Revisión sobre la esclerodermia

Revisión sobre la esclerodermia

Autora principal: Andrea Mañas Andrés

Vol. XVIII; nº 9; 438

Scleroderma review

Fecha de recepción: 12/02/2023

Fecha de aceptación: 25/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 438

AUTOR PRINCIPAL

Andrea Mañas Andrés. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II del SALUD. Zaragoza. España

COAUTORES

María Armengod Burillo. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II.  Zaragoza. España

David Corzán López. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

Miguel Orós Gascón. Graduado en Trabajo Social. Zaragoza. España

Coral Orruño Cebollada. Graduada en Enfermería.  Atención Primaria en Sector II. Zaragoza. España

Celia Pastor Giménez. Graduada en Enfermería. Atención Primaria en Sector II. Zaragoza. España

Borja Paz Ramos. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España

DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS CLINICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN

La esclerodermia es una enfermedad provocada por una alteración genética autoinmune, de causa todavía desconocida en la actualidad, que cursa principalmente con cambios a nivel vascular, inflamatorio y esclerótico a nivel de la piel y de los írganos internos. En ella se produce un engrosamiento de los diferentes tegumentos y una adherencia de los mismos a los planos más profundos de tejido. Esto se debe a la producción descontrolada de colágeno y de otras proteínas. Con una incidencia anual de entre el 0,4 y el 2,7 por cada 100.000 personas, es considerada una enfermedad rara, en la que parece que el factor de riesgo más relevante para su aparición es la presencia de la misma patología en un familiar. Según las características clínicas de casa caso, la esclerodermia se divide en esclerodermia sistémica y esclerodermia localizada.

Palabras clave: esclerodermia, esclerosis

SUMMARY

Scleroderma is a disease caused by an autoimmune genetic alteration, of cause still unknown today, which occurs mainly with changes at the vascular, inflammatory, and sclerotic level at the level of the skin and internal organs. In it there is a thickening of the different integuments and an adhesion of the same to the deeper planes of tissue. This is due to the uncontrolled production of collagen and other proteins. With an annual incidence of between 0.4 and 2.7 per 100,000 people, it is considered a rare disease, in which it seems that the most relevant risk factor for its appearance is the presence of the same pathology in a relative. According to the clinical characteristics of each case, scleroderma is divided into systemic scleroderma and localized scleroderma.

Keywords: scleroderma, sclerosis

INTRODUCCION

La esclerodermia es una enfermedad mulsistémica provocada por una alteración genética autoinmune, la cual en la actualidad continua siendo de causa desconocida. El término esclerodermia proviene del griego, de la unión de las palabras skleros, que significa “duro o endurecido”, y dermis, que significa “piel”. Aunque no se conoce la causa, sí se ha visto a lo largo de los años de estudio de esta enfermedad que hay distintos factores que se han podido asociar con su desarrollo. Dichos factores de riesgo son los traumatismos, la radiación, ciertos medicamentos, infecciones, antecedentes o historia familiar y procesos de autoinmunidad.

Esta enfermedad de caracteriza principalmente por provocar cambios a nivel inflamatorio, vascular y esclerótico, tanto de la piel como de los órganos internos. Los órganos que resultan particularmente afectados por la esclerodermia, además de la piel, son los pulmones, el corazón y el tracto gastrointestinal (principalmente el esófago, el yeyuno y el colon), seguidos en menor medida por el hígado y los riñones.

Es considerada como una enfermedad tripartita, por asociar fibrosis, cambios vasculares y defectos de autoinmunidad, pudiendo aparecer o cursar los tres eventos en forma independiente. Se caracteriza por producir engrosamiento y adherencia de los diferentes tegumentos a los planos más profundos, debido a la producción no controlada de colágeno y de otras proteínas propias de la matriz extracelular, lo cual lleva a la acumulación excesiva de fibroblastos y por lo tanto de tejido fibroso. Todo esto se traduce en una dificultad para el plegamiento de dichos tejidos. A nivel de la piel, principalmente se observa induración y engrosamiento.

HISTORIA

En cuanto al descubrimiento y la historia de la esclerodermia, es sabido que desde la más remota antigüedad se han coleccionado numerosas descripciones de personas y pacientes con diversas alteraciones cutáneas que fácilmente pudieron haber sido casos de esta patología. Sin embargo, su reconocimiento no fue real hasta finales del siglo XIX, momento en el que el conocimiento y descubrimiento de su patogenia y permitieron conocer la enfermedad, sus pronósticos y los tratamiento más adecuados.

Se cree que pudo ser Hipócrates (460-370 a.C.) quien reconoció esta entidad por primera vez, «en aquellas personas en quienes la piel está tirante, reseca y endurecida, la enfermedad termina sin sudores». Siglos más tarde Galeno (131-210 d.C.) también hizo su aporte a lo que creía que era esta patología «en cuanto el paciente se desviste, por la palidez, frialdad, engrosamiento y dureza de los tegumentos», debido a la disminución de la sudoración sin aumento de la temperatura ante el ejercicio, y la llamó «enfermedad por constricción de los poros».

Otros autores como Oribasius (325-403 d.C.), Aetius de Amida (sexta centuria d.C.), Paulus Aegineta (625-690 d.C.) y Avicena (980-1036 d.C.) describieron también situaciones de pacientes con patologías cutáneas «compatibles» con esclerodermia. Zacutus Lusitanus en 1634 y Diemerbroeck en 1660 hicieron descripciones que podrían corresponder a esta enfermedad. Sin embargo, la descripción más temprana y definitiva de esclerodermia fue publicada por W.D. Chowne en 1842 y por James Startin en 1846.

ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia anual de esta enfermedad oscila entre el 0,4 y el 2,7 por cada 100.000 personas, con lo que parece ser una prevalencia semejante tanto en niños como en adultos. Parece tener un predominio femenino de 2:1. En la población pediátrica tiene un pico entre los dos y los catorce años de edad, mientras que en la población adulta la edad de presentación suele estar entre los 40 y los 50 años. En la edad pediátrica, la esclerodermia localizada o morfea ha resultado ser la tercera enfermedad reumatológica más habitual, estando por detrás de la artritis juvenil idiopática y del lupus eritematoso sistémico.

Aunque la causa de esta enfermedad sigue siendo desconocida en la actualidad, sí se ha podido comprobar que es una enfermedad en la que la asociación de determinadas variantes genéticas parece contribuir a la susceptibilidad genética. Es una patología en la que se evidencia la llamada “autoinmunidad compartida”, concepto que implica que, sobre una base genética parecida, hay diversos factores adicionales que regulan el desarrollo de una enfermedad autoinmune específica. Esto se ha podido observar al comprobar que la esclerodermia comporte genes de susceptibilidad con otras enfermedades autoinmunes como el lupus eritemasoso sistémico o la artritis reumatoidea.

Los estudios parecen demostrar que el factor de riesgo más relevante para la aparición de la esclerodermia sistémica es la presencia de un familiar que sufra la misma patología, aumentando en este caso el riesgo de 13 a 15 veces sobre el de la población general. En caso de que el familiar sea hermano, el riesgo se incrementa de 15 a 19 veces.

CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clasificación de la esclerodermia ha sido desarrollada en base a su forma de presentación clínica. La primera clasificación fue realizada por Peterson en 1995, describiendo cinco tipos clínicos. Más tarde, en 2004, un grupo de profesionales de la Paediatric Rheymatology European Society publicó una nueva propuesta de clasificación de la esclerodermia juvenil, la cual podía ser extrapolada para la población adulta. En 2009 un grupo de expertos alemanes estableció una clasificación basada en la extensión y la profundida de la fibrosis observada en los tejidos.

En la actualidad, la esclerodermia se divide en dos grupos, según las características clínicas que presenta cada caso, siendo estos la esclerodermia sistémica y la esclerodermia localizada.

La esclerodermia sistémica se subdivide en limitada y difusa. En la limitada, sólo se observa afectación de la piel distal de la zona de los codos y las rodillas, siendo este tipo de evolución paulatina y muchas veces imperceptible. En la difusa, por otro lado, el engrosamiento de la piel se produce en forma proximal y evoluciona de manera más rápida y notoria que la forma limitada.

La esclerodermia localizada normalmente es unilateral y en ella se observa daño en el tejido de un segmento de la piel. Se  han  descrito  diferentes  clases  de  esclerodermia  localizada o morfea, que comprenden distintos subtipos, los  cuales  están  determinados  por  el  patrón  y  la  profundidad de la lesión.

En las lesiones de morfea generalmente se puede apreciar una fase inicial de tipo inflamatorio en la que aparecen placas eritematosas o violáceas de tono oscuro. Estas lesiones, con el tiempo, tornan su zona central a un tono blanquecino y esclerótico dejando alrededor un anillo violáceo. Tras esta fase activa, el daño resultante en el tejido se manifiesta con placas postinflamatorias escleróticas, tanto hipopigmentadas como hiperpigmentadas, que no cuentan con anexos pilosos y que son anhidróticas. Esto último se debe al daño provocado por el depósito excesivo de colágeno, pues este destruye los folículos pilosos y los anexos epidérmicos perilesionales.

La literatura recoge cinco tipos de presentaciones clínicas de morfea: morfea circunscrita o morfea en placa, morfea generalizada, morfea lineal, morfea panesclerótica y la morfea mixta.

– Morfea circunscrita o morfea en placas: es una de los variantes más comunes y la más benigna. Se suele manifestar con menos de tres placas, localizadas principalmente en el tronco. Puede ser superficial o profunda, afectando la superficial a la epidermis y dermis, mientras que la profunda llega hasta el tejido subcutáneo, pudiendo o no comprometer la fascia subyacente y el músculo.

– Morfea generalizada: es una variante inusual que se da en menos del 10% de las presentaciones. Se manifiesta con cuatro o más placas induradas y mal definidas, algo inflamadas, que afectan a dos o más partes del cuerpo, preferiblemente tronco y siempre respetando la cara y las manos. En ocasiones los pacientes presentan síntomas sistémicos inespecíficos como fatiga, mialgias y altralgias. También hay mayor predisposición a tener serología positiva para autoanticuerpos, especialmente los ANA, anti-ADN y antifosfolípidos, así como eosinofilia periférica.

– Morfea línea: es la variante más común en la edad pediátrica constituyendo entre el 50 y el 60% de estos casos. Se manifiesta con bandas lineales que afectan a dermis, tejido subcutáneo y tendones, normalmente como lesión única y unilateral,  localizada en cara, cuero cabelludo o en extremidades. Se subdivide en tres formas de presentación.

• Morfea lineal que compromete extremidades: placas mal definidas con alteración de la pigmentación que pueden afectar a las placas epifisarias de crecimiento, produciendo divergencia de longitud en las extremidades, deformidades y contracturas.
• Morfea en golpe de sable: se presenta en forma de placa alopécica atrófica en el cuero cabelludo, mejillas, nariz, labio superior y ojos, tendiendo a deprimir y deformar el hueso.
• Hemiatrofia facial progresiva: también conocida como síndrome de Parry-Romberg, se manifiesta por atrofia facial unilateral de maxilar, lengua, tejido subcutáneo y músculo, causando deformidad de la cara. Compromete los dermatomas de una o varias ramas del quinto par craneal, causando numerosas complicaciones al afectar a una o varias ramas del nervio trigémino.

– Morfea panesclerótica: presentación más debilitante de la enfermedad y la menos frecuente. Se manifiesta de forma similar a la morfea generalizada pero con mayor comprimiso y extensión en piel, tejido subcutáneo, musculatura, tendones y huesos, lo cual conlleva gran morbilidad con contracturas articulares y úlceras secundarias que no cicatrizan. Además, se asocia un riesgo importante de desarrollar carcinoma escamocelular sobre estas placas panescleróticas de larga evolución.

– Morfea mixta: se caracteriza por la presentación de dos o más manifestaciones de morfea de las anteriores.

DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico de la esclerodermia, la prueba más importante a realizar siempre es la evaluación histológica tras biopsia del tejido. Aunque la diferenciación histopatológica entre la esclerosis localizada y la esclerosis sistémica no es sencilla, se suelen obtener diferentes hallazgos que pueden ayudar. Los estudios realizados a lo largo del tiempo han sugerido que estudiar la inmunohistoquímica de los dendrocitos dérmicos CD34+ puede servir como herramienta diagnóstica de la enfermedad.

Las pruebas de laboratorio no son requeridas de forma rutinaria para el diagnóstico por resultar inespecíficas. Sin embargo, en cuanto a las características serológicas, se ha observado que la esclerosis sistémica presenta anticuerpos muy específicos, hallándose los anticuerpos anticentrómero en la forma limitada y los anti-Scl 70 en la forma difusa. Ninguno de estos anticuerpos ha sido hallado en la esclerodermia localizada, aunque sí haya pruebas de autoinmunidad en los exámenes de laboratio.

Si bien la esclerodermia localizada o morfea en placas no requiere pruebas de imagen en su diagnóstico y evaluación, el subtipo de morfea de hemiatrofia facial progresiva y la morfea en golpe de sable sí requiere realización de una resonancia magnética cerebral en el momento del diagnóstico, a fin de detectar un posible compromiso del sistema nervioso central como complicación o secuela de la patología.

Debido a la amplia subdivisión de la esclerodermia localizada o morfea, normalmente resulta necesario considerar distintos diagnósticos diferenciales ante un caso sospechoso de la enfermedad. La principal diferenciación se ha de realizar con la esclerosis sistémica, seguido de la diferenciación con otras enfermedades como la enfermedad crónica de injerto contra huésped, la acrodermatitis crónica atrófica, la paniculitis lúpica, el liquen escleroso extragenital y otras patologías en función del tipo de morfea con el que se lleva a cabo dicho diagnóstico diferencial.

En el diagnóstico de la esclerodermia localizada también se emplean pruebas como la medición del grosor de la piel, utilizando para ello escalas como la escala de Rodnan modificada o mRSS.

En la esclerodermia, se ha observado que un alto porcentaje de los pacientes acaba sufriendo problemas pulmonares, principalmente es los casos de esclerodermia sistémica. Se realizará también diagnóstico y seguimiento a fin de detectar las principales patologías respiratorias que conlleva, que son la enfermedad pulmonar intersticial o (EPI, también conocida como fibrosis pulmonar) y la hipertensión arterial pulmonar.

TRATAMIENTO

A pesar de la investigación continua, la esclerodermia es una patología relativamente rara, lo que hace que las opciones de tratamiento basadas en la evidencia sean escasas. La falta de herramientas validadas y estandarizadas para su estudio y evaluación hace difícil establecer el orden y eficiencia de las distintas opciones terapéuticas.

En la actualidad, las estrategias de tratamiento de esta enfermedad se enfocan en la corrección de la inflamación y de la fibrosis, con objetivo de estabilizar las lesiones presentes y prevenir futuras contracturas y cicatrices. Las distintas posibilidades de tratamiento se pueden dividir en tópicas, sistémicas, físicas y las nuevas alternativas.

Como tratamiento tópico destaca el Tacrolimus, siendo el agente más utilizado por su alta tolerabilidad que permite un uso prolongado sin efectos secundarios locales o sistémicos, quedando demostrada su eficacia. Otros tratamientos tópicos válidos en la esclerodermia son el Capcipotriol, tanto solo como en combinación con la Betametasona, y el Imiquimod.

Como tratamiento sistémico destacan los inmunomodulares de amplio espectro, como el Metotrexato, la Ciclosporina A, el Mofetil micofenolato, la Ciclofosfamida y otros; el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos o TPH, la inmunodepresión dirigida (con fármacos biológicos, fotoeféresis extracorpórea o la globulina antitimocito entre otros), las terapias antifibróticas y la terapia fotobiológica.

En los últimos años se ha desarrollado el estudio y empleo de nuevas alternativas terapéuticas como los productos biológicos, el uso de rellenos de ácido hialurónico, la transferencia de grasa autóloga mediante lipoinyección o el empleo de la oxigenación extracorpórea.

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