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Rotura de espesor parcial de manguito rotador. Revisión del diagnóstico y tratamiento

Rotura de espesor parcial de manguito rotador. Revisión del diagnóstico y tratamiento

Autor principal: Carlos Espada Blasco

Vol. XVIII; nº 5; 251

Partial rotator cuff tears. Review of diagnosis and treatment

Fecha de recepción: 22/01/2023

Fecha de aceptación: 02/03/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 5 Primera quincena de Marzo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 5; 251

Autores: Carlos Espada Blasco, Jorge Hernando Sacristán, Roberto García Pérez, Oier Abad Vélaz, Luis Lerena Pérez-Aradros, Sara España Fernández de Valderrama, María Durán Serrano.

CENTRO DE TRABAJO ACTUAL: Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN:

En adultos, las roturas del manguito rotador de espesor parcial son una fuente frecuente de dolor de hombro. A pesar de su elevada prevalencia, las lesiones del manguito rotador de espesor parcial son difíciles de diagnosticar y reparar. Aunque las nuevas investigaciones han arrojado luz sobre la anatomía y la historia natural de la progresión de la enfermedad, aún se desconocen los mejores tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos.

El número de procedimientos quirúrgicos realizados para tratar las roturas del manguito de los rotadores de espesor parcial ha aumentado junto con el uso de la artroscopia, lo que ha mejorado la precisión del diagnóstico de esta patología. A pesar de que se han documentado numerosos métodos de reparación, actualmente no hay suficiente evidencia clínica para demostrar que métodos quirúrgicos más avanzados son preferibles a la reparación básica del manguito rotador. La necesidad o no de reparación reglada del manguito de los rotadores, si está particularmente indicada y el uso de una terapia biológica adyuvante está por demostrar.

PALABRAS CLAVE: Rotura parcial de manguito rotador, Desbridamiento, Ecografía.

Abstract::

In adults, partial-thickness rotator cuff tears are a common source of shoulder pain. Despite their high prevalence, partial-thickness rotator cuff injuries are difficult to diagnose and repair. Although new research has shown the anatomy and natural history of disease progression, the best non-surgical and surgical treatments remain unknown.

The number of surgeries performed to treat partial thickness rotator cuff tears has increased along with the use of arthroscopy, which has improved the accuracy of diagnosis of this pathology. Although numerous repair methods have been documented, there is currently insufficient clinical evidence to show that more advanced surgical methods are preferable to basic rotator cuff repair. The need or not for regular repair of the rotator cuff, if it is particularly indicated, and the use of adjuvant biological therapy remains to be demonstrated.

Keywords: Partial Rotator Cuff Tears, Debridement, Ultrasounds.

Los autores del manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de interés.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pauta éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Anatomía y clasificación

El manguito rotador es una estructura de músculos y tendones. Los cuatro músculos que lo componen son:

1. Supraespinoso.
2. Infraespinoso.
3. Redondo menor.
4. Subescapular.

El tendón del supraespinoso, por ser el más expuesto, es donde con mayor frecuencia asientan las patologías degenerativas, seguido del infraespinoso, y menos frecuente en el redondo menor. El subescapular está en la parte anterior de la escápula, pasando por debajo de la coracoides y se inserta en la tuberosidad menor o troquín. Los tendones infraespinoso y redondo menor son rotadores externos del brazo, y contribuyen también a la elevación y separación del mismo, como lo hace el supraespinoso, mientras que el subescapular es principalmente un rotador interno de la articulación del hombro. 1,2

Las roturas pueden ser crónicas, más frecuentes en pacientes con trabajos con actividades por encima de la cabeza, deportes de lanzamiento o inestabilidad glenohumeral y ancianos. Las roturas agudas se asocian en general a luxaciones glenohumerales y caídas. Los roturas del manguito de los rotadores casi siempre se inician en la zona crítica del tendón del supraespinoso.3

La clasificación de Ellmann está basada en el grosor del tesón afectado: 4

  • Grado I: afectación inferior a 3 mm.
  • Grado II: afectación entre 3 y 6 mm.
  • Grado III: afectación superior a 6 mm, que suele corresponder con el 50% del grosor completo del tendón.

Sin embargo, la clasificación más utilizada actualmente es aquella basada en la localización de la rotura: 3

  • Rotura de espesor parcial ARTICULAR: afecta a la porción del manguito rotador que forma parte de la articulación glenohumeral.
  • Rotura de espesor parcial BURSAL: afecta a la parte del manguito rotador que contacta con el espacio subacromial.
  • Rotura de espesor parcial INTRATENDINOSA: son aquellas roturas parciales de manguito que no están en contacto ni con la articulación ni con el espacio subacromial. La rotura está entre la capa bursal y la articular.

Etiopatogenia- Historia natural

El principal factor etiológico de las roturas parciales del manguito es la edad, iniciándose estas a partir de los 40 años generalmente. Sin embargo, se trata de una patología multifactorial, en la que además de la edad, intervienen en su aparición factores como traumatismos, tabaquismo, gestos repetidos relacionados con actividad laboral, deportes, etc. Esta patología se relaciona con determinados grupos labores como son pintores, trabajadores que se dediquen al cuidado de ancianos, pescadores, y otros trabajadores manuales. Otros factores que se han relacionado con aparición de esta patología son: sobrepeso, diabetes, el tratamiento con corticoides orales, la hipercolesterolemia, factores genéticos o una morfología del acromion caracterizada por una disminución del espacio subacromial que se encuentra entre la cabeza del húmero y el acromion.3

La magnitud del dolor no siempre se asocia proporcionalmente al tamaño de la lesión, aunque pueden guardar una relación con la duración de los síntomas.5 Las roturas de manguito producen una retracción del vientre muscular junto con el tendón, generando una atrofia de la fibras musculares y degeneración grasa alrededor de los músculos.5 Esta degeneración grasa se relaciona con la probabilidad de progresión, siendo un factor de pronóstico negativo para la regeneración del manguito. A medida que la progresión avanza, se produce una subluxación de la cabeza humeral que, por un lado empeora la lesión del manguito, y por otro lado favorece la artropatía glenohumeral, empeorando la clínica.4

Un porcentaje elevado de los pacientes mayores de 65 años presentan roturas parciales asintomáticas del manguito rotador.  Estas roturas rara vez tienden a la curación espontánea. Hasta el 80% de estas tienden a la progresión en pocos años, bien aumentando el tamaño de la rotura, o bien transformándose en roturas de espesor completo. En casos de síndrome subacromial sin rotura rotura parcial del tendón tratadas mediante acromioplastia, se evidenció que hasta  12 ‘5% de los pacientes habían evolucionado a roturas completas tras esta.5 En caso de segundas artroscopias de hombro realizadas en hombros donde se había realizado un primer artroscopia por rotura parcial del manguito tampoco se vio curación de estas roturas. Además, estudios de anatomía patología realizadas sobre tendones del supraespinoso con roturas parcial, no evidenciaron signos reales de reparación activa al analizar las muestras.5

Clínica

Inicialmente suelen ser asintomáticas. La rotura parcial suele manifestarse clínicamente como síndrome subacromial. Dolor, de predominio nocturno, limitación de la movilidad, imposibilidad para levantar pesos.2,4

  • Movilidad pasiva normal
  • Movilidad activa limitada, habitualmente por encima de la cabeza y con las rotaciones.
  • Maniobra de Jobe dolorosa contra resistencia, aunque con manguito rotador competente.

Según recientes estudios publicados, las maniobras con mayor sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivos para esta patología son la maniobra de Jobe, Hawkins y Yokum.1

Diagnóstico por imagen

ECOGRAFÍA:

El papel de la ecografía ha aumentado en los últimos años debido a su accesibilidad, bajo coste y la ausencia de radiación ionizante. Para la realización de la exploración ecográfica de los distintos tendones del manguito rotador tiene mucha importancia la posición del brazo. 6

– Tendón del subescapular: Rotación externa del brazo con el codo fijo en la cresta ilíaca para ver la inserción en la tuberosidad menor ( la mano con supinación leve).

– Tendón del supraespinoso: Situar el brazo del paciente en ligera extensión, colocando la cara palmar de la mano en la cara superior de la cresta ilíaca con el codo flexionado.

– Tendón del infraespinoso y redondo menor: Colocar el transductor sobre la cara posterior de la articulación glenohumeral con la mano sobre el hombro opuesto.

– La articulación acromioclavicular se puede explorar en una posición más confortable para el paciente, ya que normalmente la de rotación interna forzada es mal tolerada.

– Porción larga del bíceps (PLB): Se coloca el brazo en ligera rotación interna, dirigida hacia la rodilla contralateral, con el codo flexionado 90 °, la palma hacia arriba. Buscar el tendón largo del bíceps entre troquiter y troquín, empleando los planos de eje corto y largo para examinar el tendón.

Hallazgos de roturas parciales de manguito en ecografía:

  • Intrasustacia: defecto hipoecoico intrasustancia.
  • Apertura a la superficie articular: defecto hipoecoico en la superficie cartilaginosa.
  • Apertura bursal: Defecto hipoecoico en la superficie bursal. Las roturas parciales bursales, las segundas más frecuentes por diagnóstico ecográfico se observan como defectos hipoecoicos, cóncavos, en la superficie bursal del tendón, asociadas frecuentemente a bursitis subacromial.
  • Área hipoecoica en la zona crítica del tendón. Foco mixto hiper-hipoecoico.
  • Pequeña cantidad de líquido en la vaina del bíceps y en la bursa.
  • Irregularidad en la tuberosidad mayor.

El desgarro parcial más frecuente, consiste en la separación del hueso de las fibras de inserción del manguito en el troquiter, es lo que se ha denominado desgarro parcial articular (PASTA), que muchas veces progresa a un desgarro de espesor completo. 7

RESONANCIA MAGNÉTICA:

Se observa aumento de intensidad de señal en T1 y T2 en la superficie de la articulación o en la superficie bursal. La señal es más alta que el músculo en T2, muy similar al líquido articular. 8

La resonancia magnética nuclear es excelente para la detección de roturas de espesor total, pero más limitada para la detección de roturas parciales y para distinguir desgarros parciales de tendinopatías, en particular cuando se utilizan máquinas más antiguas de bajo campo magnético. Los resultados en la detección de roturas parciales comparando los ultrasonidos con RM son similares, con sensibilidades de 66.8% y 62.7%, y especificidades de 94.4% y 92.9% respectivamente.8

La sensibilidad y la especificidad de ambas técnicas de imagen son similares, aunque hay que tener en cuenta que existe un 23% de pacientes asintomáticos con roturas parciales de manguito rotador entre la población general, y que el porcentaje aumenta conforme elevamos el grupo etario a estudio.8

Tratamiento

El tratamiento en fases iniciales suele ser conservador, ya que, como hemos comentado, esta patología suele cursar de forma asintomática en los primeros estadios evolutivos. El tratamiento en estas primeras fases suele ser la observación periódica. A medida que va apareciendo la clínica de síndrome subacromial, el tratamiento debe iniciarse de forma progresiva con analgesia oral, tratamiento rehabilitador, e infiltraciones subacromiales o glenohumerales  en caso de no mejoría con los anteriores.2,6

Factores predictivos positivos de tratamiento conservador 1

  • Afectación menor a 50% del espesor
  • Afectación articular
  • Lesiones atraumáticas o degenerativas
  • Lesiones asociadas

Factores predictivos negativos para el tratamiento conservador 1

  • Afectación mayor del 50% del espesor tendinoso
  • Afectación bursal
  • Lesiones traumáticas
  • Lesiones aisladas, sin otras lesiones asociadas.

El tiempo de duración del tratamiento conservador debe de ser de al menos tres o seis meses para valorar resultados.6 Dado el bajo riesgo de atrofia grasa, atrofia muscular, y bajo riesgo de progresión frente a las roturas completas, la cirugía artroscópica precoz no es crucial. De hecho, los estudios demuestran mejores resultados de la cirugía tras haber completado una pauta de tratamiento conservador previo de al menos seis meses. 1,7

Una vez, la clínica progresa pese a la intervenciones anteriores deben realizarse las pruebas complementarias descritas en el apartado anterior para poder diagnosticarse de rotura parcial del manguito rotador. El tratamiento de esta patología dependerá del grosor de la rotura. Rotura con menos del 50% del tendón el tratamiento consistirá en un desbridamiento artroscópico de la lesión. Sin embargo, lesiones con más del 50% del mismo afectado requerirán una reparación de la lesión.4,6 Para la reparación se puede realizar de dos formas, bien transformando la rotura parcial a rotura total y reparando esta, o bien realizando una reparación trans tendón.1,9,10 Las roturas parciales tratadas mediante reparación quirúrgica obtienen mejores resultados a medio y largo plazo que aquellas lesiones no fueron reparadas, sin encontrarse diferencias entre las dos formas de reparación descritas.3,7

Se han propuesto diferentes opciones para el tratamiento quirúrgico de las roturas parciales del mango rotador: desbridamiento artroscópico, miniopen con o sin acromioplastia, reparación artroscópica transtendón, completar la rotura de forma artroscópica seguida de reparación.7,9–11

En diferentes metaanálisis, el desbridamiento de roturas parciales con o sin acromionplastia da resultados satisfactorios en más del 87% de los casos.11 De manera similar, se informaron excelentes resultados después de la descompresión subacromial artroscópica, especialmente en pacientes con desgarros de la superficie articular que afectan a <50 % del grosor del tendón, mientras que se obtuvieron tasas de fracaso significativamente más altas para el tratamiento de desgarros de la superficie bursal (31 %).1,10

En conclusión, se obtienen excelentes resultados mediante la reparación quirúrgica transtendinosa artroscópica con bajas tasas de complicaciones. Sin embargo, en la actualidad no hay estudios que demuestren la superioridad de la reparación transtendinosa sobre la técnica de completar y reparar. Se necesitan ensayos clínicos controlados y aleatorizados para aclarar qué técnica ofrece mejores resultados en el tratamiento de estas lesiones.

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