Sialoadenitis bacteriana: a propósito de un caso
Autor principal: Dalcio Dos Santos
Vol. XVIII; nº 9; 425
Bacterial sialadenitis: about a case
Fecha de recepción: 22/03/2023
Fecha de aceptación: 03/05/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 9 Primera quincena de Mayo de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 9; 425
Autores:
Dalcio Dos Santos1; Nativitat Ortells Abuye2;Beatriu Conca Ruzafa1
1 Médico adjunto, Servicio de urgencias. Hospital de Palamós. Palamós. Girona. España
2 Graduada en Enfermería, Servicio de Urgencias. Hospital de Palamós. Palamós. Girona. España
Resumen
La sialoadenitis es una patología inflamatoria de las glándulas salivares y pueden ser por infecciones víricas, bacterianas y en ocasiones de origen obstructivo.
La sialoadenitis aguda bacteriana es un proceso poco habitual en población joven, se da más entre los 60 y 70 años. Es de evolución aguda, que se caracteriza por un aumento de la glándula, la más frecuente es la parótida, como en este caso, con fiebre o sin donde el diagnóstico es clínico. La anamnesis y el examen físico son muy importantes para llegar a un diagnóstico. Un diagnóstico acurado nos conducirá al tratamiento de necesario que en este caso es antibiótico y antiinflamatorios.
Palabras clave: Sialoadenitis, Parotiditis, Infección bacteriana
Abstract
Sialadenitis is an inflammatory pathology of the salivary glands and can be due to viral or bacterial infections and sometimes of obstructive origin.Acute bacterial sialadenitis is an unusual process in a young population, it occurs more between 60 and 70 years of age. It is of acute evolution, characterized by an enlargement of the gland, the most frequent being the parotid gland, as in this case, with or without fever where the diagnosis is clinical. The history and physical examination are very important in reaching a diagnosis. An accurate diagnosis will lead us to the necessary treatment, which in this case is antibiotic and anti-inflammatory.
Keywords: Sialadenitis, Parotitis, Bacterial infection
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con
la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias
Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Motivo de consulta: Paciente que consulta porqué lleva dos días con dolor mandibular e inflamación preauricular derecha que le molesta a la movilidad de la mandíbula aunque no impide la deglución, se ha tomado paracetamol mejorando el dolor aunque no la inflación.
Antecedentes personales relevantes. Paciente de 17 años sin alergias conocidas. No tiene antecedentes patológicos de importancia. Administradas todas la vacunas para su edad. Controles bianuales con su odontólogo. Portadora de férula de descarga nocturna. Expresa haber sufrido ese cuadro de inflamación alguna vez, incluso de forma bilateral y nunca llegando a un diagnóstico claro pese a su consulta en el centro de atención primaria en diversas ocasiones.
Enfermedad actual. Paciente con dolor mandibular e inflamación preauricular derecha. No presenta fiebre, aunque comenta sensación distérmica esta noche sin llegar a objetivar. El dolor empeora con las comidas.
Exploración física. Buen estado general, normo coloreada y normo hidratada. Afebril. A la exploración de la cara se observa una tumefacción e inflamación de la zona preauricular y submandibular. Dolor moderado a la palpación con una escala de valoración del dolor (EVA) de 4 sobre 10. Se palpan pequeñas adenopatías en la zona submandibular. No presenta enrojecimiento, ni zona caliente. No presenta signos de celulitis en este momento. Se realiza masaje suave de la glándula salivar y se obtiene material amarillento por el conducto que se recoge para cultivo. En la exploración dentaria no se observan caries, pero si un empaste no doloroso y sin signos de infección. A nivel cardio respiratorio examen anodino. No presenta signos meníngeos.
Pruebas complementarias realizadas en Urgencias. Se solicita ecografía de parótida donde se visualiza glándula parótida derecha de tamaños dentro de la normalidad, con una ecoestructura algo hipoecoica y heterogénea. Se identifican múltiples lesiones nodulares, algunas arriñonadas, la mayor de unos 7,6 mm, que impresionan de ganglios inflamatorios, hallazgos compatibles con una sialoadenitis. No se objetivan imágenes de litiasis ni de lesiones focales tumorales (Imagen 1).
Diagnóstico diferencial en Urgencias. Delante de este cuadro se ha de descartar los siguientes diagnósticos diferenciales: Parotiditis, sialolitiasis, absceso amigdalar, absceso dentario, adenopatía.
Evolución clínica y pruebas complementarias realizadas fuera de Urgencias. Ante el buen estado del paciente que se mantiene afebril, no se realizan otras pruebas salvo el cultivo y la ecografía parotídea ya realizada, se descarta también realizar análisis sanguíneo.
La paciente es dada de alta con el siguiente tratamiento:
– Amoxicilina/clavulánico 875/125 cada 8 horas 7 días
– Prednisona 30mgr un comprimido cada 24 horas 5 días
– Paracetamol cada 8h si dolor
– Control por su médico de cabecera en una semana.
Diagnóstico final.
Sialoadenitis aguda bacteriana
Discusión.
Este caso es interesante tanto para residentes como para médicos de urgencias y familia ya que son cuadros que pueden llegar a la consulta y al no ser tan frecuentes, como otras patologías, debemos saber cómo actuar.
La sialoadenitis es una patología inflamatoria de las glándulas salivares y pueden ser por infecciones víricas, bacterianas y en ocasiones de origen obstructivo1.
La forma de presentación habitual de una sialoadenitis aguda es un dolor intenso en la región submandibular (en el caso de la submaxilitis) o pre y/o inferoauricular (en el caso de la parotiditis), asociado a una tumoración facial, la mayoría de las veces unilateral. Sin embargo, cuando la causa es obstructiva (litiasis, estenosis, tapón de moco, etc.) puede cursar de manera asintomática o con un dolor cólico intenso asociado a la tumefacción glandular, unilateral, de aparición súbita, agravado por la deglución. En todos los casos podrá asociarse fiebre (sugerente de un cuadro de sobreinfección: sialoadenitis supurada) u otros hallazgos, menos frecuentes, como trismus, disfagia o parálisis facial (sugerentes de complicación local). No es infrecuente que el paciente refiera otalgia refleja.
La exploración dirigida de las glándulas salivales se realiza mediante la inspección de la piel que las recubre y de sus orificios de drenaje. La ausencia de secreción será sugestiva de una inflamación de la papila o la impactación de cálculo salival (sialolitiasis). Por otro lado, la salida de contenido purulento a través de los conductos principales debería de orientar el cuadro a una infección bacteriana primaria (sialoadenitis supurada) o a una sobreinfección de un cuadro obstructivo. La palpación de las glándulas salivales debe ser siempre bimanual, con el paciente sentado, con la boca semiabierta. Mientras se aprieta suavemente la glándula, se explora la salida del ducto (papila), su trayecto y la consistencia del parénquima glandular. En condiciones normales, las glándulas salivales tienen una consistencia gomosa y elástica. En caso de una sialoadenitis aguda, la glándula presentará una consistencia dura, a tensión, y muy dolorosa. En ocasiones puede palparse el cálculo que abomba el conducto excretor, descartando otros procesos sobre suelo de la boca o mucosa yugal. La palpación de una glándula que crepita a la presión es patognomónico de una pneumoparotiditis.
En general, las infecciones víricas son más frecuentes que las bacterianas, siendo el paramyxovirus y el citomegalovirus los más frecuentemente implicados (otros son el parainfluenza, influenza, coxsackie, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus y VIH). Entre ellas, la sialoadenitis aguda epidémica o paperas debería distinguirse de otras causas de sialoadenitis por su frecuencia. Sin embargo, la incidencia ha disminuido significativamente como resultado de la vacunación. Excepcionalmente se han visto fallos en la vacunación de la parotiditis en relación con el uso de la cepa Rubini, provocando brotes de paperas en población vacunada entre 1993-1999 y en cohortes anteriores a la introducción de la segunda dosis.
La sialoadenitis aguda epidémica es una infección generalmente bilateral (90%) que aparece, sobre todo, en pacientes prepúberes. De características muy contagiosas, presenta picos invernales y es trasmitida entre las personas por vía respiratoria (gotas de Flügge) o por contacto directo de las secreciones salivales. Tras la entrada del virus por la nariz o la boca sigue la proliferación viral en las glándulas salivales o en la superficie epitelio de las vías respiratorias. Presenta un periodo de incubación asintomática de 15 a 21 días, tras el cual aparece un período de invasión breve, de 24 a 36 horas (los pacientes resultan infectivos 2 días antes de la aparición de los síntomas). Cabe reseñar que hasta un 30% de las infecciones pueden ser asintomáticas. La enfermedad cursa con tumefacción parotídea muy dolorosa y evidente (eleva el lóbulo de la oreja), acompañada de fiebre moderada, otalgia agravada por la masticación, xerostomía y eritema del conducto de Stenon. No asocia drenaje purulento a través del ducto principal de Stenon, lo que la diferencia de las sialoadenitis supuradas. Puede presentar, adicionalmente, el compromiso de las glándulas submaxilar y/o sublingual, además de otras complicaciones entre las que destacan la epididimitis y orquitis (30%) o la meningitis (10%)2.
La sialoadenitis aguda bacteriana es un proceso poco habitual en población joven, se da más entre los 60 y 70 años y son generalmente unilaterales y típicas del adulto. La infección se desarrolla por vía retrógrada, a través del conducto de salida, por gérmenes como Staphylococcus aureus y gérmenes anaerobios. Sin embargo, en pacientes hospitalizados predominan los Gram negativos. Los factores de riesgo pueden clasificarse en:
- Modificables: deshidratación, malnutrición, sialolitiasis, cirugía reciente y medicación (anticolinérgicos, diuréticos y quimioterapia), además de inadecuada higiene oral y tabaquismo.
- No modificables: edad, fibrosis quística, diabetes, VIH/sida, insuficiencia hepática o renal o radioterapia.
La sialoadenitis aguda bacteriana comienza con un dolor agudo o rápidamente progresivo, tensión, tumefacción y eritema parotídeo o submaxilar generalmente unilateral, aunque puede ser bilateral en un 25% de los casos. La glándula más frecuentemente afectada es la parótida. El orificio excretor drena una saliva purulenta espontáneamente o a la presión o masaje sobre la glándula. Si no se trata la infección, puede progresar hacia una fístula cutánea, absceso cervical, osteomielitis mandibular, tromboflebitis yugular y sepsis, entre otras, aunque en la actualidad las complicaciones son muy poco frecuentes3.
Es de evolución aguda, que se caracteriza por un aumento de la glándula, la más frecuente es la parótida, como en este caso, con fiebre o sin donde el diagnóstico es clínico. La anamnesis y el examen físico son muy importantes para llegar a un diagnóstico4. Se debe valorar el estado dentario del paciente, la higiene oral, la hidratación de la mucosa, la palpación y masaje suave de la glándula donde se puede apreciar que drena una secreción, que si es amarilla, podría considerarse de origen bacteriano con indicación de antibioticoterapia.
Aunque los diagnósticos son clínicos, pruebas complementarias como la ecografía3 y la resonancia magnética pueden ayudarnos en casos dudosos o de mayor gravedad.
Ante la sospecha de sobreinfección o de sialoadenitis supurada se recomienda la realización de cultivo y el inicio empírico de tratamiento antibiótico que cubra gérmenes gram positivos, aerobios y anaerobios. En concreto, las adquiridas en la comunidad suelen estar relacionadas con Staphylococcus epidermidis y Streptococcus spp.
En pacientes inmunodeprimidos (ancianos, enfermos renales crónicos, hepatópatas, pacientes con infección por VIH o desnutridos) o en aquellos que presentan ausencia de mejoría con el tratamiento antibiótico oral empírico ambulatorio la hospitalización es indispensable. En caso de pacientes con VIH el manejo incluye también el tratamiento antirretroviral adecuado. En los casos en los que la infección se complique con presencia de una colección que no mejora con la antibioterapia será necesaria la intervención quirúrgica de urgencia para drenaje de la misma.
Criterios de sospecha de malignidad La patología maligna salivar es relativamente rara, siendo mayor el riesgo de malignidad cuanto más pequeña la glándula. En muchas ocasiones es difícil diferenciar e identificar una tumoración benigna de una maligna hasta que no se realiza una biopsia. En los casos en los que se halle una masa con sospecha de malignidad existe indicación de derivación al Otorrinolaringólogo, puesto que la mayoría de esta patología se trata quirúrgicamente. La evaluación inicial en casos de presencia de masas puede incluir pruebas de imagen, recomendando comenzar el estudio con una ecografía4. Algunos de los hallazgos que deberían orientar hacia malignidad son:
- Crecimiento rápidamente progresivo (descartando crecimientos sugestivos de sialoadenitis o sialolitiasis). Crecimientos lentos serían sugestivos de neoplasias benignas.
- Ulceración de la piel.
- Palpación pétrea, fijación de la tumoración a la piel y a planos profundos, con aparición de adenopatías circundantes.
- Ausencia de dolor a la palpación.
- Parálisis o debilidad facial y/o lingual, especialmente en presentaciones lentamente progresivas.
Sialoadenitis aguda obstructiva5. La obstrucción del ducto principal de las glándulas salivales puede ser silente o cursar con episodios recurrentes de tumefacción glandular. Dentro de las causas que pueden cursar con la obstrucción del ducto principal se han descrito cálculos salivales, estenosis cicatriciales, tapones mucosos, cuerpos extraños, neoplasias intra y extraductales, y burbujas de aire (pneumoparotiditis). Todas ellas cursan con un reflujo salival retrógrado que conlleva una tumefacción glandular aguda, que con el tiempo, si se repiten los episodios de forma recurrente, puede provocar la atrofia glandular. La sialolitiasis es una patología relativamente frecuente pero infradiagnosticada. Es provocada por la impactación de un cálculo salival en el sistema excretor de la glándula, generalmente en el ducto principal, pero también puede ocurrir intraglandularmente. En el 80-90% de los casos la glándula afectada es la submaxilar, asentando unilateralmente sobre el conducto. Afecta de manera mayoritaria a hombres generalmente entre los 30-60 años y raramente se da en niños. Los cálculos salivales submaxilares suelen ser únicos y grandes, mientras que los parotídeos suelen ser pequeños y múltiples.
Ver anexo
Bibliografía:
1 Lee LI, Pawar RR, Whitley S, Makdissi J. Incidence of different causes of benign obstruction of the salivary glands: retrospective analysis of 493 cases using fluoroscopy and digital subtraction sialography. Br J Oral Maxillofac Surg. 2015;53(1):54-7.
2 Francis CL, Larsen CG. Pediatric sialadenitis. Otolaryngol Clin North Am. 2014;47(5):763-78. PubMed PMID: 25128215
3 Yoskovitch A. Submandibular Sialadenitis/Sialadenosis. Medscape, eMedicine; 2018. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/882358-over view •
4 Tarrazo Suárez JA, Morales Cano JM, Pujol Salud J, Sánchez Barrancos IM, Diaz Sánchez S, Conangla Ferrín L. Utilidad y fiabilidad de la ecografía clínica en medicina familiar: ecografía del cuello y ecografía en urgencias . Aten Primaria. 2019 Jun-Jul;51(6):367-379.
5 Sánchez Barrueco A, Díaz Tapia G, Alcalá Rueda I, Villacampa Aubá JM . Guia clínica de Sialoadenitis aguda. [Internet]. Fisterra. 2019.[Citado 25 noviembre 2022]. Disponible en: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/sialoadenitis-aguda/