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Síndrome de Asherman grave. A propósito de un caso

forma idéntica a las anteriores y con colocación de nuevo DIU hormonal, además de tratamiento con parches de estrógenos a dosis de 3’2 mg cada tres días durante el primer mes.

Actualmente la paciente sigue en amenorrea, no viendo mejoría en la imagen endometrial, y concluyendo con el diagnóstico de Síndrome de Asherman severo refractario hasta el momento a tratamiento.

CONCLUSIÓN

El Síndrome de Asherman es una patología ginecológica poco frecuente consistente en la aparición de adherencias y/o fibrosis en la cavidad uterina debido a la existencia de cicatrices a dicho nivel. La cavidad uterina está forrada por la cubierta endometrial, en la que diferenciamos el estrato funcional, que se deshace durante la menstruación, y el elemental, por debajo del anterior y fundamental para la regeneración del mismo. En esta afección esa capa elemental sufre una serie de traumatismos, generalmente por la realización de legrados vigorosos, que provocan cicatrices en la cavidad y evitan la regeneración endometrial. Es en este concepto en el que se basa la ablación endometrial que se realiza como alternativa a la histerectomía en mujeres con sangrado uterino excesivo, tratándose por tanto de una especie de Síndrome de Asherman inducido.

La incidencia es tema de debate, puesto que para muchos se trata de una patología infradiagnosticada debido a que el diagnóstico definitivo requiere la realización de una histeroscopia y a que los casos leves pueden afectar sólo a una parte de la cavidad y no dar síntomas llamativos. La mayoría de los estudios defienden que el 5% de los legrados puede dar lugar a esta afectación (y esto es debido en parte a que el útero recientemente embarazado es, por influencia hormonal, particularmente susceptible a ser dañado), siendo mayor el riesgo cuanto más tiempo pase entre la muerte fetal y la evacuación uterina por la acción fibroblástica de los restos retenidos que dan lugar a adherencias; según algunos autores, este dato puede ascender hasta el 40% en los casos de legrados repetidos por abortos incompletos o retención placentaria tras parto. Además podemos encontrarla en el 4% de las mujeres con esterilidad y el 1’4% de las que presentan amenorrea secundaria.

Como ya hemos apuntado, la causa principal del Síndrome de Asherman es el trauma en la cavidad uterina por la práctica de legrados (se considera que el 90% de los casos se producen a raíz de la misma), pero también puede ocasionarse por otras cirugías pélvicas, como la cesárea o la extirpación de pólipos o miomas, y existen otros desencadenantes que nada tienen que ver con procesos quirúrgicos, como son la irradiación pélvica o infecciones uterinas crónicas que provoquen una endometritis persistente, por ejemplo la tuberculosis genital o la esquistosomiasis.

Se ha mencionado una relación entre el Síndrome de Asheman y las anomalías anatómicas Müllerianas; parece ser que en la mayoría de los casos esta predisposición no obedece más que al mayor número de legrados al que estas pacientes suelen tener que someterse debido a que su patología de base les atribuye un mayor riesgo de abortos espontáneos. También se sospecha que aquéllas que presenten alteraciones como el septo uterino pueden tener más tendencia a sufrir daño crónico en la cavidad endometrial tras un legrado debido a las características morfológicas de la misma.

La clasificación más frecuentemente utilizada es la basada en la gravedad de la situación, la propuesta por Valle y Sciarra en 1988:

  • Leve: finas adherencias de endometrio basal que ocasionan oclusión parcial o total en la cavidad.
  • Moderada: espesas adherencias fibromusculares que ocasionan oclusión parcial o total en la cavidad, aún con línea endometrial.
  • Severa: importantes adherencias de tejido conectivo que ocasionan oclusión parcial o total en la cavidad, sin línea endometrial.

Otra categorización, que parte de la imagen observada, fue definida en 1989 por la Sociedad Europea de Histeroscopia:

  • Tipo I: finas adherencias que se rompen fácilmente con la vaina del histeroscopio; trompas normales.
  • Tipo II: firmes adherencias aisladas que no se rompen sólo con la vaina del histeroscopio; trompas normales.
  • Tipo III: firmes y múltiples adherencias que no se rompen sólo con la vaina del histeroscopio con oclusión de una de las trompas, o visualización de importantes cicatrices en la cavidad en una paciente con amenorrea o hipomenorrea.
  • Tipo IV: firmes y múltiples adherencias con aglutinación de las paredes uterinas y oclusión de ambas trompas

Por último, Donnez y Nisolle propusieron en 1994 una clasificación atendiendo a la localización de las adherencias:

  • Tipo I: Adherencias en el centro:
  1. Adherencias endometriales, finas.
  2. Adherencias miofibrosas y enlazadas.
  • Tipo II: Adherencias marginales (siempre miofibrosas o enlazadas):
  1. Formando proyecciones.
  2. Con oclusión de una de las trompas.
  • Tipo III: Ausencia de cavidad uterina en la histerosonografía:
  1. Oclusión del orificio cervical interno (parte superior de la cavidad normal).
  2. Gran aglutinación de las paredes uterinas (Verdadero Asherman).

Las adherencias causadas por esta patología provocan un cuadro en la afectada consistente comúnmente en irregularidades menstruales tales como amenorrea, hipomenorrea u oligoamenorrea, dando lugar a la esterilidad. Otros síntomas