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Actualización sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Rinosinusitis Aguda en Adultos

Actualización sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Rinosinusitis Aguda en Adultos

Autor principal: Gabriel Andrés Alvarado Badilla

Vol. XVIII; nº 8; 371

Update on the Diagnosis and Treatment of Acute Rhinosinusitis in Adults

Fecha de recepción: 02/04/2023

Fecha de aceptación: 24/04/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 8 Segunda quincena de Abril de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 8; 371

Autores:

Gabriel Andrés Alvarado Badilla. A

Sara María D’Ambrosio Cersosimo. B

Miguel Vinicio Chavarría Rojas. C

Centro de Trabajo Actual

Médico Investigar, San José, Curridabat, Costa Rica.

Resumen

            La rinosinusitis aguda (RSA) comprende un grupo de desórdenes caracterizados por la inflamación de la mucosa de la cavidad nasal y los senos paranasales con una duración inferior a cuatro semanas. La etiología predominante es la viral, seguida por la bacteriana (0.5 – 2%) y por último la presentación fúngica, poco común, pero posee un alto índice de mortalidad. Se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva, utilizando bases de datos como Cochrane Library, Pubmed, Scielo y Google Scholar, de las cuales se incluyeron 16 artículos, con el objetivo de prevenir el sobreuso de antibioticoterapia y establecer un manejo terapéutico óptimo.

Palabras Clave = Rinosinusitis, Aguda, Viral, Bacteriana, Fúngica, Tratamiento

Abstract

            Acute rhinosinusitis (RSA) comprises a group of disorders characterized by inflammation of the mucosa of the nasal cavity and paranasal sinuses lasting less than four weeks. The predominant etiology is viral, followed by bacterial (0.5 – 2%) and finally the fungal presentation, uncommon, but has a high mortality rate. An exhaustive bibliographic review was carried out, using databases such as the Cochrane Library, Pubmed, Scielo and Google Scholar, of which 16 articles were included, with the objective of preventing the overuse of antibiotic therapy and establishing optimal therapeutic management.

Keywords = Rhinosinusitis, Acute, Viral, Bacterial, Fungal, Treatment

Buenas prácticas clínicas

            Los autores presentes declaramos que todos hemos participado en la elaboración de este artículo y no poseemos conflictos de interés. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Los gráficos presentes son recopilados de la bibliografía presente y no poseemos imágenes.

Método

            Se realizó una revisión bibliográfica sobre RSA en bases de datos de alto calibre como Cochrane Library, PubMed, Scielo y Google Scholar. Dentro de los criterios de inclusión se utilizaron publicaciones recientes, máximo de hace 5 años y utilizando palabras claves como: rinosinusitis aguda, viral, bacteriana, fúngica y antibioticoterapia, tanto en inglés como español. Múltiples artículos fueron revisados, excluyendo aquellos irrelevantes o con cronologías que difieren al objetivo temporal de este artículo. Se incluyeron 16 artículos que cumplieron los criterios de revisión para este tema.

Introducción

La rinosinusitis aguda (RSA), comprende un grupo de desórdenes caracterizados por la inflamación de la mucosa de los senos paranasales y cavidad nasal. La RSA se puede clasificar con base en su temporalidad: la aguda con una duración inferior a 4 semanas, subaguda de 4 a 12 semanas, la crónica con una duración superior a 12 semanas y la recurrente, la cual se define como cuatro o más episodios de RSA al año con períodos de resolución de síntomas entre cada episodio. En este artículo se revisarán las tres etiologías principales con base en su cronología aguda (1).

Epidemiología

La rinosinusitis aguda es una de las enfermedades diagnosticadas más frecuentemente en atención primaria, su incidencia anual estimada es aproximadamente del 1.39 al 9%, la etiología principal es la viral, seguida por la bacteriana (0.5 – 2% de todas las infecciones virales) y finalmente la fúngica. Un estudio sueco sobre los altos costos y carga de salud en el manejo de la RSA evidenció que en el 86% de los pacientes diagnosticados con RSA en atención primaria recibieron antibioticoterapia oral, evidenciando el sobreuso de la antibioticoterapia (2 – 5).

Factores de Riesgo

            Existen múltiples factores de riesgo, el primero descrito en la literatura son las alteraciones anatómicas nasales y paranasales, en este momento no hay evidencia suficiente que sustente su relación, grado de evidencia C.

      El segundo factor de riesgo son las alergias, sobre todo la rinitis alérgica, existen ciertos estudios poblacionales que han encontrado cierta relación entre RSA y rinitis alérgica, no obstante, el grado de evidencia es C.

      El tercer factor de riesgo son las infecciones víricas, algunos estudios epidemiológicos han demostrado que pacientes con infecciones virales del tracto respiratorio superior desarrollan RSA clínica, pero se necesitan más estudios longitudinales, con un grado de evidencia C.

    El cuarto factor de riesgo documentado son las infecciones odontogénicas causantes de una RSA por proximidad, generalmente microorganismos anaerobios, posee un grado de evidencia tipo C. Existen otros factores de riesgo, como el fumado y el humo del tabaco, influencias ocupacionales y ambientales (como trabajar en textilerías), pero poseen mayor relación con rinosinusitis crónica y no se han documentado directamente con RSA, pero es importante tomarlas en cuenta si evoluciona de aguda a crónica (2 – 3).

RSA Viral

      La mayoría de los casos de RSA son virales, estudios epidemiológicos demuestran que la mayoría de RSA virales provienen del tracto respiratorio superior. En sujetos inmunocompetentes la replicación viral produce síntomas dentro de 24 horas. Los más frecuentes son: rinovirus (35%), coronavirus (13%) y virus respiratorio sincitial (10%). Estos se propagan a los senos paranasales por vía sistémica o directa, generando una respuesta inflamatoria local, además provoca edema de la mucosa, aumento espesor secreciones y disquinesia ciliar, culminando en obstrucción sinonasal (2).

RSA Bacteriana

      La RSA Bacteriana es la segunda causa más frecuente, no obstante, con respecto a la viral es muy poco frecuente, los patógenos más frecuentemente relacionados son el Streptococcus pneumoniae (20 – 45%), Haemophilus Influenzae (20 – 43%), Moraxella Catarrhalis (14 – 28%) y Staphylococcus Aureus (8 – 11%) (6).

RSA Fúngica

      La presentación fúngica es la menos frecuente, es clasificable en dos categorías, la infección invasiva y la no invasiva, según la capacidad invasora de las hifas. Cronológicamente se dividen en agudas (< 4 semanas) y crónicas (> 4 semanas). En este artículo se hablará sobre la RSA fúngica invasiva, previamente conocida como mucormicosis. Es producide por especies de Aspergillus u hongos del orden Zigomicetos. Esta patología se ve de manera frecuente en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo en la población diabética (50%) y aquellos con sobrecarga férrica (Insuficiencia Renal) (7).

Presentación Clínica

      Los síntomas de la RSA son amplios, dentro de ellos se incluye la obstrucción/congestión nasal, hiposmia, anosmia, cacosmia y dolor/presión facial, el cual se puede aumentar al inclinarse hacia adelante. Otros síntomas menos frecuentes incluyen fiebre, fatiga, cefalea y halitosis (9).

       Al examen físico podemos encontrar edema o eritema a nivel de los cigomáticos o en el área periorbital, los cuales pueden estar sensibles a la palpación. Se puede observar descarga nasal purulenta tanto anterior como posterior. En la rinoscopia anterior se puede observar edema de la mucosa, disminución del lumen del meato medio, hipertrofia de los cornetes inferiores, y rinorrea abundante. Es importante siempre revisar los oídos ya que puede haber patología concomitante (9).

      La RSA fúngica invasiva inicialmente se presenta con síntomas inespecíficos de rinosinusitis, con un duración de hasta un mes, su carácter invasivo genera clínica notoria, pero tardía, ya que las hifas van invadiendo estructuras neurovasculares, hueso y tejido blando, provocando destrucción tisular, tanto así que puede llegar a invadir órbita y provocar complicaciones neurológicas, esto explica su alta tasa de mortalidad (50 – 80%) (7).

Diagnóstico RSA

      El Foro Internacional de Alergología y Rinología del 2021 establece los siguientes criterios diagnósticos para RSA = Inflamación sinonasal con una duración inferior a 4 semanas asociada a un comienzo súbito de síntomas. Los síntomas deben incluir ambos apartados = obstrucción/congestión/bloqueo o descarga nasal (anterior/posterior) y dolor/presión facial o hiposmia/anosmia (2).

¿Cómo diferenciar la RSA Viral de la Bacteriana?

      Distinguir entre ambas etiologías es complejo, ya que muchos signos y síntomas se sobrelapan entre sí, se cree que el factor clave es la cronología, la RSA bacteriana tiende a durar más de 10 días o se manifiesta como un empeoramiento clínico al 5 día de una RSA viral (2).Una revisión sistemática del 2019 sobre la precisión de los signos y síntomas para el diagnóstico de la RSA bacteriana, dentro de los cuales poseen mayor sensibilidad y especificidad fueron la impresión clínica global, cacosmia (síntoma inusual, pero altamente específico) y dolor dental son los mejores predictores. La evidencia sobre la proteína C y la tira reactiva de orina en la descarga nasal para detectar la esterasa leucocitaria son prometedores, pero aún no están avalados (8).

Diagnóstico RSA fúngica

      En cuanto a la RSA fúngica invasiva el diagnóstico precoz es supremamente importante para la supervivencia, el cual es complicado por el inicio insidioso de la enfermedad, clínicamente es igual a una RSA viral o bacteriana, llegando a durar hasta un mes con síntomas inespecíficos, es importante tener un diagnóstico presuntivo basado en síntomas y signos que evidencian ya invasión distante, como afección neurológica y de pares craneales, así como complicaciones oftalmológicas. El diagnóstico se da en la primera intervención temprana, esta es la cirugía sinusal endoscópica, cuya primera meta es establecer el diagnóstico mediante una biopsia de la mucosa nasal, para establecer la histología y cultivar un patógeno. Debemos solicitar estudios de laboratorio para buscar causas del inmunocompromiso en el paciente y solicitar estudios imagenológicos tipo tomografía axial computarizada (TAC) o bien resonancia magnética (RMN) para visualizar la extensión (7).

Estudios Imagenológicos

      La imagenología es útil para casos de RSA complicada, recurrente, crónica y en pacientes inmunocomprometidos. Siempre es importante correlacionar los hallazgos imagenológicos con la clínica, ya que 3 – 40% de pacientes asintomáticos tienen anormalidades sinusales sin padecer de la enfermedad.

      La radiografía simple de los senos paranasales es una opción de bajo costo y sencilla, puede evidenciar engrosamiento de la mucosa, niveles hidroaéreos, opacificación de los senos, variantes anatómicas y cuerpos extraños, las radiografías no están aconsejadas en RSA no complicada, ya que posee una sensibilidad y especificidad baja, proporcionando una tasa alta de falsos positivos. La tomografía de haz cónico sin contraste es el estándar de oro para rinosinusitis complicada, como, por ejemplo, en una infección agresiva intracraneal, intraorbital o si hay sospecha de trombosis del seno cavernoso, este TAC crea una imagen tridimensional de tejido óseo y blando, utilizado para evaluar estructuras faciales, senos paranasales y cavidad nasal. La resonancia magnética con y sin contraste es una técnica útil, pero poco disponible (4).

Complicaciones

      Las complicaciones son poco frecuentes, generalmente se dan en las RSA bacterianas, aproximadamente 1 en cada 1000 casos, se define como la propagación de la infección más allá de la cavidad nasal y los senos paranasales, generalmente invadiendo órbita (80%), hueso y cavidades intracraneales. La clasificación de Chandler es la más útil para enlistar las complicaciones orbitales, listada de menos severa a más severa, resumida en la tabla 1.1 (13).

      Los cultivos están indicados para RSA complicadas, los cultivos tradicionales no representan adecuadamente la microbiota debido a limitaciones físicas para la toma de la muestran (10). Otros estudios refieren que la RSA puede ser confirmada a través de TAC en conjunto a un cultivo de la punción antral y que se puede usar de manera segura para reducir la prescripción antibiótica (11), no obstante, revisiones sistémicas y metaanálisis demuestran que la gran mayoría de las RSA resuelven sin antibioticoterapia, por lo cual la punción antral es una técnica invasiva, no disponible en atención primaria ya que debe ser realizada por un otorrinolaringólogo y aporta pocos beneficios (12).

Tratamiento Sintomático

      El tratamiento de la RSA es de soporte. El objetivo consiste en reducir los síntomas de obstrucción nasal y rinorrea, además de la fiebre y fatiga. En la tabla 1.2 se resume el tratamiento sintomático (2).

Antibioticoterapia

      Los antibióticos han sido recetados de manera tradicional para la RAS, recientemente ha surgido el cuestionamiento dada a la alta tasa de resolución espontánea, los antibióticos tienen una posibilidad teórica de acortar la duración de los síntomas, con un nivel de evidencia clase B (2).

      Una revisión sistémica de Cochrane concluyó que el tratamiento antibiótico para una rinosinusitis diagnosticada tanto clínica como imagenológicamente aporta beneficios marginales y provoca efectos adversos importantes para el paciente, por lo cual no recomienda utilizar antibióticos en la RSA bacteriana (14), a pesar de esto los antibióticos siguen siendo prescritos de manera excesiva, en los Estados Unidos la RSA es responsable de 30 millones de visitas en atención primaria con un costo 11 mil millones de dólares en gastos de atención médica anualmente, generando gastos innecesarios y promoviendo la resistencia antibiótica (13).  Seis revisiones sistemáticas compararon el uso de antibiótico versus placebo en RSA bacterianas, con tasas de curación a los 7 – 15 días del 91% y el 86% respectivamente, por la antibioticoterapia no está recomendada en ningún tipo de RSA de manera inicial.

      Una publicación de la revista Lancet del 2019, clasificó la resistencia antibiótica como una amenaza de salud global, la carga global de infecciones farmacorresistentes fue de aproximadamente 4.95 millones, de las cuales 1.27 millones de muertes fueron directamente atribuibles a la farmacorresistencia, por lo cual se reitera la importancia de usar un uso racional de los mismos (15).

¿Cuáles casos ameritan antibiótico?

      Lo primero es educar al paciente en la primera consulta sobre el tratamiento sintomático e indicarle que si al séptimo día del diagnóstico no hay mejora clínica o bien hay empeoramiento de los síntomas se le podrá instaurar una pauta antibiótica, el consenso internacional es que el antibiótico de primera línea es Amoxicilina con Ácido Clavulánico, en pacientes con alergia a penicilina o bien resistentes al tratamiento anterior se puede dar trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina, cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona respiratoria (2). En cuanto a la duración, se recomienda mantener el antibiótico por 5 – 7 días, la evidencia demuestra que estas pautas cortas responden de manera muy similar con menores efectos adversos (16).

Tratamiento RSA Fúngica

      El tratamiento de la rinosinusitis aguda fúngica invasiva trata de revertir/optimizar el estado predisponente del paciente, esta entidad requiere desbridamiento quirúrgico endoscópico de los senos paranasales para remover tejido necrótico y evaluar la necesidad de un procedimiento abierto más invasivo, como, por ejemplo, exenteración de la órbita. La terapia antifúngica debe ser temprana y posteriormente guiada por cultivos. La oxigenoterapia hiperbárica es una terapia disponible en población diabética (7).

Conclusión

      La RSA es una patología altamente prevalente a nivel global, sobre todo en atención primaria, existe evidencia del uso inadecuado de la antibioticoterapia en esta patología con un problema global emergente de resistencia antibiótica y una carga monetaria social, el tratamiento de primera línea de la RSA viral y bacteriana es sintomático, el antibiótico debe ser resguardado y utilizado solamente para casos que cumplen ciertos criterios clínicos o casos complicados, además es importante reconocer presentaciones inusuales, como RSA fúngica invasiva, debido a su alta mortalidad y necesidad de un tratamiento precoz.

Diagrama, Cuadro, Fotos

Tabla 1.1 Clasificación de Chandler
1.     Celulitis Preseptal

2.     Celulitis Orbital

3.     Absceso Subperiosteal

4.     Absceso Orbital

5.     Trombosis Seno Cavernoso

Tabla 1.2 Tratamiento Sintomático  
Medicamento Generalidades Evidencia
Corticoesteroides Intranasales (CI) Los ICS producen un efecto antiinflamatorio, mejorando sintomatología, con bajo riesgo de efectos adversos.  

A

Corticoesteroides Orales (CO) Los CO no tienen beneficio claro como monoterapia, efectos adversos raros. D
Solución Salina Intranasal (SSI) Mejora la permeabilidad nasal, rinorrea y goteo post nasal al usar un dispositivo de por lo menos 250 cc. Posible irritación/molestia en el paciente.  

B

Descongestionantes Alivio teórico de congestión nasal y restauración permeabilidad del ostium nasal. Riesgo de rinitis medicamentosa con uso tópico prolongado, hipertensión, irritabilidad, palpitaciones e insomnio si uso oral.  

C

Antihistamínicos Alivio sintomático, los de primera generación pueden causar sedación excesiva. C
Mucolíticos Adelgazamiento teórico de la mucosa, costosos. D
Remedios Herbales Algunos de los más estudiados incluyen Andrographis paniculata/Eleutherococcus senticosus, produciendo alivio sintomático, bajo costo, efectos adversos según remedio.  

B

Bibliografía

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