Sarcoidosis renal
La Sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa, multisistémica, de causa desconocida que se puede presentar en cualquier órgano. Los órganos más afectados son el pulmón y los ganglios linfáticos torácicos y también el hígado, la piel y los ojos.
Autores:
- Cristina Calduch Noll. Médico Família CAP St. Carles de la Rápita-Alcanar.
- Sara Castán Moros. Médico Família CAP St. Carles de la Rápita-Alcanar.
- Roberto Genique Martínez. Médico Família CAP Ulldecona-La Sénia.
Introducción
La clínica es muy variable, casi la mitad se resolverán espontáneamente y otros cronificarán durante décadas.
La afectación renal es poco frecuente y se manifiesta con hipercalcemia, hipercalciuria, aumento del calcitriol y supresión de la hormona paratiroidea.
El diagnóstico se basa en la sintomatología, pruebas radiológicas, histología de los granulomas no necrotizantes y con la exclusión de patología similares.
El tratamiento principal son los corticoides a dosis elevadas con la posterior reducción a la dosis mínima eficaz y se mantienen durante 12 meses.
Caso clínico
Varón de 48 años que inicia un cuadro catarral, astenia progresiva y dolor en las dos piernas.
Antecedentes personales: no alergias conocidas. Hábitos tóxicos: fumador de 20 cigarros al día (desde hace 20 años), niega otros tóxicos. Soltero, vive con sus padres. Ocupación: empresa de limpieza. Diabetes Mellitus 2 (desde los 44 años) tratada con antidiabéticos orales e insulina.
A los 25 años se diagnosticó de esquizofrenia paranoide en tratamiento con risperdal 6mg y lorazepam 2mg. Hipertrofia benigna de próstata. No hipertensión arterial, ni dislipemia, ni intervenciones quirúrgicas. Exploración física: TA 124/76, FC 97x ‘, peso 99 Kg. Buen estado general, normohidratado, palidez cutánea. Orofaringe normal.
No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardíaca: rítmico, sin soplo. Auscultación respiratoria: murmullo conservado, sin ruidos. Arreflexia universal. Abdomen blando y depresible, no se palpan puntos dolorosos, ni masas, ni megalito. No edemas distales ni signos de hipoperfusión.Exploraciones complementarias:-Destaca en la analítica: calcio 13mg / dl, creatinina 2.8 mg / dl, urea 125 mg / dl, glucosa 167 mg / dL, filtrado glomerular 37.9, proteinuria 230mg / dl, albuminuria 71mg / dl, PTH 5, ECA 132.5U / L, vitamina D 19.38ng / ml, calcitriol 51.2pg / ml, hemoglobina 9.3 g / dl, hematocrito 27.1%-Electromiograma: mononeuritis múltiple evolucionada.-Radiografía de tórax: hilios pulmonares prominentes.-PPD: negativo.
-TAC de tórax: múltiples adenopatías mediastínicas algunas calcificadas. Afectación intersticial en el parénquima pulmonar del lóbulo superior derecho.-TAC abdomen: hematoma peri y pararenal en el polo inferior de riñón derecho, poco significativo. Escasos engrosamientos septales y aumento de densidad en vidrio esmerilado bibasales. Esplenomegalia de 16cm.-Espirometría forzada normal. Volúmenes pulmonares normales. Difusión por el monóxido de carbono dentro de la normalidad. Curva de la PBD no valorable.
-Fibrobroncoscopia: Cuerdas vocales móviles y simétricas. Laringe y tráquea normales. Carina principal centrada y móvil. Árboles bronquiales sin lesiones en su interior ni alteraciones significativas en su mucosa.-Biopsia renal: nefritis intersticial severa-ECG: ritmo sinusal a 90l.p.m, PR <0.20 segundos, QRS estrecho, ondas T picudas en todas las precordiales, no alteración de la repolarización.-BAL: macrófagos: 96%, linfocitos: 4%-PCR negativa para micobacterias.Tratamiento: se inició prednisona a 1mg / kg de peso y posteriormente se redujo dejando la dosis mínima eficaz. Se resolvió el síndrome constitucional y mejoraron la insuficiencia renal y los parámetros analíticos (anemia, filtrado glomerular, hipercalcemia, hipercalciuria).
Discusión
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida. Actualmente se cree que un agente causal infeccioso o no infeccioso desencadena una reacción inflamatoria a un huésped susceptible genéticamente.La sarcoidosis está presente por todo el mundo pero la población nórdica tiene una mayor prevalencia. La prevalencia mundial varía del 20 al 60 por 100.000. La tasa más elevada es en Irlanda y los países nórdicos. Hay dos picos de incidencia en los adultos jóvenes 18-25 y un segundo pico a los 60 años. La sarcoidosis tiene una mortalidad del 5%, siendo las causas pulmonares, cardíacas, neuronales y hepáticas las más habituales.
El granuloma es la característica patológica de la sarcoidosis. Una característica distintiva es la acumulación local de células inflamatorias. La célula presentadora de antígeno y el complejo de células T auxiliar hacen que se liberan cantidades elevadas de citoquinas y eso es lo que produce el granuloma. La respuesta granulomatosa se puede resolver con o sin tratamiento, pero el 20% cronificará.La sarcoidosis puede afectar cualquier órgano.
El Síndrome de Löfgren es la presencia de eritema nodoso, adenopatías hiliares y uveítis. Los síntomas respiratorios más frecuentes son la tos y la disnea. Después las alteraciones cutáneas y oculares y posteriormente aparece fatiga, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso.La afectación renal sólo se produce en el 5% de los pacientes con sarcoidosis. Los granulomas del mismo riñón pueden hacer una nefritis, pero es la hipercalcemia la causa más frecuente de afectación renal. Aproximadamente 1-2% harán insuficiencia renal. Los corticoides suelen mejorar la hipercalcemia pero no resuelven el 100% de la insuficiencia renal.
Diagnóstico
La sarcoidosis es una enfermedad de exclusión. Para el diagnóstico se debe tener una clínica (uveítis, litiasis renal, hipercalcemia, parálisis del séptimo par craneal o eritema nudoso) y exploraciones complementarias de laboratorio y radiológicas compatibles, una biopsia de los órganos afectados por los granulomas pulmonar o no pulmonar y no tiene que haber ninguna alternativa diagnóstica para la presencia de los granulomas.
Radiografía: La radiografía (Rx) de tórax PA y L es fundamental ya que la afectación torácica es la más frecuente y el 90% presentarán alteraciones en algún momento de la enfermedad.
Tabla 1·
TAC: En el TAC se objetivan alteraciones ganglionares paratraqueales, hiliares y simétricas.
DLCO: La difusión del monóxido de carbono es la prueba más sensible para las enfermedades pulmonares intersticiales. En el caso de la sarcoidosis suelen estar disminuidas, aunque pueden ser normales. ·
Espirometría: La mitad de los pacientes en la espirometría presentan un patrón obstructivo por una disminución de la capacidad vital forzada que expira durante el primer segundo.
Analítica: Analíticamente la hipercalcemia y la hipercalciuria están presentes en el 10% de los pacientes. Aumenta la producción de 1,25 hidroxivitamina D en el granuloma que aumenta la absorción del calcio intestinal haciendo una hipercalciuria con una hormona paratiroidea (PTH) disminuida. Los meses de verano con el sol y la dieta rica en calcio exógeno pueden exacerbar el problema. A todos los paciente con sarcoidosis se les debe hacer una evaluación inicial del calcio y los pacientes con antecedentes de cálculos renales se les debe hacer una determinación de calcio en orina de 24 h. El aumento de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) puede ser útil para el diagnóstico, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad. Los niveles elevados de ECA se encuentran al 60% de los pacientes agudos y al 20% de los crónicos.
Broncoscopia: Histológicamente se observa un granuloma bien formado, no necrotizante en disposición perilinfática. La broncoscopia para identificar los granulomas tiene una sensibilidad del 80-90% y puede detectar enfermedad pulmonar sin alteraciones en el TAC de alta resolución.
BAL: Los lavados broncoalveolares utilizan para cultivar hongos o tuberculosis. En el lavado una proporción de linfocitos CD4 / CD8 superior a 3.5 es favorable a la sarcoidosis.
Diagnóstico Diferencial
Se debe hacer diagnóstico diferencial con enfermedades infecciosas, tuberculosis, hongos linfomas, metástasis pulmonares, síndrome de Caplan y granulomatosis de Wegener y berilio.
Pronóstico
Muchos de los pacientes se curan en 2-5 años. Estudios recientes demuestran que los paciente que necesitan tratamiento con corticoides los primeros 6 meses de enfermedad, tienen una probabilidad superior al 50% de cronificar. En cambio menos del 10% de que no requieren tratamiento inicial cronificará.
Tratamiento
El tratamiento es corticoide en pauta descendente y se alarga 12 meses. Las indicaciones son deterioro de la enfermedad, infiltrados parenquimatosos persistentes o progresivos y una alteración pulmonar severa. Las alternativas farmacológicas son metotrexato 10-20mg7dia cuando fallan los corticoides, azatriopina 100 a 200mg / día menos efectos secundarios que el metotrexato, agentes citotóxicos ciclofosfamida y clorambucil, ciclosporina, antiinflamatorios no esteroidales y Antimalaricos.
Tabla 1. Estadiaje según la Rx de tórax
Estadio 0: sin alteraciones a la Rx de tórax
Estadio 1: adenopatías hiliares bilaterales
Estadio 2: adenopatías hiliares bilaterales y afectación parenquimatosa con patrón micronodular o reticulonodular bilateral, simétrico de predominio perihiliar en los campos pulmonares medios y superiores.
Estadio 3: afectación del parénquima sin adenopatías hiliares
Estadio 4: fibrosis pulmonar
Bibliografía
- Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, Rossman MD, Yeager H Jr, Bresnitz EA, et al. Clinical characteristics of patients in a case control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(10 Pt 1):1885-9
- Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirtein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med. 2007;357(21):2153-2165.
- I. Herráez Ortega∗, L. López González Update thoracic sarcoidosis Radiología. 2011;53(5):434—448
- Newman Lee S., Rose Cecile S., Maier Lisa. Sarcoidosis. The New Eng Jor Med 1997;336:1224-1234.
- American Thoracic Society. Statement on Sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-755.
- DeRemee Richard A. Sarcoidosis. Mayo Clin Proc 1995;70:177-181.
- Lynch III Joseph P. Kazerooni Ella A., Gay Steven E. Pulmonary Sarcoidosis. Clin Chest Med 1997;18:755-785.
- Shorr AF, Torrington KG, Hnatiuk OW, Endobronquial biopsy for sarcoïdosis: a prospective study. Chest. 2001;120:190-14
- Muther RS, McCarron DA, Bennett WM. Renal manifestations of sarcoidosis. Arch Intern Med. 1981;141(5):643–645
- Sharma OP. Vitamin D, calcium, and sarcoidosis. Chest 1996;109(2)535-9.
- Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18e Dan L. Longo, Editor, Anthony S. Fauci, Editor, Dennis L. Kasper, Editor, Stephen L. Hauser, Editor, J. Larry Jameson, Editor, Joseph Loscalzo, Editor
- Bradvik I, Wollmer P: Lungs mechanics and gas exchange during exercise in pulmonary sarcoidosis. Chest 1991;99: 572-578.