología dolorosa. También deben tener conocimiento de las líneas de trabajo de los terapeutas, de la importancia del cumplimiento de los tratamientos y de su propia disciplina con los programas. El paciente fibromiálgico debe ser comprendido como persona completa, teniendo en cuenta su contexto familiar, laboral, cultural, etc., lo que nos llevará a buscar acuerdos con él en la toma de decisiones en lo que al proceso de su enfermedad se refiere (diagnóstico, tratamiento, estilo de vida…).

El médico debe intentar como objetivo importante que la relación con el paciente fibromiálgico sea mejor en cada encuentro clínico, incorporando elementos como la creación de un ámbito de intimidad adecuado, el autoconocimiento, la búsqueda de pacto frente a contrato y el uso del efecto placebo que la relación tiene en sí.

No existe un tratamiento definitivo para la FM. Como ya se ha expuesto anteriormente, la comunicación del diagnostico de la FM y la correcta comprensión de su enfermedad por parte del paciente son el primer paso de su tratamiento. Las medidas posteriores que se aconsejan van dirigidas a mejorar la calidad de vida, la

capacidad de afrontar los síntomas y el bienestar psicológico, que constituyen en realidad un tratamiento sintomático. Son medidas farmacológicas y no farmacológicas.

La revisión de la evidencia en el tratamiento de la FM fue realizada por Goldemberg en el año 2004 y mas recientemente se han presentado los datos de la revisión efectuada por la Sociedad Española de Reumatología en el año 2005.

Tratamiento farmacológico

Respecto a los tratamientos farmacológicos, la evidencia más fuerte es a favor de la Amitriptilina y de la Ciclobenzaprina, siendo mucho menor respecto a los inhibidores de la recaptación de serotonina y los nuevos inhibidores mixtos de serotonina y norepinefrina, estando en proceso de valoración la Duloxetina que ha demostrado eficacia en algunos estudios controlados.

Con respecto a los analgésicos, la mayor evidencia se encuentra a favor del Tramadol. Se puede comenzar el tratamiento con dosis de 25-50 mg/día utilizando comprimidos o gotas de absorción inmediata, para ir incrementando posteriormente a razón de 50-100 mg cada 3-7 días, hasta conseguir el efecto deseado, momento en que puede valorarse el cambio a pautas retard, mucho más cómodas para el paciente. También parece eficaz el tratamiento con Tramadol combinado con Paracetamol. No hay

evidencia de la utilidad de los AINEs que, sin embargo, pueden desempeñar un papel como coadyuvantes del tratamiento si existe una indicación de los mismos (procesos artrósicos, etc.).

La utilización de fármacos anticonvulsivantes tampoco presenta una evidencia suficiente en el caso de la Gabapentina y tan solo hay un trabajo controlado que sustente la utilización de la Pregabalina, que podría utilizarse a dosis iniciales de 75 mg/día por la noche, para ir posteriormente incrementándola en función de la respuesta, hasta un máximo de 600 mg/día.

Se trata, en definitiva de fármacos que pueden tener su utilidad en casos concretos.

Tratamiento no farmacológico

Respecto a los tratamientos no farmacológicos, la evidencia más fuerte es a favor de la terapia cognitiva conductual y el ejercicio físico controlado. Existe una evidencia débil a favor de la acupuntura y no hay trabajos controlados respecto a los suplementos

dietéticos. Las manipulaciones vertebrales y los masajes podrían mejorar algunos aspectos del paciente.

El tratamiento multidisciplinario presenta una evidencia fuerte de mejoría, tanto del rendimiento físico medido por la marcha en 6 minutos, como en la medida de la afectación vital por medio del FIQ.

Derivación a atención especializada

En caso de falta de respuesta, de afectación grave, de intolerancia al tratamiento o por valorar que sea precisa una confirmación diagnóstica, está indicado remitir al paciente a consultas de atención especializada. La de Reumatología por la afectación dolorosa politópica y por el peso de enfermedades reumáticas en el diagnóstico diferencial, la de Psiquiatría por las alteraciones del estado de ánimo y las alteraciones cognitivas y la de Neurología por la alodinia, las alteraciones del sueño y las frecuentes parestesias, serían las especialidades más indicadas. De cara a orientar el tratamiento físico también estaría indicada la evaluación en una consulta de Medicina Física y Rehabilitación. El medico de atención primaria, coordinando el control de los tratamientos propuestos por los diversos especialistas, junto con la orientación psicológica y el control y contacto estrecho con los fisioterapeutas, puede suponer un paso importante para el control de la enfermedad.

BIBLIOGRAFÍA

Wolf F, Smythe HA, Yunus MB et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Report of the Multicentre Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990; 33: 160-72.
Bennet RM. Multidisciplinary group programs to treat fibromialgya patients. Rheum Dis Clin North Am1996;22:351-66.
Rossy LA, Buckelew SP, Dorr N et al. A meta-analysis of fibromyalgia treatment interventions. Ann Rehab Med 1999; 21:180-91.
Valverde M. Prevalencia de la fibromialgia en la población española. Estudio EPISER. Rev Esp Reumatol 2000; 27:157.
Collado A, Torres A, Arias A et al. Descripción de la eficacia del tratamiento multidisciplinar del dolor crónico incapacitante del aparato locomotor. Med Clin 2001; 117:401-5.
Collado A, Alijotas J, Benito P et al. Documento de Consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibromialgia en Cataluña. Med Clin 2002; 118: 745-9.
Goldenberg DL. Pathogenic mechanisms of fibromyalgia. Ageing Research Reviews 2002;243-55.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Subdirección General de Ordenación de Prestaciones. Centro de Publicaciones del MSC. Madrid 2003.
Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Clinical review: management of fibromyalgia syndrome.
Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre fibromialgia. Simposio SER, Guadalajara 2005 (en prensa).
Borrell i Carrió F. Entrevista Clínica. Manual de estrategias prácticas. Semfyc 2004.
Balint E. The possibilities of patient-centred medicine. J Roy Coll Gen Pract 1969; 17:269.
M D. Hoffman, L M Sheldahl and W J Kraemer. Therapeutic Exercise. En J A DeLisa. Physical Medicine and Rehabilitation.Principles and Practice.Lippincott Willians & Wilkins; 2005: 389-434.
Adams N, Sim J. Rehabilitation approaches in fibromyalgia. Disabil Rehabil. 2005 Jun 17; 27 (12): 711-23.