Rotavirus: impacto en la población pediátrica
Autora principal: Laura Sanmiguel Jiménez
Vol. XVII; nº 2; 77
Rotavirus: impact on pediatric population
Fecha de recepción: 09/12/2021
Fecha de aceptación: 24/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 2 – Segunda quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 2; 77
AUTOR PRINCIPAL
Laura Sanmiguel Jiménez (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.)
COAUTORES
Noemí Gracia Morillas (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.)
Leticia María Cortés Solanas(Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.)
Rubén Ferreruela Lalanza (Enfermero Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.)
María Isabel Abad Collados (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.)
Beatriz Vicente Serrano (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.)
Mar Mosteiro Valiño (Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza, España.)
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)
https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-h umanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
La infección por rotavirus es considerada la causa más común de diarrea severa en niños alrededor del mundo. La población con más riesgo de sufrir enfermedad por rotavirus es la de los niños hasta 5 años, así como los pacientes hospitalizados y los grupos inmunodeprimidos. Actualmente, a pesar de
incidir en las medidas preventivas de higiene en la población infantil, el único recurso preventivo que ha demostrado tener verdadera eficacia en la disminución de la incidencia del rotavirus, es la implementación de la vacuna.
En España, las vacunas frente a rotavirus están disponibles desde 2006 y a través de las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría, se han conseguido alcanzar coberturas de vacunación intermedias, dado que por el momento, esta vacunación no está incluida en el calendario vacunal sistemático y por tanto no es obligatoria.
Se sabe que la infección por rotavirus afecta sobre todo a la población infantil pero en especial a niños de entre 3 meses y 2 años de edad en los que el cuadro de la enfermedad es de mayor gravedad, causando en muchos casos el ingreso hospitalario e incluso la muerte. Por ello es fundamental tratar de combatir este virus y, dado que su transmisión es oral- fecal por contacto persona – persona o a través de fómites, es preciso que por parte de los profesionales sanitarios se haga especial hincapié en las diferentes medidas preventivas de higiene así como en la importancia de la vacunación frente a este patógeno.
PALABRAS CLAVE: Rotavirus, gastroenteritis, vacuna.
ABSTRACT
Rotavirus infection is considered the most common cause of severe diarrhea in children around the world. The population most at risk for rotavirus disease is children up to 5
years of age, as well as hospitalized patients and immunosuppressed groups. Currently, despite influencing preventive hygiene measures in the child population, the only preventive resource that has proven to be truly effective in reducing the incidence of rotavirus is the implementation of the vaccine.
In Spain, rotavirus vaccines have been available since 2006 and through the recommendations of the Spanish Pediatric Association, intermediate vaccination coverage has been achieved, given that at the moment, this vaccination is not included in the systematic vaccination schedule and therefore it is not mandatory.
It is known that rotavirus infection affects mainly the child population but especially children between 3 months and 2 years of age in whom the disease is more serious, causing in many cases hospital admission and even death. For this reason, it is essential to try to combat this virus and, since its transmission is oral-fecal by person-person contact or through fomites, it is necessary that health professionals place special emphasis on the different preventive hygiene measures as well as the importance of vaccination against this pathogen.
KEY WORDS: Rotavirus, gastroenteritis, vaccine.
INTRODUCCIÓN
La infección por rotavirus lleva décadas ocasionando millones de hospitalizaciones al año a nivel mundial (1). Además, es la causa más común de gastroenteritis severa en niños alrededor del mundo (2). En datos de la OMS, la mortalidad por rotavirus se ha reducido en más de un 50% tras la utilización sistemática de las vacunas en más de 50 países, a pesar de lo cual este patógeno es todavía el responsable de aproximadamente 200.0000 muertes al año en niños, la mayoría de las cuales (hasta un 80%), se produce en países subdesarrollados, especialmente en el África Subsahariana y Sudeste Asiático (3).
Tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo el rotavirus es la principal causa de enfermedad diarreica aguda en menores de 1 año (4).
Se trata, por tanto, de un agente infeccioso con un gran impacto en la población pediátrica.
Actualmente en España existen dos vacunas (Rotateq® y Rotarix®) recomendadas y disponibles para administrar a los niños. A pesar de que estas vacunas están autorizadas desde 2006, no se hallan incluidas en el calendario sistemático de vacunación en nuestro país y por lo tanto no están financiadas por el estado. No obstante, la Asociación Española de Pediatría recomienda su administración y diversos estudios realizados en nuestro país en la última década (5), apuntan a la reconsideración de la inclusión de la vacuna frente al rotavirus en el calendario vacunal sistemático, siguiendo las recomendaciones de los principales organismos de expertos y el ejemplo de otros países de nuestro entorno.
ACERCA DEL VIRUS
En 1973, una joven viróloga australiana llamada Ruth Bishop y su equipo en el Royal Children’s Hospital en Melbourne, identificaron por primera vez en fluido intestinal de niños con gastroenteritis no bacteriana, lo que ahora se conoce como rotavirus. Este descubrimiento así como su posterior trabajo en el desarrollo de una vacuna, le valió en 2013 la Medalla Florey (6) convirtiéndola en la primera mujer en recibir el prestigioso reconocimiento biomédico. El equipo de Bishop también desarrollaría una prueba para diagnosticar la infección por rotavirus y comprender mejor cómo responde el sistema inmunológico (7). Dada la gran prevalencia de este virus a nivel mundial, que además puede llegar a ser mortal en países subdesarrollados, se puede decir que esta gran labor ahora salva cientos de miles de vidas en todo el mundo cada año.
El virus pertenece a la familia Reoviridae, y se caracteriza por su forma de rueda dentada cuando es visto al microscopio electrónico, de ahí su nombre ( Ver imagen 1).
Posee un genoma formado por 11 segmentos de ARN bicatenario, rodeados de 3 cubiertas, la central, la cápside interna y la cápside externa.
Cada segmento expresa una proteína, salvo el 11 que expresa dos de ellas, dando lugar a 6 proteínas estructurales (VP) y 6 no estructurales (NSP) (8).
En cuanto a los tipos de rotavirus, se han descrito 7 grupos diferentes (A,B,C,D,E,F,G), sólo los grupos A, B y C infectan al humano. El grupo A, del que se conocen múltiples cepas, es el que causa la mayoría de las infecciones en niños (9).
Los serotipos de este grupo se determinan mediante la existencia de las proteínas VP7 y VP4 en la cápside externa y se denominan serotipos “G” y “P” respectivamente. Los serotipos G1 al G4, con una distribución variable de una región a otra, son los más comunes alrededor del mundo (constituyen el 80%)( 10). No obstante también se han detectado brotes de otros serotipos como el G9 en países como México y Brasil (11).
El rotavirus se replica solamente en las células de las vellosidades de la mucosa de intestino delgado causando gastroenteritis. No se ha detectado en sangre, ni en otros sitios más distantes del intestino delgado. El virus es estable en el medio ambiente y puede llegar a medir 76,5 nm de diámetro. A pesar de ser un virus con gran capacidad de mutación, su variabilidad es limitada (12).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección por rotavirus provoca un síndrome clínico conocido como gastroenteritis viral caracterizado por una diarrea que varía de leve a severa y puede ocasionar deshidratación importante resultando a veces fatal.
Tiene un periodo de incubación de uno a tres días y sus principales manifestaciones clínicas son además de la diarrea, vómitos y fiebre (13).
Los vómitos generalmente aparecen en la fase inicial de la infección con una duración variable (de 2 a 4 días) y vienen seguidos de una diarrea de carácter acuoso (sin moco ni sangre), constituyendo el síntoma más peligroso por el importante riesgo de deshidratación que conlleva en la población infantil (9).
La diarrea que se produce es de duración variable y puede cursar con dolor abdominal leve.
En ocasiones aparece fiebre que usualmente es de corta duración (no más de dos días), pudiendo llegar a más 39°C. Algunos niños pueden presentar manifestaciones respiratorias superiores y con menos frecuencia,
manifestaciones sistémicas como cefalea y mialgias (13,14).
Si los niños se exponen a ambientes contaminados puede producirse una infección simultánea de dos o más cepas diferentes de rotavirus.
En el caso de la población neonatal, la mayoría de las infecciones por rotavirus resultan ser leves o asintomáticas y existen estudios que atribuyen a la lactancia materna cierto factor protector frente al virus por sus propiedades antiinfecciosas (15). Incluso se ha demostrado que la infección por rotavirus en un neonato, aunque no le evitaría una posterior infección, sí le protegería contra el desarrollo de una sintomatología severa en caso de producirse la reinfección (16).
En general las manifestaciones clínicas de este virus van a depender del serotipo del que se trate así como de la edad y el estado nutricional del niño afectado. Se sabe que todo niño al llegar a los 5 años de edad habrá tenido al menos una infección por rotavirus y la mitad de ellos dos (17). En ocasiones, la severidad del cuadro clínico obliga a hospitalizar a estos niños o bien, en la mayoría de los casos, requieren atención en el servicio de urgencias y/o atención primaria, lo que genera un considerable impacto económico-sanitario en nuestra sociedad (18).
El pronóstico de la enfermedad es mucho peor en los países en vías de desarrollo debido a la situación de malnutrición que sufren muchos niños haciéndolos más vulnerables, así como su dificultad al acceso hospitalario, llegando incluso a ser mortal. Según la OMS, en 2013, se estimó que aproximadamente la mitad de todas las muertes causadas por rotavirus ocurrieron en cuatro países (India, Nigeria, Pakistán y República Democrática del Congo) (19).
En cuanto a las complicaciones que puede generar la infección por rotavirus encontramos complicaciones neurológicas como pueden ser convulsiones, y otras como oliguria o manifestaciones cutáneas siendo todas ellas de aparición rara y en su gran mayoría de curso benigno (20).
TRANSMISIÓN Y DIAGNÓSTICO
La vía principal de transmisión de este virus es fecal-oral. Los niños infectados excretan altas concentraciones de virus y pueden continuar excretando virus hasta 10 días tras finalizar la diarrea (9).
Se trata de un virus altamente contagioso y muy estable en el medio ambiente: puede sobrevivir horas en las manos e incluso días en superficies sólidas. Es importante reseñar que muchas personas también pueden excretar el virus sin presentar diarrea. Se trata por tanto de un contagio de contacto persona a persona o a través de fomites contaminados (19).
De cara a la población infantil cabe mencionar la alta infectividad existente en colegios y guarderías causada por contacto directo con alimentos o juguetes contaminados, así como la alta transmisión del virus en ambientes cerrados como hogares y hospitales ( infección nosocomial).
La distribución de este virus es universal siendo su incidencia similar en los países desarrollados que en vías de desarrollo, donde aproximadamente un tercio de las gastroenteritis severas son atribuibles al rotavirus. Además tiene la particularidad de que incide más en los meses de invierno a diferencia del resto de enteropatógenos más frecuentes en los meses de verano (21). Por lo tanto, las infecciones por rotavirus predominan en invierno, al menos en los países templados. En los tropicales, los casos suelen ocurrir durante todo el año, aunque igualmente pueden registrarse picos más altos en invierno.
Para el diagnóstico de la infección por rotavirus nos fijaremos en la situación epidemiológica del paciente (estación del año en que sucede, ambiente de riesgo de infección, contacto con casos positivos..), y por supuesto en las manifestaciones clínicas características como los vómitos, diarrea y fiebre.
Además debe realizarse un diagnóstico diferencial para descartar otras infecciones digestivas que cursan con síntomas parecidos pero son causados por otros patógenos.
El rotavirus se podría detectar visualizándolo a través del microscopio electrónico, aunque para la detección del antígeno en heces lo más frecuente es utilizar métodos de enzimoinmunoensayo (ELISA) en el laboratorio. A la mayoría de los niños ingresados en hospitales por gastroenteritis se les hace el test del rotavirus A. También pueden utilizarse métodos de inmunocromatografía que muestran una alta sensibilidad y especificidad para virus del grupo A. Para la detección de otros grupos de rotavirus se ha de recurrir a metodología de biología molecular (13).
TRATAMIENTO Y VACUNACIÓN TRATAMIENTO
No existe tratamiento farmacológico específico antiviral de eficacia probada para el rotavirus, y el uso de antibióticos está reservado para los casos en los que exista coinfección bacteriana o parasitaria. Por ello el tratamiento será sintomático, centrado en evitar la deshidratación del paciente así como en preservar un buen estado nutricional.
De cara a la población infantil, cabe reseñar que existen datos que pueden ayudar a los padres a distinguir entre una diarrea vírica que será típicamente de duración más corta, acompañada de vómitos y deshidratación, y una diarrea bacteriana que suele presentar fiebre alta, dolor abdominal y sangre en las heces (22).
En los niños, la rehidratación oral con preparados de fórmulas a base de sales y glucosa suele bastar para hacer frente a las infecciones por rotavirus leves o moderadas. No obstante, en casos más graves en los que incluso es necesaria hospitalización, será preciso en la mayoría de los casos, canalizar una vía periférica para proceder a una rehidratación más intensiva.
Si se trata de un lactante, se preservará la lactancia materna si la existiese, dado que con sus inmunoglobulinas de acción protectora se consigue una disminución de los síntomas de la enfermedad. En el caso de la leche de vaca, sí que será recomendable suprimirla mientras dure el cuadro diarréico.
Así mismo, se sabe que los probióticos, utilizados al principio de la enfermedad, disminuyen la duración de la misma. No ocurre así con los antidiarréicos y/o antieméticos de los que no está probada su eficacia frente a este virus y pueden producir efectos adversos y colaterales que pueden dificultar la interpretación del cuadro clínico (13).
Dado que el virus suele diseminarse a través de manos contaminadas, es necesario hacer especial hincapié en las medidas preventivas a adoptar para evitar la propagación del virus (19). A este respecto haremos las siguientes recomendaciones:
-Todos los miembros de la familia, y el personal de servicios de salud y de guarderías en contacto con niños, deben lavarse las manos después de limpiar al niño cuando haya defecado y también antes de preparar los alimentos, y antes de alimentar a un niño (19).
- Siempre consumir agua
- Lavado de manos con agua y jabón y reforzar la higiene con antisépticos de base alcohólica, siempre después de ir al baño y/o de la manipulación de pañales.
-En guarderías, escuelas, hospitales y hogares limpiar con soluciones cloradas los baños, superficies, juguetes y artículos que se comparten (20).
-Para evitar la infeccion nosocomial, cuando se detecta la presencia de rotavirus en las heces de un niño ingresado, se debe efectuar un cribaje del virus en las heces de todos los niños de alrededor, y los que den positivo, aislarlos en una sala específica implementando medidas de aislamiento por contacto: restricción de visitas y movimientos del personal sanitario que extremará las medidas de higiene (21).
Estas medidas de higiene ambiental son muy importantes para evitar la diseminación del rotavirus pero desgraciadamente la mayor parte de las veces resultan insuficientes. Se sabe que la incidencia de la enfermedad es similar tanto en países desarrollados que cuentan con unas buenas medidas de higiene, (abastecimiento de agua potable, eliminación de aguas residuales…), como en países en vías desarrollo con ambientes más insalubres, lo que nos lleva a concluir que el control de la enfermedad no se logra exclusivamente con dichas medidas (19).
Es por ello que actualmente la mejor estrategia de prevención frente al rotavirus es la vacunación universal (12). No obstante, también se han llevado a cabo estudios (23) en los se han dado casos de lactantes que presentan cuadros de gastroenteritis por rotavirus, aun siendo previamente vacunados, situación que pudiera deberse a la infección de un serotipo de rotavirus no cubierto por la vacuna. Con lo que es importante recalcar que igualmente es necesario extremar las medidas de higiene ante la presencia de gastroenteritis en el niño, esté este vacunado o no.
VACUNACIÓN
En la actualidad, la inmunización mediante vacunación se considera la mejor arma en la lucha contra el rotavirus. Su eficacia está sobradamente demostrada y resulta particularmente beneficiosa para la población infantil (9) contribuyendo al descenso de las tasas de mortalidad que este virus causa en los países subdesarrollados principalmente.
La implementación de esta vacuna busca una inmunidad de rebaño constituyendo un beneficio para toda la comunidad así como la reducción de costes socio-económicos y emocionales asociados a la enfermedad (20). Su índice riesgo/beneficio es claramente favorable y su inclusión en el calendario vacunal está recomendada por importantes entidades científicas a nivel mundial como la OMS, la ESPID (European Society for Paediatric Infectious) y ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition), y también en nuestro país por otras entidades como la AEP( Asociación Española de pediatría), SEIP( Sociedad Española de Infectología Pediátrica).
Centrándonos en nuestro país, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP), cada año publica el calendario recomendado de vacunaciones (ver Tabla 1) que contiene las vacunas que considera debe administrarse a todos los niños y adolescentes que residen en España (24).
Cabe mencionar que la (CAV-AEP), en su publicación del calendario vacunal para 2021, destaca la recomendación de la introducción de la vacuna frente al rotavirus en lactantes como vacuna sistemática que debería ser financiada.
Así pues, en la tabla abajo mostrada, no hay distinción entre vacunas financiadas y no financiadas porque la AEP considera que todas son vacunas sistemáticas que deberían aplicarse a todos los niños y adolescentes.
Aunque ha habido avances en este sentido, y se pretende llegar a una unificación total en el calendario vacunal infantil a nivel estatal, hoy en día todavía existen diferencias respecto a las vacunas consideradas no sistemáticas, siendo financiadas algunas de ellas por determinadas comunidades autónomas y otras no.
Vacunas frente al rotavirus.
La vacuna frente al rotavirus, a pesar de no estar financiada por el estado al no estar incluida como vacuna sistemática en el calendario de vacunación español, es altamente recomendable para la población infantil y todos los lactantes deberían recibirla. En el caso de los niños prematuros aún más si cabe puesto que la infección por rotavirus puede ser más grave y tienden a deshidratarse con mayor facilidad, requiriendo en muchos casos ingreso hospitalario. En los bebés prematuros que alcanzan la edad de vacunación estando ingresados en la unidad neonatal, se hace deseable la administración de la vacunación antes del alta hospitalaria con el fin de protegerlos cuanto antes (24).
La vacuna se administra exclusivamente por vía oral (bebida), y para evitar la pérdida de cantidad de la dosis y la inoculación accidental en los ojos, se recomienda que la administración se realice suavemente dentro de la mejilla del niño. No es necesario ayuno previo, ni afecta a la lactancia materna. Si se produjese regurgitación de la dosis, se vomitase o se escupiese, no es preciso repetirla (25).
En nuestro país son dos las vacunas que están aprobadas por la agencia
Europea del Medicamento (EMA) y comercializadas desde los años 2007-2008 (12).
Estas son:
-Rotarix® (laboratorio GlaxoSmithKline).Vacuna pentavalente.
-RotaTeq® (laboratorio Sanofi Pasteur MSD).Vacuna monovalente.
Ambas están elaboradas con rotavirus vivos atenuados y tienen una eficacia y una seguridad similares. La vacunación debería ser completada siempre con el mismo producto, es decir, con la vacuna del mismo laboratorio bien RotaTeq® o Rotarix®.
Pautas de vacunación
La vacunación completa consta de 2 o 3 dosis según el preparado (2 en Rotarix y 3 en RotaTeq):
• La primera dosis tiene que administrarse entre las 6 y las 12 semanas de vida.
• Las dosis deben espaciarse entre sí, al menos, 4 semanas.
• La serie completa de vacunación (2 o 3 dosis según corresponda) debe finalizar antes de las 24 semanas de vida en Rotarix® y de 32 en RotaTeq®
Entre los efectos adversos de ambas vacunas encontramos: irritabilidad, pérdida de apetito, diarrea, vómitos, molestia abdominal y regurgitaciones. Cabe reseñar que se trata de una vacuna segura y que los efectos secundarios suelen ser leves y de corta duración. Rara vez se han comunicado casos de broncoespasmo, urticaria o invaginacion intestinal (24).
Hay que tener en cuenta que en los 15 días tras vacunación con Rotateq® y 7 días con Rotarix® pueden encontrarse antígenos del virus en heces, con lo que habrá que extremar las precauciones en manejo de las excretas de los bebés (cambios de pañal), durante esos periodos de tiempo.
La vacunación puede coadministrarse con el resto de vacunas salvo junto con la de la poliomielitis oral (en los países donde persiste su administración), siendo la recomendación no administrarla en la misma visita (25).
Indicación de la vacuna
Como ya hemos visto, se recomienda la inmunización contra el rotavirus de manera universal. Esto es debido a que la vacuna ha demostrado tener una alta eficacia en la prevención de la gastroenteritis y por lo tanto supone una disminución de las hospitalizaciones, ahorrando recursos economico-sociosanitarios. Por su parte, en los países en vías de desarrollo, la vacuna consigue disminuir las tasas de mortalidad infantil producidas por este agente infeccioso.
Se han realizado numerosos estudios que avalan la eficacia de la vacuna como es el caso del Reveal a nivel europeo (18), y por consiguiente ya hay países como Austria y Bélgica en los que la vacuna ha sido incluida en sus calendarios vacunales sistemáticos (12).
No obstante, quizá debido a la baja tasa de mortalidad de la infección por rotavirus en Europa, con frecuencia la enfermedad es percibida como leve, con lo que es tarea de los trabajadores de la salud sensibilizar a la población con más riesgo, que es la infantil, informando bien a los padres sobre las medidas preventivas a nuestro alcance con el fin de conseguir un mejor estado de salud para todos.
Recientemente, se ha publicado una noticia (26) que comunica que la farmacéutica GSK suministrará al “Mecanismo Humanitario” la vacuna contra el rotavirus. Eso supone que la vacuna llegará al fin a miles de niños desprotegidos como son los refugiados o aquellos que habitan en países muy pobres o en guerras. En 2019, sólo el 39% de los niños menores de 1 año de todo el mundo habían sido inmunizados contra la infección por rotavirus, con lo que con esta iniciativa humanitaria, se espera aumentar ostensiblemente estos niveles de vacunación y así evitar las muertes que se producen por este patógeno en este rango de población tan vulnerable.
CONCLUSIONES
El rotavirus es un agente infeccioso responsable de un importante número de gastroenteritis infantil en el mundo. En especial afecta a los niños menores de 5 años tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Pero en estos últimos, donde no existen adecuadas medidas de higiene ni suficientes recursos sanitarios, es donde este virus hace estragos provocando una alta mortalidad infantil. Según los diferentes estudios analizados en esta revisión bibliográfica, es evidente que la vacuna frente al rotavirus es la mejor y única medida realmente eficaz para prevenir la enfermedad y proteger a millones de niños en situación vulnerable.
Ahora más que nunca, quizá por la situación pandémica que nos ha tocado vivir, se debe poner en valor la importancia de la vacunación de la población y se hace imprescindible la instauración de estas vacunas en el calendario sistemático para poder cumplir así las recomendaciones de la OMS de realizar una vacunación universal frente a esta infección.
Con ello se conseguiría un ahorro significativo de los costes socio sanitarios que acarrea esta enfermedad, así como la reducción de la tasa de mortalidad infantil que provoca rotavirus (5,12,19,27).
Ver anexo
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