Manejo de la tormenta arrítmica refractaria en un paciente portador de desfibrilador automático implantable

Manejo de la tormenta arrítmica refractaria en un paciente portador de desfibrilador automático implantable

Autor principal: Pablo Núñez Fernández

Vol. XIX; nº 16; 599

Management of refractory arrhythmic storm in a patient with an implantable cardioverter defibrillator

Fecha de recepción: 18/07/2024

Fecha de aceptación: 15/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 599

Autores: Pablo Núñez Fernández, Ana Cano Fernández, Manuel de la Hera Madrazo, Alejandro Maestro Borbolla, Cristina Lapuerta García, Marta Acebo del Río, Laura Baldizán Velasco.

Centro de trabajo actual: Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

Resumen: presentamos el caso de un varón de 25 años con antecedente de miocardiopatía arritmogénica, portador de desfibrilador automático implantable (DAI). Acude a Urgencias por sensación de descarga del dispositivo. Refiere un cuadro gripal de tres días de duración para el cual ha estado tomando antigripales vía oral. Estando en la sala de Urgencias, comienza a experimentar sucesivos choques del DAI debido a una taquicardia ventricular monomórfica, lo cual deriva en un deterioro hemodinámico severo a pesar de terapia cardioversora y manejo médico, que finalmente deriva en parada cardiorrespiratoria (PCR) refractaria, con la necesidad de realizar un bloqueo del ganglio estrellado una vez el paciente recupera ritmo propio. Finalmente, el paciente es programado para realizarse una simpatectomía torácica bilateral.

Palabras clave: Desfibrilador automático implantable, taquicardia ventricular, simpatectomía.

Abstract: we present the case of a 25-year-old male with a history of an arrythmogenic cardiomyopathy, who has an implantable cardioverter defibrillator (ICD). He goes to the emergency room due to a feeling of discharge from the device. He reports a flu condition lasting three days for which he has been taking oral anti-flu medications. While being in the emergency room he begins to experience successive ICD shocks due to a ventricular monomorphic tachycardia, which leads to a severe hemodynamic collapse despite cardioverter therapy and clinical management, which ends on a refractory cardiac arrest (CPR) with the need to perform a stellate ganglion block once the patient recovers his own rhythm. Finally, the patient is scheduled to undergo a bilateral thoracic sympathectomy.

Keywords: implantable cardioverter defibrillator, ventricular tachycardia, sympathectomy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Presentamos el caso de un paciente varón de 25 años con antecedente de miocardiopatía arritmogénica por la cual se había colocado desfibrilador automático implantable (DAI), que acude al servicio de Urgencias por sensación de descarga repetida de dicho aparato.

Antecedentes personales:

• Sin alergias conocidas a ninguna medicación.
• Factores de riesgo cardiovascular: no presenta diabetes ni hipercolesterolemia ni hipertensión arterial.
• Diagnóstico de miocardiopatía arritmogénica en 2022. Colocación de desfibrilador automático implantable Boston Scientific ese mismo año.
• Ginecomastia
• Medicación habitual: metoprolol 100mg cada 24h, amiodarona 200mg cada 24h.

Acude al servicio de Urgencias por descargas repetidas del DAI en las últimas horas. Refiere además, molestia precordial inespecífica y sensación intermitente de palpitaciones. Niega sensación de mareo o pérdida del conocimiento. No asocia cortejo vegetativo. Niega disnea.

Interrogando al paciente, refiere cuadro catarral desde hace tres días, con toma de medicamentos antigripales para alivio sintomático. Sin fiebre asociada. No ha acudido previamente a su médico de atención primaria (MAP).

Anamnesis por aparatos:

• Respiratorio: niega disnea. Refiere tos seca desde hace dos días. Asocia rinorrea acuosa. No cianosis.
• Digestivo: sin disfagia o reflujo gastroesofágico. No asocia náuseas ni vómitos. No alteraciones del ritmo intestinal.
• Genitourinario: niega síntomas miccionales.
• Nervioso: niega cefalea, alteraciones visuales, vértigo o alteraciones de la fuerza.
• Endocrino-metabólico: ausencia deambios en el hábito nutricional en los últimos días.
• Locomotor: refiere dolores osteoarticulares inespecíficos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Aspecto: buen estado general. Normohidratado, normocoloreado, normoperfundido. Colaborador. Temeroso ante una posible nueva descarga del DAI.
• Cabeza y cuello: no se observa ingurgitación yugular ni se auscultan soplos carotídeos.
• Tórax:
  • Auscultación pulmonar: limpia, murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
  • Auscultación cardíaca: rítmica, no se auscultan soplos.
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes.
• Extremidades inferiores: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Se palpa pulso pedio bilateralmente.
• Neurológico: consciente y orientado en las tres esferas. Pupilas isocóricas normorreactivas. Lenguaje coherente y fluido.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Constantes:
  • Tensión arterial: 126/81 mmHg.
  • Frecuencia cardíaca: 67 latidos por minuto.
  • Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.
  • Temperatura: 36,2 grados centígrados.
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 70 latidos por minuto. QRS estrecho. No se observan bloqueos de rama ni auriculoventriculares. Sin alteraciones de la repolarización.
• Bioquímica sanguínea: Glucosa 73 mg/dL, Sodio 137 mEq/L, Potasio 4,1 mEq/L, Urea 33, Creatinina 0,8 mg/dL, PCR 2,5 mg/dL.
• Hematimetría: sin leucocitosis ni otras alteraciones de la serie blanca. No anemia ni plaquetopenia.

DIAGNÓSTICO

En este momento, el diagnóstico de sospecha principal es el de descarga inadecuada del DAI. No obstante, también se plantea la posibilidad de que el paciente haya experimentado un episodio de taquicardia ventricular que haya cumplido los criterios programados en el DAI requiriendo una terapia cardioversora. Todo ello podría haber estado favorecido por la toma de antigripales que contengan algún simpaticomimético entre sus componentes. Se decide contactar con el Servicio de Cardiología para establecer un diagnóstico definitivo.

EVOLUCIÓN Y  TRATAMIENTO

Estando el paciente en el box de Urgencias a la espera de la valoración por el equipo de Cardiología, experimenta de manera repentina varias descargas consecutivas del DAI. Se realiza un ECG en el que se objetiva una taquicardia ventricular monomórfica. El estado general del paciente se deteriora y es llevado a un box vital para manejo urgente dada la gravedad de la situación.

El paciente llega al box vital consciente, pálido, diaforético y con relleno capilar marcadamente enlentecido. En el monitor, se objetiva una taquicardia ventricular monomórfica a unos 200 latidos por minuto. Mantiene en ese momento una buena saturación de oxígeno y una adecuada tensión arterial media. El DAI continúa dando descargas periódicas ante el ritmo cardíaco detectado.

De acuerdo con el equipo de Cardiología, se inicia una perfusión continua endovenosa de lidocaína, a la que se suman varios bolos endovenosos de betabloqueante cardioselectivo (metoprolol) en dosis creciente. Ante la escasa respuesta a dicho tratamiento, se decide sedar al paciente con el objetivo de disminuir la descarga simpática que pueda estar generando las alteraciones en el ritmo cardíaco, con la consiguiente necesidad de asegurar la vía aérea. Se procede por lo tanto a intubar al paciente, e una perfusión continua endovenosa de midazolam y fentanilo. De nuevo, la eficacia terapéutica es escasa, y el DAI continúa realizando descargas periódicamente.

El estado hemodinámico del paciente empeora progresivamente. Se realizan varios intentos de cardioversión externa, igualmente inefectivos. Llegado un momento, el DAI alcanza el máximo de descargas programadas y deja de emitirlas. A consecuencia de esto, el paciente pierde el pulso arterial central y entra en parada cardiorrespiratoria (PCR). Dado que el ritmo de parada es una taquicardia ventricular sin pulso, se inicia el protocolo de reanimación cardiopulmonar (RCP) con ritmo desfibrilable.

Tras diez minutos de RCP avanzada, el paciente recupera un ritmo ventricular rápido con pulso palpable. Dada la evolución del caso, el equipo médico entiende que se trata de una tormenta arrítmica desencadenada por la toma de simpaticomiméticos, sobre un corazón con una propensión basal a las arritmias.

Se inician entonces perfusiones continuas de noradrenalina (para manatener una adecuada presión arterial media) y amiodarona (para evitar una nueva taquicardia ventricular) endovenosas, y se aumenta la dosis de sedación, para así disminuir el efecto de la tormenta arrítmica sobre el miocardio.

Sin embargo, el paciente sufre un nuevo deterioro hemodinámico que culmina en una nueva PCR. De forma similar a lo ocurrido previamente, el paciente sale nuevamente de la parada tras cinco minutos de RCP avanzada. En total recibe más de veinte descargas (sumando las entregadas por el DAI y las aplicadas por el equipo médico).

A pesar de los múltiples esfuerzos, el paciente continúa entrando paroxísticamente en taquicardia ventricular, por lo que se decide realizar un bloqueo anestésico ecoguiado del ganglio estrellado como tratamiento de rescate, con diez mililitros de una mezcla anestésica a base de lidocaína y levobupivacaína. Con ello se consigue una respuesta hemodinámica muy buena, recuperando el paciente el ritmo sinusal. Dada la eficacia de dicha intervención, se decide contactar con el servicio de cirugía torácica para valorar una simpatectomía torácica bilateral diferida. Asimismo, se reprograma el DAI de manera preventiva. Se realiza, además, un ecocardiograma transtorácico con el paciente en ritmo sinusal que muestra una preservación de la función cardíaca sin alteraciones segmentarias de la contractilidad.

El paciente ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos. Inicialmente, se ha de posponer la intervención quirúrgica debido a que el paciente desarrolla una traqueobronquitis con afectación del intercambio gaseoso, así como con repercusión sistémica con necesidad de utilización de drogas vasoactivas a dosis bajas. En el aspirado traqueal, se aísla una Escherichia Coli multisensible. Tras varios días de soporte respiratorio y vasopresor, junto con terapia antibiótica dirigida, el paciente se encuentra en condiciones favorables para poder someterse a una intervención quirúrgica. Finalmente, seis días después del episodio agudo, se realiza una simpatectomía torácica bilateral por toracoscopia. La cirugía transcurre sin incidencias anestésicas ni quirúrgicas reseñables. El paciente sigue un curso postoperatorio sin mayores incidencias y puede ser dado de alta del hospital a las pocas semanas. En la primera consulta de control, no refiere problemas desde el alta, encontrándose plenamente asintomático, con una buena función biventricular en el ecocardiograma de control.

Por tanto, se pudo concluir que las descargas iniciales se debieron a una tormenta arrítimica que pudo estar precipitada por la toma excesiva de fármacos simpaticomiméticos.

DISCUSIÓN

El desfibrilador automático es un aparato eléctrico similar a un marcapasos que, aparte de tener la capacidad de estimular y «detectar el estímulo  propio» de las cavidades cardiacas (función de marcapasos), tiene la función de detectar y tratar distintos tipos de taquicardias.
El objetivo de implantar un desfibrilador es controlar el número y duración de las taquicardias de origen ventricular y evitar que ocurra un desenlace fatal (la muerte súbita) en caso de taquicardias de alto riesgo. Es por tanto un tratamiento preventivo, pero no curativo definitivo.(4)

La tormenta arrítmica es una urgencia vital que se define como tres o más episodios de taquicardia ventricular (TV), fibrilación ventricular (FV) o descargas de un desfibrilador automático implantable en 24h. Su mortalidad es elevada, siendo fundamental determinar el tipo de arritmia ventricular y el factor desencadenante. (1)

Las Guías de Práctica Clínica recomiendan  descartar  en  primer  lugar los posibles factores de riesgo asociados con su  aparición  como  las  alteraciones iónicas, isquemia miocárdica, agudización  de  insuficiencia  cardíaca, incumplimiento terapéutico, estrés psicológico   o   consumo   de   alcohol, aunque  tan  sólo  suele  encontrarse  la causa  desencadenante  en  el  13%  de  los casos. (3)

La mayoría de los episodios de tormenta arrítmica son causados por taquicardia ventricular monomórfica. La presentación clínica varía desde episodios repetidos de TV/FV que requieren choques múltiples por parte del DAI, hasta cursar de manera asintomática gracias a las terapias antitaquicardia (ATP). (2)

El manejo inicial de esta entidad incluye el uso de fármacos antiarrítmicos (betabloqueantes,  procainamida o amiodarona), donde la combinación de amiodarona y betabloqueantes es considerada la terapia más efectiva con una mayor supervivencia a largo plazo. (3)

Se debe reprogramar el DAI para evitar, en la medida de lo posible, la liberación de descargas por parte de este. En el momento agudo se puede desactivar el DAI y aplicar ATPs y choques manuales a través del dispositivo únicamente cuando sea necesario. La reprogramación del DAI puede evitar recidivas de tormenta arrítmica.

Como sucedió con nuestro paciente, en caso de refractariedad a estas medidas, se recomienda sedación con midazolam o propofol y conexión a ventilación mecánica con el objetivo de lograr un mayor bloqueo simpático.

El bloqueo simpático quirúrgico es un paso más, tras los bloqueadores beta y la sedación, en la reducción de la actividad adrenérgica. Puede realizarse mediante el bloqueo anestésico del ganglio estrellado o con una denervación simpática cardiaca. Su uso queda generalmente relegado a casos de tormentas arrítmicas refractarias al resto de medidas. (3)

En determinados pacientes, la ablación con radiofrecuencia de fibras de Purkinje de localización subendocárdica puede llevar a la resolución de una tormenta arrítmica. Se ha descrito que estas fibras presentan una mayor resistencia a la isquemia y pueden sobrevivir a infartos transmurales. En estos casos, pueden dar lugar a EV monormórficas que desencadenen frecuentemente arritmias ventriculares⁸. La identificación de potenciales de Purkinje precediendo las EV y su supresión mediante ablación con radiofrecuencia ha sido descrita en series de casos de pacientes en tormenta arrítmica tras un SCA, con un alto porcentaje de eficacia⁹. Esta técnica estará indicada en casos en los que se identifique una EV monomórfica que desencadene los episodios de manera frecuente. (1)

En nuestro paciente, se decidió realizar una simpatectomía debido a la excelente respuesta al bloqueo transitorio del ganglio estrellado, ello sumado a la extrema gravedad de la situación vital del paciente.

La importancia de este caso radica fundamentalmente en dos aspectos:

• Por un lado, el número de DAIs implantados en España crece marcadamente cada año, por lo que la formación en el manejo de este tipo de situaciones resulta cada vez más necesaria. Es por ello de gran importancia, que diferentes especialistas estén formados y conozcan el manejo de las situaciones de urgencia en pacientes portadores de estos dispositivos. Sin duda, siempre que sea posible, debe ser el especialista en Cardiología el encargado de la toma de decisiones en estos casos. Sin embargo, también resulta fundamental que otros profesionales estén familiarizados con estos dispositivos, especialmente aquellos que trabajan en servicios de Urgencias, anestesiólogos, médicos intensivistas, etc.
• Por otro lado, este paciente fue atendido por un equipo multidisciplinar (médicos de Urgencias, Cardiología, Cuidados Intensivos, Cirugía Torácica, Anestesiología…) lo cual, además de un gran interés propiamente clínico, supone un enorme despliegue de recursos que deben ser adecuadamente coordinados entre los diferentes servicios implicados, de cara maximizar la eficiencia de los recursos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Colinas Fernández, L., Magro Martín, M., Canabal Berlanga, A., Hernández Martínez, G., Pachón Iglesias, M., & Puchol Calderón, A. (2015). Tormenta arrítmica: variabilidad en el manejo según la etiología. Medicina intensiva, 39(3), 189–191. https://doi.org/10.1016/j.medin.2014.02.003
2. Castro Urda, V., Montero, V. M., Di Muro, N. R., Lozano, A. M., Franco, L. N., Ramos, J. T., & Lozano, I. F. (s/f). Manejo del paciente con tormenta arrítmica. Revisión clínica. Secardiologia.es. Recuperado el 11 de abril de 2024, de https://secardiologia.es/images/stories/secciones/estimulacion/cuadernos-estimulacion/08/manejo-paciente-con-tormenta-arritmica.pdf
3. Ramírez, L. L. (2019, junio 12). Manejo anestésico de la tormenta arrítmica mediante bloqueo simpático. AnestesiaR. https://anestesiar.org/2019/manejo-anestesico-de-la-tormenta-arritmica-mediante-bloqueo-simpatico/
4. Desfibrilador Automático Implantable (DAI) [Internet]. La web de las Cardiopatías Congénitas. Unidad de Cardiopatías Congénitas (UCC); 2006 [citado el 30 de junio de 2024]. Disponible en: https://cardiopatiascongenitas.net/arritmias-en-las-cardiopatias-congenitas/marcapasos/desfibrilador/