Inicio > Ginecología y Obstetricia > Síndrome de Asherman grave. A propósito de un caso

Síndrome de Asherman grave. A propósito de un caso

Síndrome de Asherman grave. A propósito de un caso

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente con diagnóstico de Síndrome de Asherman tras la realización de dos legrados endometriales, tratándose en esta ocasión de una forma grave refractaria a los tratamientos empleados.

Síndrome de Asherman grave. A propósito de un caso

Autora: Cristina Moreno de Ulloa, Facultativa Especialista en Ginecología y Obstetricia.

PALABRAS CLAVE: Síndrome de Asherman, legrado, aborto, amenorrea, histeroscopia, adherencias.

CASO CLÍNICO

Paciente de 22 años que acude al servicio de urgencias del hospital por sangrado vaginal abundante de unas horas de evolución, habiendo presentado cuadro similar autolimitado cuatro días antes.

No refiere enfermedades importantes ni antecedentes familiares de interés, aunque sí alergia al ácido acetil salicílico. La fórmula menstrual se considera regular y la última analítica es normal, con grupo 0+. Como dato importante, presentó aborto diferido que requirió legrado quirúrgico el mes previo, siendo éste su primer y único embarazo.

La exploración general acusa de buen estado. A la exploración ginecológica se observa un cérvix de nulípara, bien epitelizado, desde el que se muestra un sangrado intracavitario escaso; no refiere dolor a la palpación bimanual ni se aprecian masas pélvicas. La ecografía revela la presencia de restos deciduales intrauterinos de 12 mm de grosor, por lo que se decide tratamiento médico con una pauta oral de maleato de metilergometrina durante cinco días.

Tras el periodo de tiempo mencionado, se ve una reducción de los restos intracavitarios hasta un grosor de 10,3 mm; la no resolución del proceso lleva a la decisión de realizar un nuevo legrado quirúrgico.

Seis días tras esta última intervención, la paciente acude de nuevo al servicio de urgencias por intenso dolor en hipogastrio que alivió parcialmente con analgésicos orales. El examen físico mostró buen estado general, con molestias leves e inespecíficas a la palpación abdominal. La ecografía ginecológica no aportaba datos importantes, con un endometrio lineal, anejos no patológicos y ausencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas, observándose no obstante presencia de gran motilidad y gas en el interior de los intestinos.

La revisión postlegrado no se realizó hasta 4 meses después del mismo. El examen anatomopatológico de los restos obtenidos informó de decidua necrótico-hemorrágica. La paciente se encontraba bien, aunque aún no había presentado menstruación. A la exploración se observaba normalidad en genitales externos, vagina y cérvix, sin dolor a la palpación. La ecografía mostraba un endometrio lineal, sin más patología. Con el diagnóstico de sospecha de Síndrome de Asherman se recita a la paciente en dos meses, sin haber cambio alguno.

Se decide la realización de histeroscopia con legrado de cavidad para resección de adherencias, con colocación posterior de un dispositivo intrauterino (DIU). No obstante, durante la intervención se descubre la magnitud de la patología, existiendo gran cantidad de material fibrótico en todo el canal cervical que impide introducción de histeroscopio hasta la cavidad endometrial; se intenta resección de estas adherencias con los tallos de Hegar, pero resulta imposible, con gran riesgo de realizar una falsa vía durante la intervención.

Para la segunda histeroscopia se trata a la paciente previamente con misoprostol, con la intención de facilitar en la medida de lo posible la dilatación cervical. Usando un histeroscopio de 5 mm de diámetro, se observa imagen descrita en proceso quirúrgico previo, y se procede directamente a la resección de adherencias mediante tijeras para histeroscopia y electrodo bipolar, llegando con dificultad a la cavidad endometrial y pudiendo descubrir sólo el osteum izquierdo. Se coloca sonda de Foley pediátrica durante ocho días (junto a cobertura antibiótica con amoxicilina-clavulánico) y se instaura tratamiento hormonal con valerato de estriadiol y acetato de medroxiprogesterona por un tiempo no inferior a tres meses.

La revisión posterior demostró el fracaso del proceso, pues la paciente seguía sin presentar reglas y ecográficamente el endometrio continuaba lineal. Las analíticas indicaban en todo momento un perfil hormonal normal. El siguiente paso que se plantea es la colocación de DIU temporalmente.

Durante la espera de la intervención la paciente presenta en diversas ocasiones manchado vaginal escaso, pero su exploración sigue mostrándose similar a las anteriores descartándose el sangrado menstrual.

La tercera histeroscopia, de nuevo precedida de tratamiento con misoprostol y con histeroscopio de 5 mm, se realiza de forma ecoguiada. La imagen es semejante a la ya descrita anteriormente y el procedimiento transcurre de forma similar, pudiendo en esta ocasión llegar al desbridamiento de mayor cantidad de adherencias. Se coloca DIU hormonal intracavitario.

Tras tres meses más en amenorrea, la ecografía muestra un endometrio lineal, un DIU descendido por debajo del orificio cervical interno y una formación quística de aspecto funcional en ovario derecho. Se retira DIU, no obteniendo respuesta clínica ni ecográfica cuatro meses después.

Se decide junto con la paciente una actitud expectante con controles trimestrales durante casi dos años.

Posteriormente se lleva a cabo la cuarta histeroscopia, con óptica de 2.8 mm y ecoguiada, desarrollándose de