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Revisión y plan de cuidados en pacientes con lesiones por quemadura

Revisión y plan de cuidados en pacientes con lesiones por quemadura

Autora principal: Beatriz Viar Olivito

Vol. XVIII; nº 10; 463

Review and care plan in patients with burn injuries

Fecha de recepción: 01/05/2023

Fecha de aceptación: 23/05/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 10; 463

Autores:

Beatriz Viar Olivito1.

Isabel Benito Lázaro2.

María Castañosa Mombiela2.

Irene Insa Funes2.

Bianca Roxana Nica Burghiu3.

Diana Teodora Ferenczi Ratiu1.

Sara Abdel-Jalil Moros3.

  1. Atención Primaria, Sector II. Zaragoza. España.
  2. Hospital Royo Villanova. Zaragoza, España.
  3. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflicto de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

RESUMEN.

Una quemadura es una lesión de la piel que aparece como consecuencia de la afectación en nuestro organismo de diferentes agentes de diversos tipos. La piel es el primer órgano en verse afectado. Representan el cuarto tipo de traumatismo a nivel mundial y alrededor del 60% de las quemaduras producidas se ocasionan en el ámbito domiciliario. Las complicaciones y el tratamiento de las quemaduras dependerán del grado de superficie corporal afectada.

Palabras clave: quemaduras, cuidados de enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT.

A burn in a skin lesion that appears as a consequence of the affectation in our organism of different agents f various types. The skin is the first organ to be affected. They represent the fourth type of trauma worldwild and around 60% of the burns produced are caused in the home environment. Complications and treatment of burns will depend on the degree of body surface affected.

Keywords: burns, nursing care, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN.

La piel es el órgano más extenso destinado a recubrir la mayor parte del cuerpo humano. Está formada por tres capas: epidermis, la capa más externa; dermis, la capa media; e hipodermis, la capa profunda. Su función más importante es proteger el interior del organismo de las radiaciones ultravioleta, los agentes físicos y químicos, así como de impedir la pérdida de agua y líquidos extracelular mediante la formación de una barrera entre el medio externo y el interior del cuerpo.

Las quemaduras son las lesiones que resultan en la piel como consecuencia de la acción de diferentes agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (caústicos) o biológicos, que provocan la destrucción celular de la piel, de sus anexos e incluso de los tendones y músculos. Además, las quemaduras producen hinchazón causada por el exceso de líquido acumulado en los tejidos en forma de edema y pérdida de líquidos debido a la destrucción de los vasos sanguíneos que quedan afectados. Dichas quemaduras producen la desnaturalización de las proteínas tisulares y conducen a una alteración del tegumento superficial hasta el total destrozo de los tejidos implicados.

 Estas lesiones son el cuarto tipo de traumatismo más frecuente a nivel mundial, después de otros como accidentes de tráfico, caídas y violencia interpersonal y han sido causa de más de 8,991,000 lesiones y cerca de 120,632 muertes anuales a nivel global. En España se calcula que 300 de cada 100,000 habitantes sufren quemaduras anualmente, lo que conlleva una cifra de aproximadamente 144.000 personas afectadas, aunque solo el 5% de ellas requieren cuidados hospitalarios. El 60% de las quemaduras ocurren en el ámbito doméstico; de ellas, un 65% están producidas pos escaldaduras, un 20% por sólidos calientes y un 8% por llama o explosión. En el medio laboral ocurren entre el 10% y el 15%; causadas en primer lugar por llama, seguido de quemaduras eléctricas y químicas.

Existen diferentes sistemas de clasificación de las quemaduras. La clasificación por grados considera tres niveles: primer grado (o superficiales), segundo grado (superficiales y profundas) y tercer grado (también denominadas hipodérmicas). El ejemplo más conocido del tipo de primer grado es la quemadura solar, en la que se produce una congestión superficial de los vasos sanguíneos, hinchazón, sensación de calor y dolor variable, así como un enrojecimiento de la piel y, a continuación, su descamación. Este tipo de quemadura produce un mínimo daño epitelial y suele curarse de manera espontánea al cabo de 4 días sin dejar cicatriz, aunque existe la posibilidad de que aparezcan después zonas muy pigmentadas. Este tipo de quemadura comporta el pronóstico menos grave de todas. Las quemaduras de segundo grado son aquellas en las que hay afectación de la dermis. En ellas se produce un edema de los tejidos superficiales debido a una trasudación de suero desde los capilares sanguíneos lo que origina la formación de vesículas y ampollas. Estas quemaduras se caracterizan por la presencia de hinchazón, dolor muy intenso y cicatrización lenta, además de poder  producirse también una pérdida permanente de los anexos de la piel como los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas y las glándulas sebáceas. En relación a las quemaduras de tercer grado, su pronóstico es grave, debido a la pérdida de tejidos en todo el espesor de la piel (así como todos sus anexos cutáneos), comprometiendo su sensibilidad. También afecta al tejido adiposo, nervios, músculos e incluso huesos, por lo que no se dispone de tejido epitelial para la regeneración de la piel. La consecuencia de estas quemaduras es la aparición de una ulceración o escara seca, blanquezina o negruzca que puede acompañarse de un dolor intenso alrededor de la quemdaura o su ausencia si se ha producido un gran daño en el tejido nervioso de la zona. Acaba dejando secuelas y cicatrices visibles con partes atróficas, hipertróficas o queloides. La gravedad de este tipo de quemaduras es variable en función de la extensión o superficie afectada, de su profundidad y, por supuesto, de su localización. Además, hay que tener en cuenta que la lesión puede evolucionar en las siguientes 24-48 horas, en las que la presencia de edema dificulta conocer exactamente su profundidad. En general, el pronóstico es peor cuando afecta a más tejido vascular y se considera especialmente grave para la vida si se han quemado más de dos terceras partes de la superficie del cuerpo. Asimismo, son más graves las lesiones producidas en personas de edad avanzada, durante el embarazo o puerperio o en los pacientes con alteraciones cardiovasculares. En este tipo de quemaduras es necesario practicar injertos para restablecer la normalidad cutánea.

Además de la profundidad que alcanza una quemadura y de la edad del paciente, para evaluar el pronóstico o gravedad de una quemadura, hay que tener en cuenta la superficie afectada por ésta. Para ello, uno de los métodos que se ha empleado tradicionalmente es la “Regla de los Nueve de Wallace”, en la que se representan las distintas zonas del cuerpo según su extensión en un múltiplo de 9% de la superficie corporal total, aunque este cálculo no es válido en el caso de los niños, por su mayor superficie craneal y extremidades más cortas (ver anexo 1). También puede clasificarse según la superficie corporal afectada. Se considera leve cuando la superficie corporal quemada (SCQ) es inferior al 15% y grave cuando supera este porcentaje. Para calcular la SCQ existen diversos métodos.

En la clasificación y tratamiento de pacientes quemados hay que prestar atención e individualizar.

Cuando se produce una quemadura se pone en marcha una serie de respuestas locales y sistémicas en el organismo para intentar recuperar el daño causado. Este proceso se lleva a cabo en cuatro fases. La primera fase intenta proteger el sistema vascular, con la formación de un coágulo para evitar la hemorragia y poner en marcha las posteriores etapas. Dura aproximadamente 15 minutos. La segunda fase es la de inflamación y es en la que se produce la destrucción de la célula (autolisis) para intentar eliminar los agentes que puedan afectar a la producción y formación de nuevo tejido. Esta fase dura aproximadamente 6 días. En la tercera fase (proliferación) se produce una migración de fibroblastos que protegen las heridas para que no penetren agentes infecciosos y favorece la migración celular y la formación de matriz extracelular. Su duración es entre 15 y 20 días. Finalmente, tiene lugar la cuarta fase donde se forma la cicatriz, por lo que el tejido adquiere resistencia (fase de maduración). Puede durar entre 1 y 2 años.

En relación a las complicaciones derivadas por las quemaduras, hay que tener en cuenta que después de producirse una quemadura grave hay que esperar aproximadamente 24 horas para descartar síntomas de shock y de toxemia debidos a la absorción de los tejidos necróticos de la piel quemada. El shock hipovolémico es la principal complicación sistémica, cuya aparición depende de la extensión de la quemadura. Puede presentarse a partir de un 20% de superficie corporal afectada en adultos y de un 10% en niños. Otra de las complicaciones importantes de las quemaduras son la pérdida de las proteínas del suero y las alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico con una caída importante de la presión osmótica que puede conducir a una insuficiencia hemodinámica. Además, existe riesgo de infección de la herida debido a la contaminación con gérmenes tanto grampositivos (estafilococos y estreptococos) como gramnegativos y que puede producirse sepsis con diseminación a otros órganos vitales. La sobreinfección de las heridas retrasa y complica la cicatrización de éstas y puede originar queloides.

PLAN DE CUIDADOS: NANDA, NOC, NIC.

Los diagnósticos de enfermería proporcionan la base para seleccionar las intervenciones de enfermería y así conseguir los resultados de los que nosotros somos responsables.

Deterioro de la integridad cutánea (00046): alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

NOC:

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101): indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
  • Curación de la herida: por primera intención (01102): magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado.

NIC:

  • Vigilancia de la piel (3590): recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
  • Cuidados de las heridas (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.

Actividades:

  • Inspeccionar la herida por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de infección.
  • Elevar la extremidad lesionada.
  • Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
  • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
  • Anotar las características de la herida y de cualquier drenaje producido.

Riesgo de infección (00004): aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos

NOC:

  • Control del riesgo: proceso infeccioso (1924): acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir la amenaza de adquirir una infección.
  • Severidad de la infección (0703): gravedad de los signos y síntomas de la infección.

NIC:

  • Identificación de riesgos (6610): análisis de los factores de riesgo potenciales, determinación de riesgos para la salud y asignación de la prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
  • Control de infecciones (6540): minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
  • Cuidados de las heridas: (3660): prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.

Actividades:

  • Identificar los recursos disponibles para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
  • Registrar las características de las heridas, incluyendo color, tamaño y olor.
  • Observar signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
  • Administrar antibióticos según corresponda.
  • Asegurar una ingesta nutricional adecuada y suficiente.

Dolor agudo (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave.

NOC:

  • Nivel del dolor (02102): intensidad del dolor referido o manifestado.
  • Control del dolor (01605): acciones personales para controlar el dolor.
  • Control de síntomas (1608): acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.

NIC:

  • Manejo del dolor (1400): alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
  • Administración de analgésicos (2210): utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor

Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz (00228): vulnerable a una disminución de la circulación sanguínea periférica, que puede comprometer la salud.

NOC:

  • Perfusión tisular (0406): adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos sanguíneos para mantener la función cardíaca.

NIC:

  • Cuidados cardíacos (4040): limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdico de oxígeno en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca.
  • Cuidados cardíacos: agudos (4044): limitación de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda miocárdicos de oxígeno, con la consiguiente aparición de insuficiencia cardíaca.
  • Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial (4062): mejora de la circulación arterial.
  • Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa (4066): mejora de la circulación venosa.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad).
  • Determinar el índice tobillo-brazo, según corresponda.
  • Administrar antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, según sea conveniente.
  • Enseñar al paciente los factores que afectan a la circulación.
  • Evaluar los edemas y los pulsos periféricos.
  • Realizar cambios posturales del paciente como mínimo cada 2 horas, según necesidad.

Patrón respiratorio ineficaz (00032): inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.

NOC:

  • Estado respiratorio (0415): movimiento del aire hacia dentro y fuera de los pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y oxígeno.
  • Estado respiratorio: ventilación (0403): movimiento de entrada y salida de aire en los pulmones.

NIC:

  • Ayuda a la ventilación (3390): estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:

  • Mantener una vía aérea permeable.
  • Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios.
  • Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
  • Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según prescripción.
  • Administrar medicamentos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gases.

Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028): vulnerable a sufrir una disminución del volumen de líquidos intravascular, intersticial, y/o intracelular, que puede comprometer la salud.

NOC:

  • Equilibrio hídrico (0601): equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del organismo.
  • Hidratación (0602): agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

NIC:

  • Manejo de líquidos (4120): mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

  • Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
  • Vigilar el estado de hidratación.
  • Controlar los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquidos.
  • Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos 1,2,3.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA.

  1. Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International, Inc. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Barcelona: Elsevier; 2018-2020.
  2. Moorhead S, Jhonson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
  3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervención de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.