Síndrome compartimental: Revisión de tema
Autor principal: Andrés Cerdas Fernández
Vol. XIX; nº 16; 598
Compartment syndrome: Topic review
Fecha de recepción: 18/07/2024
Fecha de aceptación: 15/08/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 598
Autores:
Andrés Cerdas Fernández, Medico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
Daniel Alberto Montero Mora, Medico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
Fernán Josué Briones Medina, Medico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
Marcelo Jiménez Jiménez, Medico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
Valeria Peña Gonzáles, Medico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica.
RESUMEN
El síndrome compartimental es una condición patológica que se genera por aumento de la presión dentro de un compartimento muscular, puede ser ocasionado por diferentes patologías como trauma asociado a fracturas, mordeduras de serpiente, quemaduras, síndrome por aplastamiento, entre otras causas que provocan un aumento de la presión compartimental; Fisiopatológicamente ocurre un daño en la microcirculación, aumenta la permeabilidad vascular, sale plasma hacia el intersticio y empeora el edema ocasionando anoxia tisular. Sus manifestaciones clínicas incluyen dolor intenso, disminución de la sensibilidad, parestesias, pérdida de pulsos y palidez en la extremidad afectada. El diagnóstico puede ser clínico o basarse en técnicas de medición de la presión compartimental. Se debe hacer el diagnóstico y aplicar el tratamiento respectivo lo más rápido posible para evitar complicaciones a corto, mediano y largo plazo. El tratamiento definitivo del síndrome compartimental es la realización urgente de una fasciotomía para aliviar la presión dentro del compartimento afectado, mejorar los síntomas y restaurar la perfusión adecuada de las estructuras involucradas. Esta patología se considera una emergencia quirúrgica, ya que el retraso en el diagnóstico y tratamiento puede llevar a una progresiva obstrucción mecánica del flujo sanguíneo de la extremidad, ocasionando necrosis y daño irreversible.
PALABRAS CLAVE
Compartimentos musculares, fasciotomía, isquemia, extremidades, parestesias, hipoperfusión
ABSTRACT
Compartment syndrome is a pathological condition caused by increased pressure within a muscle compartment. It can be triggered by various conditions such as trauma from fractures, snake bites, burns, and crush syndrome, among others, leading to elevated compartmental pressure. Pathophysiological, it involves damage to the microcirculation, increasing vascular permeability, plasma leakage into the interstitium, worsening edema, and causing tissue hypoxia. Clinical manifestations include severe pain, decreased sensation, paresthesia, loss of pulses, and pallor in the affected limb. Diagnosis can be clinical or based on techniques to measure compartmental pressure. Early diagnosis and prompt treatment are essential to prevent short, medium, and long-term complications. The definitive treatment for compartment syndrome is urgent fasciotomy to relieve pressure within the affected compartment, improve symptoms, and restore adequate perfusion to the involved structures. This condition is considered a surgical emergency because delayed diagnosis and treatment can lead to progressive mechanical obstruction of blood flow to the limb, potentially resulting in necrosis and irreversible damage.
KEYWORDS
Muscle compartments, fasciotomy, ischemia, limbs, paresthesia, hypoperfusion
DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación
relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones
Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la
Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
Los músculos de las extremidades están separados por compartimentos, cada uno cubierto por un fuerte tejido denominado fascia. Asimismo, tienen características anatómicas diferentes, que los hace más o menos susceptibles a los cambios de presión compartimental.
El síndrome compartimental se presenta cuando el músculo no es capaz de distenderse lo suficiente ante el aumento de presión puesto que la fascia limita su expansión. Es una verdadera emergencia ortopédica, compromete músculos, venas, arterias y nervios, ocasionando dolor y compromiso importante de la vasculatura del miembro. (1)
Puede ocurrir de manera aguda, subaguda, y en ocasiones crónica. La forma aguda es la más frecuente, se presenta en casos de fracturas óseas de extremidades superiores e inferiores; El compartimento que más se ha visto involucrado es el compartimento tibial anterior lo que se conoce como síndrome del tibial anterior, pero cabe destacar que cualquier compartimiento que esté cubierto por una fascia podría verse afectado. Además, existen otras causas como el accidente ofídico, el síndrome de aplastamiento, quemaduras, vendajes extremadamente ajustados entre otros.
Por otro lado, el síndrome compartimental crónico se presenta con el ejercicio, alivia al reposo, y se le atribuye a una disminución del retorno venoso e hipoperfusión del tejido muscular.
Las complicaciones suelen ser proporcionales al momento en el que el diagnóstico se realice, por lo que entre más tiempo pase desde que existe la sospecha, el diagnóstico y manejo oportuno mediante fasciotomía se prolongará y comprometer el flujo de la extremidad al punto en el que se produzca una necrosis de miembro irreversible.
En este artículo se ampliará sobre las manifestaciones clínicas, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento del síndrome compartimental. (1,2)
ETIOLOGÍA
El síndrome compartimental agudo está asociado en su mayoría a lesiones traumáticas, como fracturas expuestas que representan aproximadamente el 75% de los casos. La fractura de la tibia es la más frecuente, aparte de otras causas ortopédicas como la fractura de fémur, fractura de radio y en ciertos casos reportados la artroplastia total de rodilla.
También, puede darse por trauma de tejidos como las lesiones por aplastamiento sin fractura quemaduras y accidente ofídico; Trauma vascular por lesiones penetrantes, hemofilias y trombosis venosa profunda; Iatrogénicas como la aplicación de vendajes muy ajustados que son una limitante para la adecuada expansión del compartimento muscular, cierre quirúrgico de defectos fasciales y la terapia con anticoagulantes. (6)
Por otro lado, el síndrome compartimental crónico se da en personas deportistas, por el movimiento repetitivo en corredores en los que se desarrolla hipertrofia muscular. q
Algunos factores de riesgo atribuibles al síndrome compartimental son el sexo masculino y el grupo etario, debido a que las personas menores de 35 años tienen un riesgo más alto por tener mayor masa muscular. (6)
FISIOPATOLOGÍA
Los músculos de las extremidades se encuentran dentro de compartimentos que son recubiertos por fascias, estas últimas contribuyen a que el músculo tenga el suficiente soporte como para realizar sin dificultad los movimientos y mantengan durante los mismos una posición adecuada. Además, las fascias cuentan con su propia inervación lo que puede ser clave en la coordinación y el sentido de la posición corporal. (4)
Los compartimentos musculares funcionan como sistemas cerrados, susceptibles al aumento de la presión compartimental, por lo que una alteración en el flujo sanguíneo local, la presión venosa, la presión arterial y la resistencia vascular periférica puede contribuir al desarrollo del síndrome compartimental; Lo que hace que algunos compartimentos sean más susceptibles al aumento de la presión. (5, 7)
Se ha descrito un postulado que explica la fisiopatología, del síndrome compartimental agudo, subagudo y crónico, mediante la alteración en la presión del gradiente arterio-venoso-capilar. Cualquier condición que lleve al aumento o disminución del volumen compartimental va a afectar el gradiente normal que existe entre arteriolas y vénulas, es decir. Cabe destacar que la presión compartimental normal se aproxima a los 10 mmHg.
Asimismo, una presión elevada en la vénula post capilar es posible que eleve a su vez la presión hidrostática, lo que hace que el cuerpo libere sustancias como la histamina y la mioglobina, lo que aumenta la permeabilidad vascular permitiendo que el plasma se disemine hacia el intersticio y ocasione un aumento edema tisular. El aumento continuo de la presión dentro del compartimento afectado afectará el flujo sanguíneo local por lo que no se podrá cumplir con las necesidades metabólicas del tejido local y esto afectará cada vez más la isquemia del miembro hasta llegar a un daño irreversible. (4, 7)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del síndrome compartimental suelen variar por su agente causal, sea así la variación de la aparición de sus síntomas o la gravedad de estas. Sin embargo, es importante tener en cuenta la gravedad y la morbimortalidad a la que podría evolucionar esta enfermedad conforme no se haga un diagnóstico y tratamiento inmediato.
Algunos de los síntomas comúnmente asociados a esta patología son las parestesias, dolor opresivo o quemante y dolor fuera de proporción en la extremidad afectada.
Por otro lado, los signos del síndrome compartimental que son visibles en la exploración son palidez de la extremidad, tensión en el compartimiento, dolor a la movilización, debilidad muscular, sensación disminuida y parálisis. (1)
En el síndrome compartimental por fracturas, muchos de estos síntomas podrían deberse propiamente de su fractura, por ejemplo, parestesias, debilidad, dolor a la movilización y ausencia de pulsos o palidez en fracturas expuestas Anderson y Gustillo 3 C. Por lo que sí permanece la sospecha se podría realizar una medición de la presión compartimental. (1)
DIAGNÓSTICO
Al realizarse una buena historia clínica y examen físico la sospecha de síndrome compartimental podría establecerse; No se ha descrito un estudio que sea considerado como el mejor método o el más confiable para el diagnóstico, es por esto que las decisiones deben de individualizarse según los recursos que se tengan disponibles, la condición hemodinámica del paciente, con respecto al diagnóstico de un síndrome compartimental, la sospecha clínica siempre debe orientarse en base a la valoración clínica y los distintos escenarios; sin embargo, se puede apoyar con estudios que complementen la sospecha diagnóstica. Aun cuando no se cuente con estos estudios a disposición siempre, si se orienta la sospecha de un síndrome compartimental, el diagnóstico se puede realizar sin estos marcadores Hay algunas mnemotecnias que nos pueden ayudar como la de las 6ps, parestesias, dolor o pain, presión, palidez, parálisis, ausencia de pulsos. (7)
Se han utilizado estudios de imagen como ultrasonido Doppler, resonancia magnética, los cuales pueden ser difíciles de interpretar por la cantidad de edema que tenga el paciente. Por lo que se han desarrollado técnicas para la medición de la presión compartimental y estudios de imagen como resonancia magnética para la valoración de lesione de manera directa a través de un manómetro de mano, como el dispositivo “Stryke”, es sugestivo de síndrome compartimental presiones que superan los 30-40 mmHG; Técnicas indirectas, para esta se utiliza la diferente entre la presión arterial diastólica y la presión compartimental, lo cual se denomina como presión delta; Si la presión delta es menor a 20-30 mmHg es diagnóstico de síndrome compartimental. (8)
MANEJO Y TRATAMIENTO
Uno de los pilares más importantes para tener en cuenta durante el manejo del síndrome compartimental es tener una sospecha clínica clara; ya que entre más tiempo pase diagnosticando y tratando un síndrome compartimental tiene más probabilidades de complicaciones, llevando hasta a la pérdida del miembro afectado.
El tratamiento adecuado una vez sospechado un síndrome compartimental es retirar cualquier férula, yeso, vendaje compresivo de la extremidad.
Se debe dar analgesia y evitar la hipotensión, ya que conlleva a menos perfusión de la extremidad. (3)
El tratamiento definitivo es la fasciotomía de emergencias, ya que esta libera la presión dentro del compartimiento. (1,3)
La única consideración para no realizar una fasciotomía es cuando el tejido del músculo se necrosa por hipoperfusión y la fasciotomía de emergencia no ayudaría a la preservación del miembro; por lo que se debería optar por una amputación de la estructura afectada. (1)
CONCLUSION
El síndrome compartimental es una emergencia médica, que se produce por el aumento de la presión dentro de un compartimento muscular. Como consecuencia, el flujo sanguíneo puede verse comprometido, lo que afecta músculos, nervios, y puede ocasionar necrosis tisular. Lo anterior es el resultado de traumatismos, fracturas, síndrome por aplastamiento, lesiones vasculares penetrantes, mordedura de serpientes, quemaduras, entre otras causas.
El diagnóstico y tratamiento idóneo evita que las secuelas sean irreversibles. El diagnóstico debe ser individualizado según cada paciente, por lo que es importante la realización de un examen físico que complemente la historia clínica, además pueden ser útiles otras formas con las que se puede obtener un diagnóstico más certero como técnicas de medición de la presión compartimental.
Por último, el tratamiento se basa en la liberación de la presión dentro del compartimento y la restauración del flujo sanguíneo a través de una fasciotomía.
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