Seguridad y aceptabilidad de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano: Recomendaciones de política pública para incrementar la confianza en el contexto colombiano

Seguridad y aceptabilidad de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano: Recomendaciones de política pública para incrementar la confianza en el contexto colombiano

Autora principal: Vanessa Muñoz Fonseca

Vol. XIX; nº 24; 990

Safety and acceptability of the Human Papillomavirus vaccine: Public policy recommendations to increase confidence in the Colombian context

Fecha de recepción: 06/11/2024

Fecha de aceptación: 13/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 24; 990

Autores: Vanessa Muñoz Fonseca; Devi Nereida Puerto Jiménez.

Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca, Bogotá D.C, Colombia.

Resumen

El Virus del Papiloma Humano (VPH) es un virus de transmisión sexual, afecta principalmente las mucosas orales y genitales.

En Colombia el esquema de vacunación contra el VPH inició en el año 2012 con 3 dosis, únicamente para niñas, y actualmente es indicada en género neutro entre los 9 a 17 años dosis única.

Las vacunas profilácticas contra el VPH disponibles en Colombia son tetravalente y nonavalente, la primera como parte del esquema nacional ofertado por Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) desde el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), la segunda disponible como biológico en algunas cajas de compensación, EPS e IPS privadas.

En el año 2014 en Colombia ocurrieron eventos que ocasionaron una baja drástica en las coberturas de vacunación que se han venido incrementando de manera gradual.

Existen elementos de política pública, que evidencian que más que una normatividad se requiere la participación y la concurrencia de muchos actores para que se logre el cumplimiento a lo definido mundialmente.

El objetivo del presente artículo es formular recomendaciones de política pública para incrementar la confianza en la vacuna contra el VPH en Colombia, a partir del análisis de seguridad y aceptabilidad de dicha vacuna.

Se realizó una revisión de literatura en bases de datos, revistas, páginas web oficiales, y en normativa vigente, incluyendo palabras claves relacionadas con seguridad y aceptabilidad de la vacuna contra el VPH tanto en español como en inglés.

Se recomienda involucrar a la población en las estrategias de Información Educación y Comunicación (IEC), basándonos en diferentes herramientas y tecnologías para lograr que la información llegue a diferentes territorios y fortalecer todas las acciones de educación continua a profesionales de la salud y a otros actores que representen autoridad o se involucren en la toma de decisiones para favorecer el incremento en coberturas de vacunación.

Palabras clave: Virus del papiloma humano, vacuna contra el virus del papiloma humano, políticas de salud pública, esquema de inmunización, efectividad de la vacuna, (DeCS).

Summary

Human Papillomavirus (HPV) is a sexually transmitted virus that mainly affects the oral and genital mucosa.

In Colombia, the HPV vaccination schedule began in 2012 with three doses, only for girls, and is currently indicated as gender-neutral between 9 and 17 years of age.

The prophylactic vaccines against HPV currently commercially available in Colombia are tetravalent and nonavalent, the former as part of the national scheme offered by the Ministry of Health and Social Protection (MSPS) from the Expanded Program of Immunization (PAI), the latter available as a biologic in some compensation funds, EPS and private IPS.

In 2014, events occurred in Colombia that caused a drastic drop in vaccination coverage, which has been gradually increasing.

There are elements of public policy, which show that more than a regulation, the participation and concurrence of many actors is required to achieve compliance with what has been defined worldwide.

The main objective of this article is to search for strategies to determine the safety and acceptability of the HPV vaccine, formulating public policy strategies to improve confidence.

A literature review was carried out in databases, journals, official web pages, and current regulations, including keywords related to HPV vaccine safety and acceptability in both Spanish and English.

It is recommended to involve the population in Information Education and Communication (IEC) strategies, based on different tools and technologies to ensure that the information can reach different territories and to strengthen all continuing education actions for health professionals and other actors who represent authority or are involved in decision making in order to favor the increase in vaccination coverage.

Keywords: Human papillomavirus viruses, human papillomavirus vaccination, public health policies, immunization schedule, vaccine effectiveness, (DeCS).

Declaración de prácticas buenas: Vanessa Muñoz Fonseca y Devi Nereida Puerto Jiménez, autoras del manuscrito titulado “Seguridad y aceptabilidad de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano: Recomendaciones de política pública para incrementar la confianza en el contexto colombiano.”, declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no tiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El cáncer de cuello uterino

Según las estimaciones del Observatorio Global de Cáncer (GCO), para el 2022 se presentaron 662.301 casos nuevos de cáncer de cuello uterino, (tasa de incidencia ajustada de 14,1 por 100.000 mujeres) y fue el cuarto tipo de cáncer con la tasa más incidente en el mundo para las mujeres, ver gráfica 1 (1).

De acuerdo con las estimaciones del GCO en Colombia en el año 2022, se presentaron 4.570 casos nuevos de cáncer de cuello uterino (tasa de incidencia ajustada de 13, 7 por 100.000 mujeres) y un total de 2.435 fallecimientos (tasa de mortalidad ajustada de 6,9 por 100.000 mujeres) por este tipo de cáncer (1)(2)(3). Según el Instituto Nacional de Cancerología (INC), el cáncer de cuello uterino es el tercer cáncer más frecuente entre las mujeres y también se posiciona en el tercer lugar de los fallecimientos por cáncer en Colombia, cada día mueren más de 6 mujeres por cáncer de cuello uterino y 20’800.000 mujeres mayores de 15 años están en riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino, ver gráfica 2 (1)(4).

El VPH es el principal responsable del cáncer de cuello uterino y también resulta siendo el origen de otros tipos de cánceres anogenitales y orofaríngeos. Entender la carga de cáncer causada por el VPH promueve los programas de vacunación y la detección (5)(6).

Cáncer de ano

En el cáncer de ano se genera una formación de células malignas en los tejidos del ano, específicamente en la parte inferior del recto, desarrolla principalmente carcinomas de células escamosas, cloacogénicos y adenocarcinomas (7). La infección por VPH es uno de los principales factores de riesgo, se ha determinado que el VPH-16 está relacionado en un 70% con este tipo de cáncer (8).

El cáncer anal no es tan frecuente, sin embargo, en los últimos años se ha evidenciado un incremento en las regiones desarrolladas. Las mujeres tienen mayor incidencia con respecto a los hombres de contraer cáncer de ano, alcanzando una proporción 5:1, hay excepciones donde la incidencia es mayor en hombres, específicamente en poblaciones de hombres que tienen relaciones con personas de su mismo sexo (9)(10).

Según Globocan en Colombia en 2022, se presentaron 352 casos nuevos de cáncer (tasa de incidencia ajustada de 0,78 por 100.000 habitantes) y 117 fallecimientos (tasa de mortalidad ajustada de 0,16 por 100.000 habitantes) (1).

Cáncer de vulva

El cáncer de vulva a nivel mundial es poco frecuente y extraño, hace parte del 4% de las neoplasias ginecológicas malignas, aunque en la última década las tasas de incidencia y de mortalidad han aumentado significativamente en los países más desarrollados y en mujeres jóvenes sexualmente activas (11)(12). La infección por el VPH aumenta la probabilidad en un 55,5% de desarrollar cáncer de vulva, en especial el VPH-16, VPH-18 y VPH-33, generando también lesiones basaloides o verrugosas (13).

Conforme al último análisis de Globocan, en Colombia para el 2022, se señalaron 394 casos nuevos de cáncer de vulva (tasa de incidencia ajustada de 1,1 por 100.000 mujeres) y 114 fallecimientos (tasa de mortalidad ajustada de 0,27 por 100.000 mujeres) (1).

Cáncer de vagina

El cáncer de vagina constituye menos del 3% de las neoplasias ginecológicas malignas, el VPH-16 es el principal causante del cáncer de vagina, sin embargo, existen otros factores de riesgo como la promiscuidad, tabaquismo e inmunosupresión, suele afectar a las mujeres en edad avanzada y posmenopáusicas (14)(15).

A pesar de ser un cáncer poco frecuente Globocan reportó que en Colombia en 2022 se diagnosticaron 183 casos nuevos de cáncer de vagina (tasa de incidencia ajustada de 0,51 por 100.000 mujeres) y 57 fallecimientos (tasa de mortalidad ajustada de 0,14 por 100.000 mujeres) (1).

Cáncer de pene

El cáncer de pene es una neoplasia maligna y poco frecuente que representa del 1 al 10% de los cánceres masculinos, se caracteriza por tener una mayor predisposición entre las edades de 50 y 70 años (16). La incidencia tiene un alto impacto en los países más desarrollados y en las últimas décadas las tasas de incidencia han aumentado (17).

La etiología del cáncer de pene está dada a diversos factores como mala higiene, la fimosis, el tabaquismo, múltiples parejas sexuales y la infección por el VPH, esta última se ha relacionado completamente con la carcinogénesis. Las lesiones a causa del VPH usualmente afectan el glande, el prepucio, el surco coronal y en algunos casos el cuerpo del pene generando verrugas, dolor y sangrado (18)(19).

De acuerdo a Globocan, Colombia en 2022 registró 513 casos nuevos de cáncer de pene (tasa de incidencia ajustada de 1,6 por 100.000 hombres) y 154 fallecimientos (tasa de incidencia ajustada de 0,50 por 100.000 hombres) (1).

Cáncer de orofaringe

El cáncer de orofaringe incluye las amígdalas, la base de la lengua, el paladar blando y la úvula (20). Los principales factores de riesgo son el alcoholismo, el tabaquismo y la infección por VPH ha desarrollado un incremento en la incidencia de cáncer orofaríngeo, incluso en Estados Unidos superó la incidencia de cáncer de cuello uterino asociado a VPH, donde VPH-16 es el causante de esta afección (21)(22).

De acuerdo con las cifras de Globocan en Colombia en 2022 se registraron 569 casos nuevos de cáncer de orofaringe (tasa de incidencia ajustada de 0,88 por 100.000 habitantes) y se registraron 207 muertes (tasa de incidencia ajustada de 0,29 por 100.000 habitantes), ver gráfica 3 (1).

Objetivo

Materiales y métodos

Se realizó una revisión de literatura en bases de datos, revistas, páginas web como PubMed, Google Académico, Scielo, Redalyc, Sciencedirect, Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud y Protección Social, Global Cancer Observatory, Instituto Nacional de Cancerología, entre otros, incluyendo palabras claves y relacionadas con seguridad y aceptabilidad de la vacuna contra el VPH tanto en español como en inglés para identificar principalmente revisiones sistemáticas, estudios cuantitativos y cualitativos, y revisiones narrativas que se enfocaron en aspectos sociales.

Resultados

Virología

Según la clasificación del Comité Internacional de Taxonomía (ICTV), el Virus del Papiloma Humano (VPH) forma parte del dominio Monodnaviria, reino Shotokuvirae, filo Cosaviricota, clase Papovaviricetes, orden Zurhausenvirales y a la familia Papillomaviridae (23). En el sistema de clasificación Baltimore, pertenece al grupo I: Virus DNA bicatenario (Virus dsDNA) (24).

Se caracteriza por ser un virus pequeño de 55nm, su cápside es icosaédrica, la cual contiene 72 capsómeros conformados por 2 proteínas estructurales (25). La proteína L1 con un peso molecular de 53 a 59 KD constituye el 80% de la proteína viral total y la proteína L2 con un peso molecular de 70 KD representa un componente minoritario de la cápside. Existe una región reguladora aguas arriba (URR), encargada de controlar la replicación del ADN y la transcripción. El virus no posee envoltura y su genoma puede variar de 5.748 pb a 8.607 pb (26)(27).

Organización del material genético

El genoma del VPH se distribuye en tres grandes regiones: a) Región temprana, b) Región tardía y c) Región reguladora aguas arriba, las cuales se encuentran apartadas por dos sitios de poliadenilación (pA): Poliadenilación temprana pA (E) y poliadenilación tardía pA (L). La región URR, a menudo llamada región de control larga (LCR) o también región no codificante (NCR) puede llegar a proteger hasta el 10% del genoma y comprende el origen de replicación, varios sitios de unión a la transcripción y marcos de lectura abiertos (ORF) tanto tempranos como tardíos (28).

La región o expresión temprana (E, early) representa más del 50% del genoma y contiene 6 ORF, en otros términos, E1, E2, E4, E5, E6 y E7, los cuales hacen parte de las proteínas no estructurales (29). Los genes tempranos E1 y E2 comprenden el inicio de la replicación del ADN viral y la regulación de la transcripción temprana, el gen E4 se presenta en el transcurso de la infección productiva y permite realizar el ensamblaje y la salida de viriones de las células infectadas, los genes E5, E6 y E7 no se encuentran presentes en todos los tipos de VPH, pero actúan alterando el entorno celular para facilitar la finalización de la replicación viral (28).

La existencia del gen E5 se ha relacionado con el potencial oncogénico, pero el análisis de secuencia ha demostrado que las proteínas E5 producidas por diferentes tipos de VPH son distintas y no están del todo relacionadas (30). En los tipos de VPH de alto riesgo, se ha evidenciado que las proteínas E5 interactúan con múltiples objetos celulares y producen efectos posteriores que pueden promover la transformación, integrando la sobreexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico junto con la variedad de protooncogenes, la evasión de la detección inmune y la inhibición de la apoptosis. Esta proteína tiene una capacidad de transformación baja cuando se expresa sola, sin embargo, se ha demostrado que mejora la capacidad de transformación de E6 y E7, la mayor actividad transformadora del VPH de alto riesgo está asociada con los genes E6 y E7 porque intervienen con el ciclo celular del huésped y los reguladores del control transcripcional (28)(31).

Finalmente, la región o expresión tardía (E, late) hace parte del 40% del genoma, los genes tardíos L1 y L2 codifican las proteínas de la cápside viral mayor. La proteína principal es la encargada de reconocer receptores sobre la célula hospedera, mientras que la proteína secundaria está involucrada en la unión del virión, ver tabla 1 (27)(32).

Descubrimiento del Virus de Papiloma Humano

Desde los antiguos griegos y romanos se determinaba que las verrugas genitales y cutáneas se obtenían como consecuencia de la promiscuidad sexual, observándose con mayor frecuencia en mujeres viudas, casadas y trabajadoras sexuales, las cuales padecían de cáncer de cuello uterino (33).

Domenio Rigoni-Stern considerado como el primer epidemiólogo, describió la transmisión sexual como un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino desde 1842, mientras que, en 1907, Giusseppe Ciuffo identificó el origen infeccioso de las verrugas, es decir la existencia del VPH; Por lo tanto, en 1949, después de unos largos años de investigación y arduo trabajo, Strauss logró aislar el agente causante de las verrugas, el VPH, uno de los más grandes patógenos humanos, se logró observar un año después en muestras de papiloma de piel mediante imágenes resultantes de un microscopio electrónico (34)(35).

En 1965 se realizó la caracterización del genoma, sin embargo, la infección por VPH no se consideró una causa de cáncer de cuello uterino hasta 1983, cuando se aisló el ADN del VPH16 alrededor del 60% de las muestras de tejido examinadas por Herald Zur Hausen y su equipo de investigación, hasta la fecha se han descrito más de 202 genotipos (35).

La presencia de varios tipos de VPH se distinguió inicialmente mediante la digestión de genomas de ADN bicatenario empleando un número muy pequeño de enzimas de restricción. Se realizó la purificación de ADN a partir de partículas de papilomavirus derivadas de verrugas y se reunieron mapas físicos de las longitudes de los fragmentos genómicos resultantes. Rápidamente otros laboratorios también lo ejecutaron, por ende, dio lugar a que cada laboratorio tuviera su propia nomenclatura de aislamientos. En el primer taller sobre virus del papiloma se decidió unificar la nomenclatura (VPH seguido de un número), priorizando las fechas de lanzamiento y así considerar el primer aislado como prototipo (36).

Es importante brindarle el reconocimiento al Doctor Harold Zur Hausen, investigador merecedor del premio Nobel por ser el pionero en la investigación del VPH relacionado con cáncer y a la Doctora Nubia Muñoz que pertenecía al grupo de trabajo del Dr. Zur Hausen en Alemania, una mujer colombiana que trabajó fuertemente y quien también descubrió que el VPH es la causa de cáncer de cuello uterino, fue candidata al Premio Nobel de Medicina e hizo parte del desarrollo de la vacuna contra el VPH (35)(37).

Historia natural de la infección

Comprender la historia natural de la enfermedad facilita clasificarla, y a su vez es indispensable para determinar la gravedad de la enfermedad, con el fin de priorizar la asistencia clínica y los proyectos que se plantean en salud pública para proporcionarle al paciente información sobre el pronóstico y evaluar la eficacia del tratamiento (38).

Para que el ingreso del VPH al huésped sea posible, debe encontrarse un microtrauma en las células epiteliales, esto se debe a la presencia de un tropismo específico del virus con respecto a las células basales de la epidermis con potencial de proliferación, dado que estas células basales contienen dos elementos cruciales para este proceso, los proteoglucanos de heparán sulfato que son cofactores esenciales en la adhesión y también la integrina α-6, mediador de la interacción, señalización y regulador de los procesos. Logrando el objetivo de permitir la unión a la L1, principal proteína de la cápside (39)(40).

El segundo momento es cuando las partículas virales son endocitadas, la cápside se libera y de igual manera el genoma con sus proteínas, luego se da la translocación del ADN viral al núcleo, con la ayuda de la proteína secundaria L2 (41).

Posteriormente sucede la replicación con la ayuda de la maquinaría celular, las proteínas E1 y E2 son codificadas por los primeros genes que se expresan y regulan la transcripción de la proteína E5, la función del gen E6 y E7 es evitar la evasión de las células epidérmicas del ciclo celular para mantener la infección viral asegurando su transcripción y replicación. Finalmente, L1, L2 y E4 se transcriben con la finalidad de lograr el ensamblaje de la cápside viral, es decir se empaqueta el genoma del VPH (40)(41).

En este ciclo replicativo de la infección no se presenta lisis celular, ni citotoxicidad, ni inflamación, es por esta razón que el VPH suele pasar como desapercibido durante meses e incluso años, lo que puede generar una persistencia y cronicidad de la infección (39)(42).

Genotipos

El VPH pertenece a la familia Papillomaviridae y se divide en diferentes géneros, cada uno con sus respectivas especies; Alpha (14 especies), Beta (6 especies), Gamma (27 especies), Nu (1 especie) y Mu (3 especies), cada una de las especies presenta genotipos, actualmente se han identificado más de 202 (41)(43).

El género Alphapapillomavirus incluye a la mayoría de VPH mucosotrópicos y cutáneos con alto potencial cancerígeno, los géneros Betapapillomavirus y Gammapapillomavirus suelen provocar infecciones asintomáticas, sin embargo, en personas inmunosuprimidas puede desencadenar papilomas cutáneos o adquirir una mayor susceptibilidad al cáncer de piel (41)(44).

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), clasificó los genotipos del VPH teniendo en cuenta dos factores, el potencial oncogénico y la enfermedad asociada (41) .En el grupo 1 o de alto riesgo se encuentran los 12 genotipos más frecuentes (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59), se caracterizan por estar relacionados con la carcinogénesis cervical, vaginal, vulvar y orofaríngea (27)(45).

El genotipo (68) pertenece al grupo 2A o también llamado probablemente carcinogénico, asociado con el cáncer cervical; grupo 2B o conocido como posiblemente carcinogénico, comprende los genotipos enlazados al grupo 1 (26, 30, 34, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85, 97), y finalmente el grupo 3 o de bajo riesgo incluye los genotipos (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 64, 69, 70, 71, 72, 81, 83, 84), siendo los causantes de verrugas o papilomatosis. Los dos genotipos principales y más conocidos de bajo riesgo son (6 y 11), no son cancerígenos (45)(46), ver tabla 2 (47)(48).

Vacunas existentes

La Food and Drugs Administration (FDA) de EE. UU en el año 2006 aprobó la primera vacuna que fue la tetravalente contra el VPH, meses después fue aprobada por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) (49)(50). Un año después la vacuna bivalente fue autorizada por la EMA y en 2009 autorizada por la FDA, la vacuna nonavalente fue la última en incorporarse, fue aprobada hasta el año 2014 por la FDA y en junio de 2015 por la EMA (51)(52)(53).

Vacuna tetravalente (4vHPV)

Gardasil® de MSD es una vacuna que integra VLP de genotipos de alto riesgo VPH16 (40 µg), VPH18 (20 µg) y de bajo riesgo VPH6 (20 µg), VPH11 (40 µg), diseñada para los genotipos 6, 11, 16 y 18. Se origina a partir de la recombinación genética con la ayuda de un sistema de expresión que utiliza células provenientes de Saccharomyces cerevisiae, cuenta con el adyuvante hidroxifosfato sulfato de aluminio amorfo (50)(54)(55).

Vacuna bivalente (2vHPV)

Cervarix® de GSK es una vacuna que integra VLP de genotipos de alto riesgo VPH-16 (20 µg) y VPH18 (20 µg), se dirige a los genotipos 16 y 18. Se origina a partir de la recombinación genética con la ayuda de un sistema de expresión en Baculovirus, cuenta con el adyuvante ASO4 (contiene hidróxido de aluminio y monofosforil lípido), el cual actúa como potenciador de la respuesta inmune (55)(56).

Vacuna nonavalente (9vHPV)

Gardasil 9® de MSD es una vacuna que integra VLP de genotipos de alto riesgo oncogénico VPH16 (60 µg), VPH18 (40 µg), VPH31 (20 µg), VPH33 (20 µg), VPH45 (20 µg), VPH52 (50 µg), VPH58 (20 µg) y también de bajo riesgo VPH6 (30 µg) VPH11 (40 µg), dirigida a los genotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 (50). Se origina a partir de la recombinación genética con la ayuda de un sistema de expresión que utiliza células provenientes de Saccharomyces cerevisiae, cuenta con el adyuvante para prolongar efectos protectores, ver tabla 3 (57)(58).

La vacuna contra el VPH es más efectiva cuando se administra a edades tempranas, como se mencionó anteriormente los varones y las niñas pueden recibir la vacuna a partir de los 9 años. Un estudio longitudinal publicado en 2021 informó que el programa de vacunación del Servicio Nacional de Salud (NHS) de Inglaterra logró prevenir el cáncer de cuello uterino, reduciendo los casos en un 87% en mujeres que recibieron la vacuna contra el VPH antes de cumplir los 14 años (59). Los casos de cáncer de cuello uterino prevenidos entre las mujeres que recibieron la vacuna contra el VPH entre los 14 y 16 años disminuyeron al 62% y aquellas vacunadas entre los 16 y 18 años redujeron los casos de cáncer en un 34% (60)(61).

Seguridad de la vacuna contra el VPH

La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las vacunas (GACVS) y todos los entes encargados de inspeccionar y vigilar la seguridad de las vacunas contra el VPH afirman la seguridad y la eficacia de las vacunas frente al VPH logrando ser más segura que otras vacunas habituales (50)(62). Para la aprobación de un producto se estudia objetivamente la documentación que involucre seguridad, eficacia y los posibles sucesos adversos por medio de ensayos clínicos aleatorizados a gran escala, de esta manera la OMS y las agencias reguladoras deciden dar o no el aval para su aprobación continuando con el seguimiento después de la comercialización del producto al público (63)(64).

Desde la autorización y la implementación de las vacunas contra el VPH todos los organismos que vigilan la seguridad de las vacunas contra el VPH como el Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a Vacunas (VAERS) de FDA, la EMA, la Agencia de Regulación de Medicamentos y Productos (MHRA) para la Salud del Reino Unido, la Administración de Productos Terapéuticos de Australia, el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la Organización Mundial de la Salud y la OMS dan aviso ante cualquier sospecha de reacciones adversas para decidir si el problema fue generado o no por la aplicación del biológico, datos e información proporcionada principalmente por profesionales de la salud, personas vacunadas, padres de familia, fabricantes, entre otros (64)(65).

En Colombia existe el Comité Nacional de Prácticas de Inmunización (CNPI), integrado por representantes de entidades como: Ministerio de Salud y Protección Social, el INS, Sociedad Colombiana Pediatría (SCP), Asociación Colombiana de infectología (ACIN), Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI), Federación Colombiana de Asociaciones de Perinatología (FECOPEN), Asociación Colombiana de Neurología Infantil (ASCONI), Secretarías Departamentales y Distritales de Salud, Organización Panamericana de la Salud (OPS), INC, Liga Colombiana Contra el Cáncer, entre otras organizaciones científicas y académicas del país (66)(67).

El CNPI está encargado de analizar los casos de Eventos Supuestamente Atribuibles a la Vacunación e Inmunización (ESAVI), para realizar vigilancia de potenciales eventos adversos de vacunas en Colombia y generar reportes de boletines epidemiológicos periódicos de seguridad de la vacuna junto con el SIVIGILA que es liderado por el INS, los cuales han hecho análisis de los posibles ESAVIS de VPH y han encontrado que la vacuna es segura (68)(69).

La reticencia hacia la vacunación contra el VPH se debe a mitos relacionados con patologías como infertilidad, falla ovárica, enfermedades autoinmunes, entre otros y algunos padres de familia la asocian con promiscuidad y diferentes conductas sexuales (70)(71).

El GACVS afirmó que no se han encontrado efectos secundarios graves y de larga duración que generen preocupación, basados en varios estudios de alta calidad (72)(73).

Diferentes publicaciones han recomendado abordar las inquietudes de la comunidad por medio de campañas de información y educación basados en evidencia, la seguridad y eficacia de las vacunas (74)(75).

Efectos adversos de la vacuna

Los efectos adversos de la vacuna se consideran leves y similares a otros biológicos, tales como dolor, hinchazón y enrojecimiento en la zona de la inyección; algunos efectos más graves son fiebre, náuseas, mareo o desmayo, en mujeres embarazadas no se aconseja administrar el biológico, sin embargo, no se han demostrado anomalías congénitas ni abortos espontáneos (76)(77). En personas seropositivas al Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) se recomienda aplicarla con total seguridad. No se ha asociado con ningún fallecimiento, la tasa de reacciones adversas complicadas es baja y se destaca la alta capacidad inmunogénica entre 93% a 100% (63)(78).

Vacunación en Colombia

La vacunación contra el VPH inició en Colombia en el año 2012 dirigida a niñas que se encontraban cursando grado cuarto de primaria con 9 años o más, un esquema de 3 dosis a los 0 – 2 y 60 meses, durante el mismo año se realizó el cambio de esquema de 3 dosis a los 0 – 6 y 60 meses, logrando que Colombia fuera líder en vacunación contra el VPH en América Latina, alcanzando una cobertura de vacunación en la primera dosis del 98% y en la segunda dosis del 97% (60)(79)

Para el año 2013 se logró ampliar el rango de población objetivo en niñas de 9 a 17 años escolarizadas y no escolarizadas.

En el año 2014 en el mes de agosto se generó el reporte masivo de Eventos Supuestamente Atribuibles a Vacunación e Inmunización (ESAVI) por la vacuna del VPH en Carmen de Bolívar (80)(81).

Este evento tuvo una gran repercusión mediática en todo el país y llevó al presidente de la República a defender públicamente la seguridad de la vacuna, sugiriendo que el acontecimiento correspondía a sugestión colectiva motivado por el miedo a la vacunación e indico la seguridad de la vacuna contra el VPH, no obstante se analizaron los diferentes lotes de las vacunas que fueron aplicadas en este lapso de tiempo por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) los cuales refirieron no encontrar tipo de sustancia perjudicial (82)(83).

A raíz de este evento se redujeron las coberturas de vacunación en Colombia, lo que en 2016 conllevó a que disminuyera la cobertura de vacunación a un 7% (60). En el año 2017 cambió el esquema de vacunación a 2 dosis con un intervalo de 0 a 6 meses (84).

A partir del 30 de septiembre de 2023 el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) anunció el cambio de esquema a una sola dosis género neutro, en niñas de 9 a 17 años y en varones de 9 años, alcanzando una cobertura de vacunación del 48% en niñas de 9 años y 59% en varones en 2023. El 15 de julio de 2024 se inició la ampliación de cobertura de este biológico para varones de 9 a 14 años en dosis única alcanzando una cobertura de vacunación del 23% en varones y en niñas del 29% en el mes de julio (60).

Para los niños en las mismas edades pero que se encuentran en un estado de inmunosupresión será de 2 dosis de 0 – 6 meses (60)(85).

El 01 de octubre de 2024 el MSPS amplió la edad de vacunación entre los 15 a 17 años en los adolescentes varones que podrán recibir dosis única de la vacuna con el objetivo de alcanzar coberturas de vacunación de más del 95%, por parte de la estrategia «Colombia sin Cáncer de Cuello Uterino», ver gráfica 4 (86)(87).

Se ha evidenciado un incremento de manera gradual a partir del año 2017, alcanzando así el resultado más alto de los últimos 7 años del 59% obtenido en el 2023, ver tabla 4 (84)(87).

Instrumentos de política pública

Las estrategias de política pública son planes y acciones diseñados por gobiernos y organizaciones de salud para aumentar la cobertura y efectividad de las vacunas buscando erradicar las enfermedades (88).

Por medio de la resolución 3280 de 2018 se adaptan los lineamientos técnicos y operativos de la Ruta Integral de Atención en Salud con el fin de alcanzar una cobertura útil con segunda dosis de VPH en niñas entre 9 y 17 años escolarizadas y no escolarizadas, con un desenlace evaluado de reducir la incidencia de lesiones precancerosas y cáncer de cuello uterino (89)(90).

En el año 2024 en Colombia se llevó a cabo el primer “Foro Mundial para la Eliminación del Cáncer Cervicouterino: Avanzando en el llamado la acción”, donde surgieron diversos compromisos como; Aumentar a un 90% la cobertura de vacunación contra el VPH en niños y niñas de 9 años de edad, el 70% de las mujeres de 25 a 29 años serán tamizadas para cáncer de cuello uterino con citología cervicouterino, el 70% de las mujeres de 30 a 65 años serán tamizadas con pruebas de ADN/VPH, además Colombia se compromete a que el 90% de las mujeres diagnosticadas recibirán tratamiento para el año 2031 (91).

En mayo de 2018, el director general de la OMS lanzó un llamado global para erradicar el cáncer de cuello uterino con la adopción de la estrategia 90-70-90, destacando el compromiso político para lograr esta meta e instando a todas las partes interesadas a unirse en este objetivo común (92). En agosto de 2020, la Asamblea Mundial de la Salud (WHA) aprobó la estrategia global para erradicar el cáncer de cuello uterino. La estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino como problema de salud pública fue acogida por Colombia (93)(94).

La estrategia 90-70-90 consiste en 90% de cobertura de vacunación en niñas antes de los 15 años, 70% de mujeres tamizadas antes de los 45 años mediante una prueba de detección de alta precisión y 90% de tratamiento de lesiones precancerosas y manejo de casos de cáncer invasivo con el objetivo de que en el año 2030 se haya erradicado en cáncer de cuello uterino (94)(95).

La estrategia y el foro contaron con respaldo político de líderes internacionales y locales, colaboración coordinada entre socios multisectoriales, amplio apoyo para el acceso equitativo dentro del contexto de la cobertura sanitaria universal, movilización efectiva de recursos, fortalecimiento de los sistemas de salud y promoción sanitaria (96)(97).

En septiembre de 2023, el MSPS, la Superintendencia Nacional de Salud y el INC lanzaron el Plan de Choque para el Control del Cáncer, se realizó para los seis tipos de cáncer priorizados, entre ellos el cáncer de cuello uterino, por lo cual se definen cinco líneas de acción: Organización de la red de servicios en salud, fortalecimiento de las competencias del talento humano en salud, programa de aseguramiento de la calidad, Información, educación y comunicación, seguimiento y monitoreo (98). (99)(100).

Los actores como Entidades Territoriales, Entidades Promotoras de Salud (EPS), IPS, profesionales de la salud y proveedores de servicios farmacéuticos deberán cumplir con las líneas de acción. El plan de Choque busca intensificar jornadas de vacunación e incrementar el porcentaje de vacunación y fortalecer la confianza en la vacuna (101)(102).

La estrategia “niñ@ vacunado, mamá tamizada” busca fortalecer la prevención del cáncer de cuello uterino. Se trata de que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) no solo ofrezcan servicios de vacunación para los niños, sino que también se aseguren de que las mujeres comprendan la importancia de someterse a exámenes de detección y tamizajes (103).

El 20 de marzo de 2024 se lanzó la Alianza Nacional contra el Virus del Papiloma Humano “Abrázame”, liderada por la Liga Colombiana Contra el Cáncer y más de 65 aliados. En esta alianza, diversas entidades nacionales y territoriales se coordinan para implementar estrategias para promover la vacunación e incrementar la cobertura de vacunación contra el papiloma humano en niñas y adolescentes de 9 a 17 años, así como en niños de 9 años (104)(105).

Esta alianza busca unir esfuerzos interinstitucionales e intersectoriales para incrementar y fortalecer la cobertura de vacunación contra el VPH. De esta manera, se pretende prevenir futuros casos de cánceres como el de pene, ano, garganta, vagina, vulva y boca (104).

Estrategias para mejorar la aceptabilidad de la vacuna contra el VPH

Investigaciones realizadas en Colombia revelaron conocimientos, actitudes y creencias claves de la comunidad que contribuyen a una baja aceptación de la vacunación contra el VPH (106). Las principales causas se deben a carencia de integración de estrategias de la vacuna a programas de educación sexual y reproductiva, carencia de capacitación a personal de salud, carencia de sensibilización a niños, padres y profesores, falta de comunicación sobre los programas de vacunación y acceso a ellos, carencia de información sobre la eficacia y seguridad de la vacuna, información asociada a que la vacuna incita la vida sexual, duda por seguridad de la vacuna por falsa información difundida en medios de comunicación o personas cercanas y creencia del VPH como una afectación únicamente en mujeres (107)(108)(109).

Por ende, es necesario implementar estrategias en salud para mejorar la aceptabilidad y recuperar la confianza de la vacuna, lo que permitirá disminuir y prevenir el desarrollo de cánceres asociados con el VPH, aumentando la esperanza y la calidad de vida de la comunidad, a continuación, se presentan estrategias para mejorar la aceptabilidad de la vacuna (110)(111).

Fortalecimiento de capacidades de profesionales de atención primaria en salud

Se ha evidenciado que los profesionales de la salud son quienes más logran influenciar de manera positiva la aceptación de la vacuna. En diversos estudios se ha demostrado que a las personas donde su médico de confianza les brinda información y recomienda la vacuna contra el VPH presentan una probabilidad mayor de 10 veces de adquirir la vacuna en comparación con las personas que no han recibido ninguna recomendación. Se ha evidenciado que las tasas de vacunación donde el profesional de salud recomienda la vacuna son del 60% y sin esta influencia tan solo el 24% (112)(113).

El personal de la salud debe estar correctamente capacitado para realizar recomendaciones efectivas, capacitar al personal de salud es de vital importancia, principalmente del primer nivel de atención, para que cumplan con las recomendaciones adecuadas, realice un seguimiento y retroalimentación, lo cual ha permitido evidenciar un aumento en las tasas de vacunación, especialmente en edades de 11 a 17 años (114). En Colombia se realizó un ensayo que consistió en el envío de mensajes de texto personalizados a padres de familia, recomendando la vacunación contra el VPH por parte de un médico, las tasas de vacunación aumentaron un 35% más en comparación de los grupos que no recibieron mensaje (110).

El INC y el Instituto Catalán de Oncología (ICO) crearon un curso sobre seguridad de la vacuna contra el VPH dirigido a profesionales de salud para fortalecer los conocimientos y así ofrecer información responsable basada en evidencia científica, con el lema “La vacuna en la niñez pone fin al cáncer de cuello en la adultez” (115)(116).

Es necesario fortalecer capacidades de los equipos de atención básica en salud en todos los territorios para que puedan ser promotores de la vacuna, identifiquen población en riesgo y los principales eventos de interés en salud pública (117).

Igualmente es importante que las facultades de ciencias de la salud incorporen en sus programas académicos contenidos relacionados con la prevención y la detección temprana de cáncer para que todos los profesionales de la salud puedan tener las competencias clínicas y el conocimiento para avanzar en el cumplimiento de las metas de erradicación de este cáncer (118).

Información educación y comunicación (IEC)

Los adultos y jóvenes que tienen buen conocimiento acerca de la vacuna presentan tres veces más de probabilidad de recibir la vacuna contra el VPH, por ende, se recomienda mejorar y reorientar las estrategias hacia un sistema híbrido donde se incluyan las diversas plataformas de la actualidad que tiene gran alcance como la televisión, las redes sociales, la radio e impresos (119).

Se sugiere que profesionales de la salud, comunicadores y académicos creen programas donde puedan educar a la comunidad y publiquen contenido informativo, reflexivo, si es necesario que aclaren dudas y preguntas generadas por el público, aprovechando las redes sociales y las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TIC), e incluso la herramienta de mensajes de texto están relacionados con cambios de creencias y actitudes específicas sobre temas controversiales en un periodo corto (119)(120).

Otras estrategias relacionadas con alto alcance son los programas de radio y televisión que permiten transmitir historias, conversaciones que sensibilizan y son capaces de llegar a muchas personas. Se recomienda la educación a medios de comunicación y periodistas como aliados para las estrategias de información hacia la población general, para hacer comunicación del riesgo y para que sean un apoyo de transmisión y mensajes claves a la comunidad (121)(122).

Se aconseja que los mensajes no sean informativos hacia la prevención de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), es más pertinente y eficaz hacer énfasis en la vacuna como una estrategia de prevención de cánceres asociados al VPH, lo cual tiene mayor alcance para mejorar la aceptabilidad de la vacuna. Los mensajes deben ser transmitidos sin diferenciación de género porque esto incrementa la aceptabilidad (123)(124).

Se debe mencionar que se cuenta con el respaldo de socios externos como autoridades de salud, organizaciones locales contra el cáncer, centros de salud y proveedores, sociedades profesionales médicas, aseguradoras de la salud, líderes comunitarios y personas influyentes de la comunidad (72)(125).

Vacunación y educación en ámbito escolar

Se requiere una formación que abarque a toda la comunidad educativa, ya que en ella se encuentran muchas resistencias y temores hacia la vacuna relacionados con perspectivas de género y desinformación masiva. Los profesores, directores y coordinadores pueden ser aliados clave para disipar las dudas y prejuicios de los padres y cuidadores. La vacunación en instituciones educativas implica varias etapas: Planeación intersectorial, diálogo con la comunidad educativa, organización logística y desarrollo de la jornada (126).

Es esencial que la formación llegue a los beneficiarios de la vacuna, los varones, niñas y adolescentes son receptivos a la información sobre la vacuna, sus beneficios y su aplicación, y proporcionarles información rigurosa y basada en evidencia les permite influir en la decisión de sus padres de aceptar la vacunación. Esta intervención ha sido efectiva en incrementar las tasas de vacunación (127)(128).

Para lograr alcanzar la cobertura de vacunación en varones y niñas no escolarizadas se recomienda realizar jornadas de vacunación en lugares comunitarios, iglesias, comedores, salones comunales o establecimientos comerciales (129).

Movilización social en torno a la vacuna contra el VPH

Esta estrategia está directamente relacionada con el cambio de hábitos de las personas, ya que, al educar y sensibilizar la comunidad, se pueden modificar percepciones y comportamientos hacia la vacunación para lograr una mayor aceptación y participación en los programas (60)(118).

Las diversas estrategias incluyen intervenciones en distintos sectores, destacando la participación comunitaria mediante redes de apoyo, fundaciones y alianzas, que buscan brindar apoyo social (118).

El INC lidera diferentes programas en torno a estas recomendaciones de educación continua, movilización social, IEC, recuperación de la confianza en la vacuna, entre otras, que junto a la implementación y seguimiento al Plan de Choque permitirán favorecer el logro de las metas nacionales (47)(110).

Seguimiento a compromisos

Dado a que existen instrumentos de política pública que involucran a todos los actores en el nivel nacional y los territorios, es importante que se haga seguimiento al cumplimiento de los compromisos por parte de dichos actores (47)(101).

Conclusiones

Se hace necesario que se puedan implementar estrategias para recuperar la confianza en la vacuna contra el VPH e incentivar su aplicación en niños y niñas de todo el país, vinculando actores claves que favorecen la toma de decisiones por parte de los padres de familia y menores como son profesionales de la salud, docentes, líderes de opinión y líderes comunitarios, entre otros.

El PAI debe articular sus acciones en el contexto de programas sexual y reproductivo en el ámbito escolar.

Se sugiere fortalecer la articulación intersectorial con los actores del sistema y con otros actores como educación, armonizando las diferentes estrategias y programas, a la luz de instrumentos de política pública vigente.

Se debe reposicionar la vacunación contra cánceres asociados a VPH y no solamente contra el cáncer de cuello uterino.

Se recomienda fortalecer el uso de las TIC, redes sociales, medios de comunicación, entre otros, como mecanismo para llegar a diferentes territorios con mensajes construidos con abordaje diferencial.

Ver anexo

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