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Psoriasis: revisión bibliográfica

Psoriasis: revisión bibliográfica

Autora principal: Nicole Misoschnik Salazar

Vol. XIX; nº 16; 600

Psoriasis: a literature review

Fecha de recepción: 18/07/2024

Fecha de aceptación: 15/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 600

Autores

Dra. Nicole Misoschnik Salazar

Centro de trabajo actual: Caja Costarricense de Seguro Social

https://orcid.org/0009-0000-5323-7093

Dra. María Arias Díaz

https://orcid.org/0009-0000-0532-7852

Dra. Hannia Rojas Fernández

https://orcid.org/0009-0009-7717-9794

Dra. Amanda Montero Rodríguez

https://orcid.org/0009-0006-1759-1638

Dr. Ricardo Pérez González

https://orcid.org/0009-0005-2834-9049

Dr. Oscar Ríos Jiménez

https://orcid.org/0009-0007-5665-0490

Resumen

La psoriasis es una enfermedad que cursa con inflamación crónica y tiende a presentar manifestaciones cutáneas típicas como lo son las placas, descamación, eritema y prurito, debido a una hiperproliferación de los queratinocitos que lleva a hiperplasia epidérmica, la localización puede variar según el tipo de variante que presente el paciente. Es la enfermedad inmuno mediada más frecuente de los Estados Unidos, tiene un importante componente genético, por lo que es una enfermedad hereditaria. Actualmente es considerado un factor de riesgo cardiovascular independiente, el cual aumenta conforme aumenta la severidad de los síntomas, por lo que, es importante controlar no solo las manifestaciones clínicas, si no también, las múltiples comorbilidades. La terapia puede ser tópica o sistémica y decisión del tipo de terapia a utilizar debe basarse en la clasificación de severidad. (1)

Palabras clave: psoriasis, inflamación, inmunomediado, corticoesteroides, severidad, riesgo cardiovascular.

Abstract

Psoriasis is a disease that manifest with chronic inflammation and tends to present typical skin manifestations such as plaques, scaling, erythema and pruritus. The location may vary depending on the type of variant that the patient presents. It is the most common immune-mediated disease in the United States, it has an important genetic component, making it a hereditary disease. It is currently considered an independent cardiovascular risk factor, which increases as the severity of the symptoms increases, therefore, it is important to control not only the clinical manifestations, but also the multiple comorbidities. Therapy can be topical or systemic and the decision on the type of therapy to use should be based on the severity classification. (1)

Keywords: psoriasis, inflammation, immune-mediated, corticosteroids, severity, cardiovascular risk.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Metodología

Este artículo presenta una revisión bibliográfica de carácter descriptivo. Para su elaboración, se revisaron diversas fuentes y se recopiló información de publicaciones en revistas científicas indexadas en bases de datos como, Scielo Pubmed, Medline, National Library of Medicine, Google Scholar, entre otras de su importancia.

El método de búsqueda utilizado empleó descriptores específicos como «psoriasis», «riesgo cardiovascular y psoriasis», «fisiopatología de psoriasis» y «severidad de psoriasis». Se establecieron criterios de inclusión que abarcaron artículos relacionados con la psoriasis en cualquier grupo etario, investigaciones originales, revisiones sistemáticas y estudios observacionales publicados en los últimos 5 años en idiomas español e inglés, enfocados en medicina. Se excluyeron fuentes no académicas y artículos de acceso restringido.

Con base en los criterios de búsqueda mencionados, los autores realizaron un análisis crítico y seleccionaron 16 artículos para la síntesis de esta revisión.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que se manifiesta en la piel con lesiones eritematodescamativas, es mediada por el sistema inmune, también se asocia con artropatía psoriásica y tiene importantes implicaciones psicológicas, cardiovasculares y hepáticas.  Tiene un importante componente genético, se estima que tiene una herencia entre un 60-90%. En especial en parientes de primer y segundo grado. Se desconocen los mecanismos precisos por los cuales los factores ambientales desencadenan su aparición. (2,3)

Mediante estudios de asociación del genoma completo se han identificado 15 segmentos genéticos de susceptibilidad de psoriasis. En PSORS-1 se localiza el locus de susceptibilidad más estrechamente asociado con psoriasis, que es el alelo del antígeno leucocitario humano (HLA)-C*06:02 que incrementa hasta 20 veces el riesgo de padecer la enfermedad. (4)

En un estudio en Estados Unidos se revelo que los pacientes con grados moderados y severos de psoriasis tenían una esperanza de vida 6 años menor en comparación con la población sana, principalmente debido a causas cardiovasculares por el estado de inflamación crónica. (5)

Epidemiologia

La prevalencia de psoriasis varia en diferentes zonas del mundo, revisiones sistemáticas han mostrado variaciones en la prevalencia en niños que van desde 0% en Taiwán hasta 2.1% en Italia, en el caso de los adultos se han encontrado variaciones que van desde 0.4% en Asia hasta 8.5% en Noruega. Se estima que en USA 7.5 millones de personas mayores de 20 años padecen psoriasis, lo que, la posiciona como la enfermedad inmunomediada más frecuente, además, se observó que más común en pacientes de etnia blanca. (6)

Fisiopatología

La psoriasis se caracteriza por ser una enfermedad inmunomediada con un importante factor genético y ambiental, en la que se presenta una activación de los queratinocitos y células del sistema inmune que lleva a hiperproliferación de queratinocitos. Entre los diferentes mecanismos fisiopatológicos que están implicados cabe mencionar:

  • Citoquinas: son producidas en las lesiones de características de psoriasis, estas guían y contribuyen a la inflamación y al daño endotelial, las más importantes son las IL-23 y IL-17; sin embargo, el TNF-a también tiene un papel importante potenciando la acción de las citoquinas o incluso manteniendo a las células que producen citoquinas.
  • IL-17: existen 6 isoformas, pero la de mayor importancia en la psoriasis es la IL-17A, esta principalmente actúa sobre los queratinocitos e induce mediadores de inflamación y facilita la anormal proliferación de queratinocitos. La IL-17A actúa de forma sinergica con el TNF-a  e induce la transcripción de genes de varias citoquinas inflamatorias como la IL1B, IL6, IL8. La hiperproliferación de queratinocitos lleva a hiperplasia epidérmica.
  • IL-23: las principales funciones son la inducción de producción de las células Th17/Tc17 en los nódulos linfáticos y la activación de estas células en la piel. (7)

Manifestaciones Clínicas

Las lesiones típicas corresponden a placas eritematosas y descamativas, son bilaterales, simétricas, predomina en la piel cabelluda, las salientes óseas como los codos y las rodillas, la región sacra y caras de extensión de extremidades, además puede presentar pústulas, máculas, papulas, prurito y dolor. En ocasiones afecta el ombligo, las palmas, las plantas, genitales y pliegues de flexión (psoriasis invertida). Las lesiones a veces son únicas, pero también pueden ser generalizadas. En cara es infrecuente.  (8), (9)

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad es clínico, pero también existen otros métodos como el raspado metódico es una prueba sencilla que consiste en el curetaje de una placa de psoriasis. Se pueden presentar tres signos:

  • Signo de la vela de estearina: Desprendimiento de escamas secas y blancas.
  • Signo de la membrana desplegable: película consistente, blanca pardusca y húmeda.
  • Signo del rocío sangrante (Signo de Auspitz): puntillado hemorrágico.   Se   considera patognomónico para el diagnóstico.

Severidad

Criterios de severidad: la enfermedad es considerada moderada a severa (BSA ≥ 10, PASI ≥ 10, DLQI ≥ 10). También cuando l enfermedad tenga un importante impacto, psicológico, físico o social que lleve a un estado ansioso o depresivo. Y cuando la enfermedad, aunque sea localizada, no pueda ser controlada con tratamiento tópico y esté asociada a un alto impacto funcional y psicológico.

BSA (Body Surface Area): Consiste en el cálculo directo de la superficie corporal comprometida.  Emplea la palma de la mano del paciente como el equivalente al 1% de la superficie corporal. Puntuación total máxima 100%, una afección mayor a 10% se considera severa.

PASI (Psoriasis Area and Severity Index): Representa   el   estándar   de   medición   de la severidad de la psoriasis.  Mide el grado de eritema, descamación e infiltración de las placas de psoriasis con relación del área topográfica comprometida, dando una puntuación de 0 a 72.  Valores mayores a 10 puntos, se considera severa.

DLQI (Evaluación de la calidad de vida): Es un cuestionario de 10 preguntas que completa el paciente. Incluye preguntas relacionadas con los síntomas y sensaciones, actividades cotidianas, trabajo y estudio, relaciones personales y tratamiento.  La puntuación comprende valores de 0 a 30. Valores mayores a 10 puntos, se considera severa. (10)

Factores desencadenantes o agravantes

Trauma físico o químico: la fricción por los pañales en lactantes. La ropa ajustada, laceraciones, escisiones, piercings y tatuajes que puedan desencadenar el fenómeno de Koebner.

Infecciones Bacterianas: más del 60% de los casos en niños se asocian a infecciones del tracto respiratorio superior, faringitis estreptocócica y ocasionalmente dermatitis asociada al pañal.

Infecciones Micóticas: Cándida Albicans en los pliegues y Malassezia Furfur en cuero cabelludo pueden favorecer al agravamiento de la psoriasis.

Infecciones Virales: la infección por HIV puede dar lugar a una psoriasis severa y refractaria al tratamiento habitual. Existen otros virus descriptos.

Medicamentos: corticoides sistémicos, cloroquina, hidroxicloroquina, antiinflamatorios no esteroides, carbonato de litio, terbinafina, interferón, betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, progesterona, ioduro de potasio, sales de oro y otros.

Algunos otros desencadenantes pueden ser el consumo de alcohol, tabaco y estrés emocional. (11)

Variantes

Psoriasis vulgar: se caracteriza por placas eritematosas, descamativas, de distribución simétrica, localizadas en salientes Oseas, puede afectar zonas como el cuero cabelludo, lumbosacra, genitales. Representa el 90% de los casos.

Psoriasis guttata: erupción de pápulas pequeñas (menos de 1.5cm), distribuidas principalmente en la parte superior del tronco y proximal de las extremidades, es más frecuente en adultos jóvenes.

Psoriasis inversa: las lesiones se localizan en los pliegues, como por ejemplo, en axilas, genitales, cuello; presenta menor descamacion que las previas, se observa una lesión eritematosa y brillante, bien delimitada, localizada en zonas de roce.

Psoriasis eritrodermica: corresponde a la presentación más extensa, compromete todos los sitios anatómicos; tienden a presentar perdida de la temperatura corporal por la vasodilatación generalizada, por lo que se puede manifestar con hipotermia o hipertermia y edemas en miembro inferiores.

Psoriasis pustulosa: es infrecuente, tiene una presentación aguda, con múltiples pústulas estériles de aproximadamente 2mm, aparecen en el tronco, extremidades, lecho ungueal, palmas, plantas. Se ha asociado a desencadenantes como suspensión de corticoides e infecciones frecuentes. (12)

Comorbilidades

Los pacientes con psoriasis tienen un mayor riesgo de presentar comorbilidades cardiovasculares, metabólicas a continuación se describen:

Síndrome metabólico: es una condición en la que varios factores de riesgo cardiovascular se encuentran acumulados en un paciente. Dentro de los criterios de puede mencionar; hipertensión arterial, obesidad, intolerancia a los carbohidratos, dislipidemias. En algunas regiones como USA, Europa, Japón los pacientes con psoriasis son considerados con alto riesgo de desarrollar síndrome metabólico.

Obesidad:  pacientes con IMC mayor a 35kg/m2 tienen un incremento de las posibilidades de desarrollar psoriasis de hasta 2.69 en comparación con los pacientes que presentan un peso normal, de igual forma la obesidad abdominal también aumenta el riesgo de desarrollar psoriasis, sin embargo, se ha visto que la pérdida de peso beneficia a los pacientes con psoriasis severa, por lo que se recomienda reducir el peso en aquellos que presentan psoriasis y obesidad.
Es importante tener en cuenta que el tejido adiposo es un órgano endocrino, por lo que puede estar envuelto en la secreción de mediados proinflamatorios, lo que empeora el cuadro de psoriasis, además de que se ha encontrado que los pacientes con obesidad y psoriasis tiene mayor secreción y resistencia a la leptina.

Hipertensión arterial: algunos estudios han reportado una asociación positiva entre psoriasis e hipertensión, pero aún falta información, debido a los casos de psoriasis inducida por medicamentos.

Diabetes mellitus tipo 2: estudios epidemiológicos han sugerido que la relación entre esta enfermedad y psoriasis depende de la severidad de la psoriasis

Dislipidemias: numerosos estudios han mostrado que la psoriasis disminuye los niveles de HDL e incrementan los niveles de LDL y triglicéridos. El HDL tiene acción anti oxidativa, antiinflamatoria, regulando la diferenciación de células dendríticas y reduciendo la activación de células T y la producción de IL-12, no obstante, estas propiedades se encuentran disminuidas por la inflamación crónica de la psoriasis.

Riesgo cardiovascular: diferentes estudios han reportado que la psoriasis es un factor de riesgo independiente de eventos cardiovasculares mayores, el riesgo aumenta de forma proporcional a la severidad de la psoriasis. Dicho riesgo se puede atribuir a las moléculas proinflamatorias que se liberan durante el proceso inflamatorio crónico, al igual que los tratamientos como los retinoides o ciclosporina, que favorecen la aparición de hiperlipidemia.

Accidente cerebrovascular: es uno de los eventos vasculares más frecuentes en pacientes con psoriasis. (13), (14)

Tratamiento

Terapia tópica: se recomienda en casos leves-moderados, los más usados son los corticoides como, por ejemplo; hidrocortisona, dipropionato de betametasona o propionato de clobetasol. También se puede utilizar Triamcinolona intradérmica y análogos de la vitamina D en combinación corticoides tópicos.

Terapia sistémica: se reserva para los casos más graves como la variante pustulosa y artropatía, que no responden a las terapias tópicas. Puede dividirse en terapia oral y fototerapia.

  • Fototerapia: se utiliza en presentaciones moderadas-graves, cuando presentan placas extensas, ha logrado demostrar su eficacia, se utiliza más comúnmente la radiación UVB de banda amplia asociada a    tratamientos    tópicos.    La    fotoquimioterapia consiste en administrar radiación UVA, precedida de la administración de un psoraleno oral (metoxaleno), 3 horas antes. Presenta una mayor eficacia y un efecto más prolongado que la radiación sola.
  • Terapia oral: se indica en psoriasis moderada o severa, pobre respuesta a la terapéutica tópica, intolerancia o falta de adherencia al   tratamiento   tópico, artropatía   psoriásica, psoriasis pustulosa localizada/generalizada, eritrodermia psoriásica y presencia de enfermedad en localizaciones discapacitantes (manos, ungueal, pies, cara, genitales).   Algunas   de   las   opciones   farmacológicas   más   frecuentemente utilizadas son:
    • Metotrexato: El esquema más aceptado consiste en 2.5 a 5 mg, tres dosis a intervalos de 12 h, una vez por semana; hay mejoría en 6 a 8 semanas.
    • Ciclosporina: Se administran 3 a 5 mg/kg/ día
    • Acitretina: Retinoide aromático con una menor vida media. Actúa como modulador de la proliferación y diferenciación de queratinocitos, disminuye el factor de crecimiento endotelial, la migración epidérmica de TNF-a e inhibe la respuesta Th17. (9)

Biológicos: actúan mediante la inhibición dirigida de citocinas específicas que son responsables del desarrollo   de   respuestas   inmunitarias inflamatorias y lesiones cutáneas. Algunos ejemplos son:

Inhibidores    de    TNF: infliximab, adalimumab, golimumab (para   la artritis     psoriásica), certolizumab-pegol, etanercept.

Inhibidor de IL-12/23: ustekinumab. Inhibidores de IL-23: guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, mirikizumab

Inhibidores de IL-17: secukinumab, lxekizumab, brodalumab, bimekizumab. (15)

Conclusión

La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria inmuno mediada frecuente con múltiples comorbilidades tanto medicas como psicológicas, los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de desarrollar factores de riesgo cardiovascular clásicos, pero en adición, también presenta su propio factor de riesgo independiente dado por la inflamación crónica, debido a esto es de suma importancia manejar al paciente de forma integral, por lo que es fundamental tratarla hasta reducir su severidad y así del mismo modo se reduce el riesgo cardiovascular, para un manejo adecuado de la enfermedad esta debe ser clasificada adecuadamente según las escalas de BSA, PASI, DLQI; para así dirigir la terapia y definir si el paciente requiere tratamiento sistémico o si únicamente con terapia tópica es suficiente, además, de valorar de forma frecuente al paciente para determinar si hubo un fallo terapéutico de forma temprana. Se recomienda realizar valoraciones del riesgo cardiovascular en el momento del diagnóstico y continuar valorándolo a lo largo del seguimiento para reducir complicaciones a largo plazo. (16)

Referencias bibliográficas

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  2. Antony Raharja, Satveer K Mahil, Jonathan N Barker, Psoriasis: a brief overview, Clinical Medicine, Volume 21, Issue 3, 2021. Pages 170-173, ISSN 1470-2118, https://doi.org/10.7861/clinmed.2021-0257. (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1470211824031270)
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