Revisión sobre la incompetencia ístmico-cervical

Revisión sobre la incompetencia ístmico-cervical

Autora principal: Carmen Bellido Bel

Vol. XIX; nº 24; 1004

Review on isthmic-cervical incompetence

Fecha de recepción: 10/11/2024

Fecha de aceptación: 23/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 24; 1004

Autores: Carmen Bellido Bel ¹, Eugenia Valle Vidal ², Cristina Lagen Coscojuela ², Cristina Latre Saso ², Rasha Isábel Pérez Ajami ³, Elena Delgado Blanco ⁴, Teresa Bellido Bel ⁵.

¹ Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

² Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

³Servicio de Pediatría del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

⁴ Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

⁵ Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen: La insuficiencia ístmico-cervical es aquella dilatación cervical indolora (sin contracciones uterinas) que conduce a la expulsión fetal en el segundo trimestre (aborto espontáneo o parto prematuro). Aunque el diagnóstico puede sospecharse en el primer embarazo en el que ocurre, el diagnóstico se confirma cuando se repite en embarazos consecutivos. Su diagnóstico de sospecha puede establecerse mediante ecografía transvaginal y/o exploración física, no obstante, en casi todos los casos es necesaria la presencia de antecedentes obstétricos de un parto pretérmino o perdida gestacional de segundo trimestre o bien factores de riesgo para ésta (traumatismos cervicales previos). Su principal tratamiento suele consistir en el cerclaje cervical por vía vaginal, pero siempre en casos muy bien seleccionados, se añade o incluso se establece como único tratamiento, el uso de progesterona por vía vaginal.

Palabras clave: incompetencia ístmico-cervical, parto pretérmino, cerclaje, progesterona.

Abstract: Isthmic-cervical insufficiency is a painless cervical dilatation (without uterine contractions) that leads to fetal expulsion in the second trimester (spontaneous abortion or premature birth). Although the diagnosis may be suspected in the first pregnancy in which it occurs, the diagnosis is confirmed when it is repeated in consecutive pregnancies. Its suspected diagnosis can be established by transvaginal ultrasound and/or physical examination; however, in almost all cases, the presence of an obstetric history of a preterm birth or second-trimester pregnancy loss or risk factors for this (previous cervical trauma) is necessary. Its main treatment usually consists of vaginal cervical cerclage, but always in very well selected cases, the use of vaginal progesterone is added or even established as the only treatment.

Keywords: isthmic-cervical incompetence, preterm birth, cerclage, progesterone.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La insuficiencia ístmico-cervical es aquella dilatación cervical indolora (sin contracciones uterinas) que conduce a la expulsión fetal en el segundo trimestre (aborto espontáneo o parto prematuro). Aunque el diagnóstico puede sospecharse en el primer embarazo en el que ocurre, el diagnóstico se confirma cuando se repite en embarazos consecutivos. La definición de insuficiencia cervical del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos es «la incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo en el segundo trimestre en ausencia de contracciones clínicas, trabajo de parto o ambos» [1].

La debilidad cervical estructural es la causa probable de la insuficiencia cervical. La debilidad puede ser secundaria a:

Traumatismo cervical previo (p. ej., dilatación cervical mecánica rápida como en los legrados, parto)
Inflamación/infección decidual, sangrado en la interfase de la decidua y la placenta, o sobredistensión uterina, que inicia cambios bioquímicos que conducen a un acortamiento cervical prematuro. Esta vía probablemente resulte en un único aborto espontáneo o parto prematuro en el segundo trimestre en lugar de recurrentes.
Anomalías cervicales congénitas (poco frecuente).

Sintmatología

Los antecedentes obstétricos clásicos de las pacientes con insuficiencia cervical se caracterizan por todos los siguientes factores:

Pérdidas recurrentes del embarazo en el segundo trimestre o nacimientos vivos extremadamente prematuros (a menudo antes de las 24 semanas de gestación)
Síntomas leves o nulos
Dilatación y borramiento cervical en el tacto vaginal incompatibles con la ausencia o el grado mínimo de actividad uterina

Además, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico de los síntomas/hallazgos físicos hasta el parto puede haber sido extremadamente corto, y los embarazos sucesivos pueden haberse asociado con una edad gestacional progresivamente más temprana en el momento de la pérdida o el nacimiento vivo.

Las anomalías cervicales son un factor de riesgo de debilidad cervical estructural y, a su vez, de insuficiencia cervical recurrente.

El traumatismo cervical es probablemente el factor de riesgo más común de insuficiencia cervical. Puede ser resultado del proceso de parto o nacimiento (espontáneo, asistido con fórceps o ventosa, cesárea) [2], la dilatación cervical mecánica antes de un procedimiento ginecológico o el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante conización.

Las anomalías congénitas pueden estar asociadas con debilidad cervical estructural, pero esto es poco frecuente. Estas anomalías incluyen anomalías uterinas estructurales, trastornos genéticos que afectan el colágeno (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos) [3] y exposición intrauterina al dietilestilbestrol.

En la obstetricia actual, a menudo se realiza un examen de longitud cervical (LC) mediante ecografía transvaginal (ECOTV), las pacientes pueden describir un embarazo anterior o embarazos en los que se detectó una LC corta en la ecografía y se asoció con una pérdida/parto posterior en el segundo trimestre. El hallazgo de una LC corta asintomática en el segundo trimestre en el examen ECOTV por sí solo no es un factor de riesgo importante para la insuficiencia cervical, ya que muchas pacientes con una LC corta dan a luz a término, incluso sin intervención.

Las pacientes con insuficiencia cervical en el embarazo actual pueden ser asintomáticas o pueden presentar síntomas leves, como:

Sensación de presión pélvica
Contracciones tipo Braxton-Hicks
Calambres y/o dolor de espalda similares a los premenstruales
Cambios en el flujo vaginal. El volumen del flujo puede aumentar; el color puede cambiar de transparente, blanco o amarillo claro a manchas rosadas, canela o rojas; y la consistencia puede volverse más líquida.

Los síntomas, si están presentes, generalmente comienzan entre las semanas 14 y 20 de gestación y pueden estar presentes durante varios días o semanas antes de que se realice el diagnóstico de insuficiencia cervical.

Al comienzo de la insuficiencia cervical, el cuello uterino puede estar blando y cerrado, con un borramiento mínimo [4]. El registro cardiotocográfico generalmente no revela contracciones o éstas son poco frecuentes a intervalos irregulares que no son perceptibles o apenas perceptibles para la paciente. Maniobras de provocación como la presión suprapúbica o del fondo uterino por parte del médico o hacer que la paciente haga un esfuerzo espiratorio forzado contra una glotis cerrada (maniobra de Valsalva) pueden revelar membranas fetales en el canal endocervical o la vagina, lo que siempre es un hallazgo anormal. En algunos casos, las membranas pueden prolapsarse sin causa o incluso pueden romperse.

En la ecografía transvaginal, la LC suele ser corta (≤25 mm). Si se realizan ecografías seriadas, la LC puede disminuir con el tiempo [5].

Diagnóstico

El diagnóstico de insuficiencia cervical suele limitarse a gestaciones de feto único, ya que la patogenia de la pérdida del embarazo en el segundo trimestre o el parto extremadamente prematuro en gestaciones múltiples no suele estar relacionada con la debilidad anatómica del cuello uterino.

Existen varias categorías para clasificar a las pacientes:

Diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia obstétrica: realizamos un diagnóstico de insuficiencia cervical basado en la historia obstétrica en pacientes con una historia clásica de ≥2 pérdidas de embarazos consecutivas anteriores en el segundo trimestre o partos extremadamente prematuros (<28 semanas) asociados con síntomas leves mínimos o nulos. La presencia de factores de riesgo de debilidad cervical estructural respalda el diagnóstico. La mayoría de estos casos son pérdidas de embarazos antes de las 24 semanas. Los desafíos para realizar este diagnóstico son que los hallazgos relevantes en el embarazo anterior a menudo no están bien documentados en los registros médicos y el relato de los eventos por parte de la paciente puede no brindar información adecuada; por lo tanto, el proceso que llevó a la pérdida del segundo trimestre o al parto extremadamente prematuro es a menudo una evaluación subjetiva.
Diagnóstico de insuficiencia cervical basado en ecografía: realizamos un diagnóstico de insuficiencia cervical basado en ecografía en pacientes con antecedentes obstétricos de parto prematuro espontáneo (especialmente una pérdida en el segundo trimestre o un nacimiento vivo extremadamente prematuro [<28 semanas]) más un cuello uterino corto en el examen de ecografía transvaginal (LC ≤25 mm antes de las 24 semanas) en el embarazo actual, después de excluir otros diagnósticos relevantes (p. ej., parto, infección, sangrado relacionado con desprendimiento de placenta o placenta previa). Para identificar a estas pacientes, realizamos exámenes ECOTV en serie en pacientes con antecedentes de parto prematuro y en aquellas en las que el diagnóstico basado en la historia es incierto. Si una paciente de esta población desarrolla síntomas de insuficiencia cervical entre exámenes de detección cervical, se debe realizar una ECOTV para realización de cervicometría de inmediato porque un examen físico normal no puede excluir de manera confiable el diagnóstico de insuficiencia cervical. La mayoría de los cuellos uterinos que tienen una longitud de 10 a 25 mm en la ecografía transvaginal del segundo trimestre se sienten largos y cerrados en el examen físico; el borramiento y la dilatación generalmente no se detectan hasta que la cervicometría transvaginal es ≤10 mm. En un estudio, menos de un tercio de las pacientes con LC <11 mm tenían una dilatación cervical ≥1 cm en el examen físico [6].
Diagnóstico de insuficiencia cervical basado en el examen físico: realizamos un diagnóstico de insuficiencia cervical basado en el examen físico en pacientes de 14 a 27 semanas de gestación con un cuello uterino dilatado (≥1 cm) y borrado en el examen físico y sin contracciones o contracciones irregulares leves que parecen inadecuadas para explicar la dilatación y el borramiento cervical. Las membranas pueden estar prolapsadas o rotas. Se deben descartar el trabajo de parto, la infección y el sangrado relacionados con el desprendimiento de placenta o placenta previa.

Para llegar al diagnóstico de incompetencia ístmico-cervical, se deben descartar otras patologías:

se debe descartar el trabajo de parto mediante registro cardiotocográfico. El trabajo de parto se caracteriza por una regularidad, frecuencia e intensidad crecientes de las contracciones uterinas con el tiempo.
el sangrado por desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa debe descartarse mediante la historia clínica y el examen físico y ecográfico, ya que estos trastornos podrían explicar la maduración cervical mediada bioquímicamente que conduce a la pérdida del embarazo en el segundo trimestre o al parto extremadamente prematuro, independientemente de la debilidad cervical estructural [7].
la infección debe descartarse mediante pruebas adecuadas, como análisis de orina/cultivo de orina y posiblemente amniocentesis para el examen de laboratorio del líquido amniótico. La amniocentesis no se realiza de manera rutinaria en pacientes con un diagnóstico basado en la ecografía, ya que la mayoría no tiene dilatación cervical significativa, prolapso de membranas o líquido amniótico de apariencia anormal, que son factores de alto riesgo para infecciones subclínicas. En comparación, la amniocentesis suele estar indicada en pacientes con un diagnóstico basado en el examen físico, ya que muchas tienen dilatación cervical significativa, prolapso de membranas o líquido amniótico de apariencia anormal y, por lo tanto, tienen un alto riesgo de infección subclínica.

Tratamiento

En los casos de insuficiencia cervical basada en la historia obstétrica se pueden ofrecer dos tratamientos, siempre y cuando se trate de una gestación única:

Cerclaje: sugerimos colocar un cerclaje indicado por la historia entre las 12 y 14 semanas de gestación en pacientes con pérdidas recurrentes del embarazo en el segundo trimestre (más de una) o partos extremadamente prematuros (<28 semanas) precedidos por dilatación cervical indolora. La debilidad estructural del cuello uterino se puede tratar de manera eficaz con el apoyo estructural de un cerclaje. La evidencia anatómica, bioquímica y clínica de estudios observacionales y ensayos aleatorizados respalda de manera consistente este enfoque [8].
Progesterona suplementaria: a partir de las 16 semanas de gestación, la suplementación vaginal diaria de progesterona para todas las pacientes con antecedentes de un cerclaje indicado y continúa hasta las 36+6 semanas de gestación.

Si se diagnostica insuficiencia cervical basada en ecografía

Cerclaje: colocar un cerclaje indicado por ecografía en pacientes con antecedentes obstétricos de uno o más partos prematuros espontáneos previos y un valor de LC ≤25mm antes de las 24 semanas del embarazo actual.
Progesterona suplementaria: para las pacientes con un parto prematuro espontáneo previo, se prescribe progesterona vaginal 200 mg todas las noches comenzando entre las 16 (óptimas) y las 20 semanas de gestación (que pueden ser antes o después de la colocación del cerclaje) y continúa hasta las 36+6 semanas.

En caso de insuficiencia cervical basada en la exploración:

Cerclaje: para las pacientes con insuficiencia cervical basada en el examen físico antes de las 24 semanas de gestación, consideramos que la colocación de un cerclaje basado en el examen físico es una opción razonable (antes se llamaba cerclaje de rescate o de emergencia). La mayoría de los autores evitan colocar un cerclaje después de las 24 semanas de gestación, ya que la gran mayoría de los datos sobre su eficacia son de embarazos <24 semanas y el procedimiento puede causar una rotura accidental de las membranas amnióticas.
Suplementación con progesterona: la práctica habitual es continuar con la suplementación vaginal con progesterona después del cerclaje basado en el examen físico.

La teoría detrás del uso de pesarios vaginales es que alteran el eje del canal cervical y desplazan el peso del contenido uterino fuera del cuello uterino. Al cambiar el ángulo del cuello uterino en relación con el útero, el pesario también obstruye el orificio interno y, por lo tanto, puede brindar protección contra la infección ascendente. No obstante, el uso de pesarios obstétricos no está respaldado por la evidencia científica y numerosos estudios demuestran que no consigue disminuir las tasas de parto prematuro.

Manejo de las pacientes que no cumplen criterios para cerclaje por historia obstétrica, exploración ecográfica o física:

Pacientes sin pérdida previa del embarazo en el segundo trimestre ni parto prematuro espontáneo y factores de riesgo de insuficiencia cervical: aunque una minoría de estas pacientes desarrollan insuficiencia cervical, la mayoría no lo hace; por lo tanto, es necesario evaluar el curso y el resultado del embarazo actual antes de realizar el diagnóstico de insuficiencia cervical.
Pacientes sin pérdida de embarazo en el segundo trimestre previa ni parto prematuro espontáneo y cuello uterino corto: las pacientes con embarazos de feto único y sin antecedentes de pérdida de embarazo en el segundo trimestre ni parto prematuro espontáneo que desarrollan un cuello uterino corto son tratadas con progesterona vaginal. La colocación de un cerclaje puede ser útil en aquellas con una LC <10 mm en la ecografía transvaginal.
Gestaciones múltiples: el conjunto de evidencia no respalda la eficacia del cerclaje de rutina en gestaciones múltiples, pero puede ser útil en pacientes con antecedentes clásicos de insuficiencia cervical o cuello uterino corto.

Conclusiones

El cerclaje cervical supone un procedimiento quirúrgico de alto riesgo por la importante manipulación cervical, así como por la posibilidad de rotura de membranas iatrogénica. Esto hace que su indicación se reduzca a casos muy seleccionados donde se haya podido establecer el diagnóstico de incompetencia ístmico-cervical con muy alta certeza (tanto por los hallazgos actuales como con la suma de los antecedentes obstétricos o quirúrgicos) para evitar manipulaciones innecesarias o que van a resultar fallidas si existe otra patología de base (como la infección intramniótica o corioamnionitis).

Bibliografía

American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2014; 123:372. Reaffirmed 2019.
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Iwahashi M, Muragaki Y, Ooshima A, Umesaki N. Decreased type I collagen expression in human uterine cervix during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2231.
Oláh KS, Gee H. The prevention of preterm delivery–can we afford to continue to ignore the cervix? Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:278.
Guzman ER, Mellon C, Vintzileos AM, et al. Longitudinal assessment of endocervical canal length between 15 and 24 weeks’ gestation in women at risk for pregnancy loss or preterm birth. Obstet Gynecol 1998; 92:31.
Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, et al. Cervical ultrasonography compared with manual examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:723.
Romero R, Lockwood CJ. Pathogenesis of spontaneous preterm labor. In: Creasy and Resnik’s Maternal Fetal Medicine, Creasy RK, Resnik R, Iams JD, et al (Eds), Saunders, 2009.
Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516.