C) OTROS DATOS A VALORAR EN EL MENOR
- Actitud del niño: Temeroso, apático, alerta, agresivo, reticente al contacto físico.
- Malnutrición sin causa orgánica objetivable
- Dificultades en las relaciones sociales
- Disminución brusca del rendimiento escolar
- Depresión, alteraciones del sueño, conductas suicidas o escapadas de casa
Actitud a seguir una vez establecida la sospecha de M.I
Anamnesis detallada
Realizada en un entorno que permita al menor y a los cuidadores explicar, de manera conjunta, o separadamente los datos pertinentes. No debe presionar al menor para obtener respuestas, ni encadenar preguntas con objetivos dirigidos que puedan coaccionarlo. Se deben anotar en la historia “literalmente” las respuestas obtenidas.
Una anamnesis discordante con la exploración clínica puede ser “per se” un motivo de sospecha diagnóstica de M.I.
Indagar sobre factores de riesgo, personales o familiares: Alcoholismo, consumo de drogas, hijos retirados por servicios sociales…
Debe evitarse rehistoriar al paciente para no condicionar respuestas.
Exploración física
El objetivo principal es evaluar la gravedad actual o potencial de la lesión o lesiones sospechosas de maltrato.
Exploración sistemática, como en cualquier exploración pediátrica incluyendo, por lo general, genitales externos. Evitar reexploraciones.
El menor se debe desvestir en presencia de un médico con objeto de observar el estado de las prendas (manchas de sangre, etc).
En el caso de una sospecha de abuso sexual en la que se requiera una exploración urológica o ginecológica, ésta se hará UNA SOLA vez, con el consentimiento del menor.
Se puede fotografiar lesiones previa autorización de los padres. Debe realizarse una fotografía de cuerpo entero y otras de detalle de la lesión, además de fotografiar las prendas si están rasgadas, rotas o con signos de haber sido retiradas de modo violento.
En el caso de negativa a obtener fotografías y la sospecha firme de maltrato, el juez establecerá la necesidad de obtener pruebas fotográficas.
Lesiones físicas
Lesiones dérmicas
Quemaduras
Son sospechosas de mecanismo no accidental aquellas quemaduras con las siguientes características:
– Simetría
– Bordes definidos
– Sin salpicaduras si son por escaldadura con niveles claros (Sugieren inmersión)
– Múltiples, de tercer grado.
– No coincidentes con mecanismo aducido.
– Existencia de otra tipología de herida concurrente
– Quemaduras en la parte posterior de cuello y espalda
Equimosis y hematomas:
– En zonas cubiertas por ropa o localización atípica: espalda, tronco, genitales, lóbulo auricular, glúteos, cara interna de muslos, cuello o mejilla.
– En zonas alejadas de prominencias óseas.
– Lesiones muy extensas, numerosas o con huella de un objeto específico, ( tatuaje).
– En diferente estadio evolutivo, o con otras lesiones asociadas.
– Menores de 9 meses sin autonomía en el movimiento.
Evolución cronológica de los hematomas:
Con la observación de las características de los hematomas podemos establecer aproximadamente la antigüedad de los mismos. Como norma, se puede decir que una equimosis rojo-violácea tiene menos de 48 horas. La aparición de coloración amarilloverdosa en los bordes indica más de 18 horas de evolución aunque Indicadores de sospecha de abuso sexual tras descartar otros mecanismos:
– Laceración, equimosis o ausencia del himen
– Lesiones físicas en genitales externos, zona vaginal o anal, cérvix o vulva edematosos, desgarro vulvar.
– Laceraciones perianales, tunelización o cicatrices.
– Marcada dilatación anal en posición rodilla-pecho en ausencia de encopresis conocida, defectos neurológicos o estreñimiento crónico.
– Secreción vaginal fétida purulenta o sangrado.
– Encopresis, enuresis, disuria, infecciones de orina, proctorragia.
– Enfermedades venéreas: Condiloma acuminado, herpes genital.
– Dificultades para andar y sentarse, dolor en genitales externos.
– Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
– Conocimiento y conducta sexual impropios de la edad del menor.
– Sexualización de las relaciones afectivas.
Pruebas complementarias
- Radiografía (Rx), Ecografía (ECO) o Tomografía computarizada (TAC), Coagulación, hemograma y bioquímica sanguínea.
La Rx se debe realizar a todos los menores de 2 años con contusión craneal de mecanismo lesional dudoso o discordante,