Síndrome Confusional agudo o Delirio: Revision de tema
Autora principal: Tiffany Solís Alvarez
Vol. XX; nº 11; 555
Acute Confusion Syndrome or Delirium: Topic Review
Fecha de recepción: 21 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 27 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 555
Autores:
Tiffany Solís Álvarez, Médico General, Investigadora independiente, San José https://orcid.org/0009-0004-1773-6097
Fiorella Jimenez Ureña, Médico General, Investigadora independiente, San José https://orcid.org/0009-0007-1344-3408
Pamela Azofeifa Li, Médico General, Investigadora independiente, San José https://orcid.org/0009-0007-9930-7721
Gabriel Villalta Bravo, Médico General, Investigador independiente, San José https://orcid.org/0009-0006-2933-5324
Yorlin Leonela Grant Calderón, Médico General, Investigadora independiente, San José https://orcid.org/0009-0005-1598-6778
María José Castro Arias, Médico General, Investigadora independiente, San José https://orcid.org/0009-0003-0547-3560
Resumen
El síndrome confusional agudo o delirium es una patología muy frecuente en pacientes geriátricos, que se encuentran en situación de hospitalizados por alguna enfermedad. Tenemos varios factores que hacen que el paciente sea mas propenso a desarrollar delirio como lo es tener una patología neurológica previa y otros que actúan como desencadenantes, principalmente infecciones y mal manejo del dolor. Existe varios tipos el delirium hiperactivo, en este se caracteriza por la agitación psicomotriz y el hipoactivo con una disminución del nivel de conciencia, pudiendo pasar inadvertido. El diagnóstico es clínico, por lo cual es esencial realizar una adecuada historia clinica, y examen físico detallado, para poder descartar causas. El tratamiento se centraliza en la corrección de la causa desencadenante, medidas no farmacológicas y la aplicación de medicamentos antipsicóticos. El pronóstico suele ser bueno, siendo un cuadro reversible en la mayoría de los casos, aunque comporta mal pronóstico. Su aparición puede preceder la aparición de demencia a largo plazo.
Palabras clave
Electroencefalograma EEG, Acetilcolina Ach, Unidad de cuidados intensivos UCI, Ratio normalizada internacional INR
Abstract
Acute confusional state or delirium is a very common condition in geriatric patients hospitalized with an illness. Several factors make the patient more prone to developing delirium, such as a pre-existing neurological condition and others that act as triggers, mainly infections and poor pain management. There are several types: hyperactive delirium, characterized by psychomotor agitation, and hypoactive delirium with a decreased level of consciousness, which can go unnoticed. Diagnosis is clinical, so a thorough medical history and detailed physical examination are essential to rule out underlying causes. Treatment focuses on correcting the underlying cause, using non-pharmacological measures, and administering antipsychotic medications. The prognosis is usually good, with the condition being reversible in most cases, although it carries a poor outcome. Its onset may precede the onset of dementia in the long term.
Keywords
Electroencephalogram EEG, Acetylcholine Ach, Intensive Care Unit ICU, international normalized ratio INR
Introducción
El síndrome confusional agudo o el delirim se diferencia por un un cambio agudo en la atención, la consciencia y la cognición, es probado por una condición médica que no puede entenderse preferiblemente por un trastorno neurocognitivo preexistente, se habla que se tiene varios factores que predisponen, precipitan para desencadenar esa patología, incluso varios pacientes pueden presentar ambos tipos. (1)
Se tiene varios factores que están involucrados en la etiología, se habla de varios procesos neurobiológicos que influyen en la patogénesis del delirio, como lo son la neuroinflamación, disfunción vascular cerebral, metabolismo cerebral alterado, desequilibrio de neurotransmisores y conectividad de la red neuronal deteriorada. (1)
El diagnostico se basa en la clinico, basados en la amnesia y los hallazgos en la exploración física. Los tratamientos farmacológicos para el delirio como los antipsicóticos no son eficientes, lo que refleja una importante falta de comprensión de su fisiopatología. (1)
La falta de reconocimiento y tratamiento del delirio va seguida de una alta incidencia de morbilidad a largo plazo y aumento de la mortalidad. La parte más esencial del delirio es entender que se caracteriza por la disminución de la atención (distracción, pérdida del hilo del pensamiento), alteración de la conciencia (de hipervigilancia y agitación a letargo o coma), desorientación (de tiempo y lugar), ilusiones (impresiones sensoriales mal interpretadas), alucinaciones (en particular visuales), distracción, pensamientos fragmentados, delirios, pérdida reciente de la memoria y cambios afectivos. (2)
Aquellas personas que son mas sucesptibles a esta enfermedad son los adultos mayores con polifarmacia, pero tambien alguna de las causas son intoxicación o abstinencia de drogas (narcóticos, sedantes, tranquilizantes, alcohol, esteroides, salicilatos, digitálicos, alcaloides), enfermedad hepática, uremia, hipoxia, hipoventilación, insuficiencia cardiaca congestiva, anomalías electrolíticas, retención urinaria, fiebre e infección, ademas los pacientes hospitalizados, los déficits sensoriales, las restricciones, las sondas urinarias y los procedimientos invasivos guardan relación con una mayor incidencia de delirio. (2)
Definición
Cuando hablamos de delirio es un cambio agudo de estado mental caracterizado por una atención anormal y fluctuante. Hay una alteración en el nivel de conciencia y una capacidad reducida para dirigir, enfocar, sostener y cambiar la atención. Estas dificultades también afectar otras áreas de la cognición. Tenemos tres tipos de delirio: el hiperactivo, estos nos habla cuando tenemos un nivel hiperactivo de actividad psicomotora, suelen ir en conjunto con labilidad del estado de ánimo, agitación y/o negativa a cooperar con la atención médica, posteriormente estamos con el delirio hipoactivo que es aquel que tenemos lo contrario un nivel hipoactivo de actividad psicomotora que se puede acompañar con lentitud y letargo que se acerca al estupor, y por utltimo tenemos el delirio mixto, que nos habla que se tiene un nivel normal de actividad psicomotora a pesar de que la atención y la conciencia se alteran, ademas en estos casos el nivel de actividad fluctúa rápidamente. (10)
Epidemiologia
Está es una enfermedad común, donde la frecuencia ha variado con los criterios utilizados para definir el trastorno, en los pacientes hospitalizados fluctúan entre 10 a 50%, principalmente en los ancianos y para los individuos que son operados a cirugía de cadea, en cambio los pacientes de edad avanzada que están internados en la UCI tienen tasas muy elevadas de delirio aproximadamente un 75%. (8)
Cuando se habla del contexto hospitalario agudo, el delirio se manifiesta en casi una cuarta parte de los pacientes internados en asilos o residencias y en 50 a 80% de los que se encuentran en etapas finales de su vida. (8)
El delirio se ha relacionado con una morbilidad sustancial y un incremento en la mortalidad, y cada vez se reconoce como la primera manifestación de una enfermedad subyacente importante, se estima que la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con deliri va entre 25 y 33%, además los enfermos con un episodio de delirio intrahospitalario tienen la mortalidad cinco veces más elevada en los meses y los años subsiguientes a su enfermedad en comparación con los pacientes hospitalizados sin delirio. (8)
Fisiopatología
Todavía no están bien aclaradas. El déficit de atención que constituye el dato neuropsicológico distintivo del delirio parece tener una relación difusa en el tronco encefálico, tálamo, la corteza prefrontal y los lóbulos parietales. Pocas veces las lesiones focales, como los accidentes cerebrovasculares isquémicos, han desencadenado delirios. (3)
Con más frecuencia lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales, son las que están mas relacionadas con la patogenia del delirio, como resultado de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticales. Los datos EEG en personas con delirio una lentitud simétrica, pero esto es un dato no específico que sujeta una disfunción cerebral difusa.
Se habla de algunas alteraciones en los neurotransmisores, ademas de factores proinflamatorios y genes característico que seinvolucra en la patogenia del delirio, se habla que lacarencia de ACH desempeña en una función significativa y los fármacos con propiedades anticolinérgicas también pueden estar relacionados con el delirio. (3)
Los pacientes con demencia son susceptibles a episodios de delirio, como por ejemplo paciente con enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy o demencia de enfermedad de Parkinson, estos son aquellos pacientes que en si, poseen una carencia colinérgica crónico a consecuencia de la degeneración de neuronas productoras de ACH en el prosencéfalo basal. Además, los aumentos en la dopamina desencadenan delirio, como por ejemplo aquellos usuarios que padecen de enfermedad de Parkinson medicados con fármacos dopaminérgicos desarrollan un estado delirante que se representa por alucinaciones visuales, fluctuaciones y confusión. (3)
Se habla, que, si una persona sana sin previa un antecedente de enfermedad cognitiva desarrolla delirio en diferentes contextos, como cirugía electiva, una infección urinaria u hospitalización, esto nos hace pensar que se debería descartar una enfermedad neurológica subyacente no establecida, como una enfermedad neurodegenerativa, múltiples accidentes cerebrovasculares previos, u otra causa cerebral más difusa (3)
Etiología
En paciente de edad avanzada, se debe descartar ciertas patologías, que se deben de descartar condiciones que son reversibles tales como trastornos metabólicos, infecciones y causas de disminución del gasto cardiaco (deshidratación, pérdida aguda de sangre, insuficiencia cardiaca), por esta razón es importante evaluar la condición hemodinámica del paciente en la evaluación estos deben de incluir los signos vitales (oximetría de pulso y la determinación de glucosa en los diabéticos), ya que nos ayudan a ir buscando causas, posteriormente un examen físico cuidadoso, hemograma y un panel metabólico básico y otras pruebas diagnósticas indicadas por los hallazgos y las comorbilidades del paciente. Se habla que las principales causan que llevan a un paciente geriátrico son la impactación fecal y la retención urinaria, así como las infecciones de tracto urinario, esto puede a producirse efectos no deseados sobre la función cognitiva y causar confusión aguda.
Otra de las etiologías más importante a consideras son los medicamentos, ya que estos pueden ocasionar deterioro agudo y crónico de la función cognitiva. Así mismo los medicamentos que se utilizan como anestesia, se habla que puede causar delirio, por eso es esencial la evaluación preoperatoria de la función cognitiva en adultos mayores, para evaluar aquellos medicamentos que puede causar o atribuir al síndrome confusional agudo, con el fin de evitarlos o interrumpir quealteren la función cognitiva en un paciente geriátrico delirante. (4)
Ahora se menciona los factores ambientales, especialmente los cambios bruscos en la ubicación (ejemplo: ser hospitalizado, ir de vacaciones, o entrar en un asilo de ancianos) y la privación sensorial, pueden incrementar el delirio, principalmente en aquellas personas con formas tempranas de demencia, se busca medidas para evitar la alteración cognitiva, como lo son por preparación de los pacientes mayores para los cambios de ubicación, colocar objetos familiares en el entorno, y la maximización de la entrada sensorial con la iluminación, los relojes y los calendarios, pueden mejorar a la prevención del delirio. (4)
Se ha tratado de fundarmente programas para la prevención en hospitales, evitar el deterioro cognitivo y funcional entre pacientes de alto riesgo en hospitales agudos. Esto con el fin de involucrar varias alternativas para identificar los factores de riesgo y la etiología, asi mismo las intervenciones médicas y medioambientales para los pacientes que son mas propensas a desarrollan delirio y ha demostrado ser amigable en un entorno hospitalario comunitario (4)
Manifestaciones clínicas
Las características que nos ayuda a identificar que estamos en presencia de síndrome confusional agudo: como son la pertubacion de la consciencia, como lo son: la hiperactividad y agitación, o hipoactivas como el letargo y la apatía, ademas de cambios cognitivos, síntomas y signos que se presentan durante un corto periodo de tiempo, fluctuación de la clinica, evidencia de que las perturbaciones son causadas por el efecto fisiológicas de una afección médica. (4)
Lo clásico que vamos a encontrar son los trastornos de la conciencia y de la atención, con un inicio súbito y un estado cognitivo variables, además se manifiesta con la dificultad de mantener la atención a los estímulos externos e internos, las percepciones sensoriales erróneas, como las ilusiones y una corriente de pensamiento desordenada, ademas los trastornos de la actividad psicomotora (p. ej., inquietud, recolección de ropa de cama, intento de levantarse de la cama, lentitud, somnolencia y disminución general de la actividad psicomotora) y las alteraciones emocionales (p. ej., ansiedad, miedo, irritabilidad, son frecuente en este tipo de paciente con síndrome de confusional agudo, en cambio los signos neurológicos (excepto la asterixis) no son coomunes. (4)
Es importante reconocer la atención desorganizada y el desarrollo con fluctuación aguda son características distintivas del trastorno, que influye en la cognición, el nivel de consciencia, el lenguaje y la percepción. El paciente puede fluctuar con velocidad entre los estados hipoactivo e hiperactivo. Por los cuales los síntomas pueden ser irregulares y no es común que distintos cuidadores o familiares observacion este tipo de cambio conductuales en un tiempo corto. Los ciclos sueño-vigilia en estos pacientes suelen están alterados, como lo son: temblor, asterixis, taquicardia, sudoración, hipertensión y arrebatos emocionales, alucinaciones visualesy puedenauditivas. (5)
Diagnóstico
La esencia del diagnostico es porque identificarlo, principalmente con un inicio agudo, fluctuante, falta de atención, pensamiento desorganizado o nivel de consciencia alterado, recordando la anamnesis examen físico exhaustivo para poder identificar las causas reversibles, asi mismo recordar que su desarrollo puede ser un signo de pronóstico deficiente para resultados adversos incluyendo la ubicación en un hogar de ancianos y la muerte. (4)
Además se tiene que apoyar con los siguientes estudios para identificar las causas y así guiarnos para definirla etiología y asi dar un manejo adecuado, se tiene que empezar con niveles de glucosa, electrolitos, y análisis de gases en sangre venosos o arteriales, posteriormente empezamos con pruebas de laboratorios estos pueden incluir hemograma, panel metabólico básico, pruebas de función hepática, análisis de orina, nivel de troponina, nivel de amoníaco, estudios de coagulación como tiempo de protrombina, INR y pruebas de laboratorio de toxicología, se puede mencionar los nivel de acetaminofén, nivel de salicilato, niveles de alcohol volátil, detección de toxicología de orina, esto con el fin de detectar causas reversibles. Además, se puede utilizar otros estudios más especializados dirigidos a patologías concretas como lo son paracentesis, punción lumbar, electrocardiograma, entre otros (9)
Tratamiento
Lo ideal sobre el tratamiento, debe incluir medida no farmacologicas: como lo son, mantener al paciente en un entorno tranquilizador, seguro, con el fin de garantizar una diferenciación entre el día y la noche, así logramos tranquilizar y reorientar con frecuencia a los pacientes. (6)
Se ha documentado que en pacientes hospitalizados de edad avanzada con enfermedades graves, el ramelteon, un agonista de la melotina 8 mg/día por VO, logra evadir el delirio, ademas se habla en estudios donde se compararon la medicación con risperidona o Haloperidol en un grupo de pacientes con delirio modera de manera placebo, se logró documentan aumento del delirio y de la mortalidad en aquellos pacientes que recibieron el neuroléptico, por este motivo se habla que se debe de evitar la mediación con fármacos neurolepticos, con sus excepciones como lo son el delirio con agitación es grave, se puede administrar, quetiapina 12.5 a 25 mg por VO al acostarse o Haloperidol 1 a 2 mg por vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenosa cada 6 h lo que sea necesario para estabilizar al paciente. (6)
En el caso de las benzodiazepinas, estas pueden agravar el cuadro, se debe de evitar, pero en contexto de un paciente que es necesaria una sedación más profunda, con el fin de ayudar a la comodidad del paciente o aliviar el sufrimiento cerca del final de la vida, en estos casos podemos administrar midazolam (0.5 a 5 mg/h por vía subcutánea o intravenosa) o con barbitúricos. (6)
Prevención
Las estrategias preventivas se enfatizar en mejorar el ambiente, como los son las intervenciones diurnas para favorecer la vigilia (cortinas abiertas, reposo menos de 50% del día, no consumir productos con cafeína después de las 3pm.) las intervenciones nocturnas para favorecer el sueño, estas deben de realizarse antes de las 10 pm (disminuir la luz ambiental, cierre de cortinas y baño tibio), ademas debemos de incluir apagar las alarmas innecesarias, modificar la temperatura ambiente, una de las medidas más importantes es control adecuada del dolor, ademas tambien evitar la utilización de televisores o equipos electrónicos. (7)
Cuando se habla de un paciente con delirio, la Society of Critical Care Medicine recomienda la estrategia stop, que en español es detener, think, que se habla de detener y medicar. El termino STOP, nos habla de reducir de forma paulatinamente los fármacos innecesarios, en especial los sedantes, cuando hablamos de la palabra THINK (hablamos de situaciones tóxicas como lo son la insuficiencia cardiaca congestiva, deshidracion en contexto de shock, fallar orgánica, hipoxemia, infecciones, inmovilizaciones, intervenciones no famarmacologias, y alteraciones electrolíticas principalmente el potasio. Por último cuando hablamos de MÉDICAR, se habla de que no hay estudios concretos o evidencia que respalden el hecho de usar haloperidol en contexto de un paciente con delirio agudo, en cambio se menciona que los antipsicóticos atípicos como lo son la quetiapina, olanzapatina pueden acortar la duración del delirio en pacientes adultos en la UCI, y que la sedación con protofol o dexmedetomidina, ayuda con los los resultados clínicos y tiene disminución de la prevalencia de delirio que las benzodiacepinas. (7)
Conclusiones
El delirio es un síndrome clínico, se tiene que identificar de forma rápida, con su inicio agudo, fluctuante, falta de atención, pensamiento desorganizado o nivel de consciencia alterado, para asi identificar las causas reversibles, asi mismo recordar, que sus causas como son procesos infecciones, trastornos metabólicas, electrolíticos, inclusive los tratamientos farmacológicos, drogas o alcohol, que representa un desafío para el medico, poder identificar, sin disponer de una historia clinica en un paciente que no esta lucido, los programas terapéuticos fracasan debido a la agitación, el insomnio y la incapacidad del individuo para colaborar.
El objetivo de poder manejar el síndrome confusiónal agudo, es un manejo donde tiene que participar todo el personal de salud, esto incluyendo el personal de enfermería, con la administración de medidas no farmacológicas que se mencionan anteriormente, como lo es tambien educar a los familiares, para que puedan entender que su familiar esta pasando un proceso donde esta con alteraciones psíquicas, acompañadas de conductas singulares y todo lo que ello significa.
Recordar que se debe de evitar la mediación con fármacos neurolepticos, con sus excepciones como lo son el delirio con agitación es grave, esto con el fin de mejorar la salud del paciente.
Bibliografía
1. Wilson JE, Mart MF, Cunningham C, Shehabi Y, Girard TD, MacLullich AMJ, et al. Publisher correction: Delirium. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2020;6(1):94. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1038/s41572-020-00236-z
2. Leblond RF, Brown DD, Suneja M. Degowin’s diagnostic examination, 11th edition. 11a ed. McGraw-Hill Education/Medical; 2020.
3. Dan Longo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Steven Holland, Carol Langford. Harrison’s Principles of Internal Medicine 22nd Edition [Internet]. 22a ed. McGraw-Hill Companies; 2025. Disponible en: https://accessmedicina.proxyucr.elogim.com/content.aspx?sectionid=292613580&bookid=3553&Resultclick=2#1213612510
4. Robert L. Kane, Joseph G. Ouslander, Barbara Resnick, Michael L. Malone. Principios de geriatría clínica, 8e. 2a ed. https://accessmedicina.proxyucr.elogim.com/content.aspx?sectionid=188130563&bookid=2409&Resultclick=2#1165434187: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. DE C.V.; 2018.
5. Judith E. Tintinalli, O. John Ma, Donald M. Yealy, Garth D. Meckler, J. Stephan Stapczynski, David M. Cline, Stephen H. Thomas. Tintinalli’s emergency medicine manual, ni te edition [Internet]. 8a ed. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2024. Disponible en: https://accessmedicina.proxyucr.elogim.com/content.aspx?sectionid=290961841&bookid=3514#292646769
6. Maxine A. Papadakis, Stephen J. McPhee, Michael W. Rabow, Kenneth R. McQuaid. Diagnóstico clínico y tratamiento 2024. https://accessmedicina.proxyucr.elogim.com/content.aspx?sectionid=286661981&bookid=3463&Resultclick=2#1213528941: McGraw Hill Education; 2024.
7. Leonard G. Gomella SAH. Gomella y Haist. Manual de referencia clínica para estudiantes y residentes, 12e [Internet]. 12a ed. Nueva York, NY, Estados Unidos de América: McGraw-Hill; 2023. Disponible en: https://accessmedicina.proxyucr.elogim.com/content.aspx?sectionid=281630124&bookid=3358#284861417
8. Herranz JF, Pancorbo AG-E, Gil AIC, Blanco IM. Síndrome confusional agudo. Medicine [Internet]. 2023;13(90):5317–25. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.med.2023.11.002
9. Wendy W. Sun MD MFMDAAA. Altered Mental Status, Approach to Adults [Internet]. CLINICALKEY. [citado el 0 de primavera de 2024]. Disponible en: https://clinicalkey.proxyucr.elogim.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-V2678
10. Mendez and Oleg Yerstein M. Bradley and Daroff’s Neurology in Clinical Practice Eighth Edition. https://clinicalkey.proxyucr.elogim.com/#!/content/book/3-s2.0-B9780323642613000048: Elsevier Inc; 2022.
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