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Síndrome de Dumping después de una cirugía gastrointestinal

Síndrome de Dumping después de una cirugía gastrointestinal

Autora principal: Dra. Daniela Taboada Mora

Vol. XV; nº 13; 635

Dumping syndrome after gastrointestinal surgery

Fecha de recepción: 16/06/2020

Fecha de aceptación: 08/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 635

Autores:

Dra. Daniela Taboada Mora

Médico general, San José, Costa Rica

Dr. Joshua Ramón Rodríguez Trejos

Médico general, San José, Costa Rica

Dra. Rebeca Mariel Alpizar González

Médico general, Guanacaste, Costa Rica

Dra. María Catalina Camacho Alvarado

Médico general, Heredia, Costa Rica 

Resumen

El síndrome de dumping es una complicación de la cirugía gastrointestinal y forma parte de los síndromes postgastrectomía que esta asociado a la eliminación del mecanismo de vaciado pilórico. Se divide según su forma y tiempo de presentación en dumping temprano y tardío. El dumping temprano ocurre dentro de 1 h después de comer, cuando el vaciado rápido de los alimentos en el intestino delgado desencadena cambios rápidos de líquido en la luz intestinal y la liberación de hormonas gastrointestinales, lo que resulta en síntomas gastrointestinales y vasomotores. El dumping tardío ocurre 1–3 h después de la ingestión de carbohidratos, causada por una respuesta hiperinsulinémica. El síndrome de dumping debe sospecharse en caso de síntomas sugestivos después de una intervención quirúrgica predisponente. Los enfoques de tratamiento para el síndrome de dumping incluyen modificaciones dietéticas, intervenciones farmacológicas y reintervención quirúrgica.

Palabras clave: síndrome de dumping, síndrome postgrastrectomía, hipoglucemia reactiva, malabsorción.

Abstract

Dumping syndrome is a complication of gastrointestinal surgery and is part of postgastrectomy syndromes that is associated with the elimination of the pyloric emptying mechanism. It is divided according to its form and presentation time in early and late dumping. Early dumping occurs within 1 h after eating, when rapid emptying of food into the small intestine triggers rapid fluid changes in the intestinal lumen and the release of gastrointestinal hormones, resulting in gastrointestinal and vasomotor symptoms. Delayed dumping occurs 1–3 h after carbohydrate ingestion, caused by a hyperinsulinemic response. Dumping syndrome should be suspected in suggestive symptoms after predisposing surgery. Treatment approaches for dumping syndrome include dietary modifications, pharmacological interventions, and surgical reintervention.

Keywords: dumping syndrome, post gastrectomy syndrome, reactive hypoglycemia, malabsorption.

Introducción

El síndrome de dumping (SD) es una complicación frecuente de la cirugía gastrointestinal superior, relacionado con la eliminación del mecanismo de vaciado pilórico y forma parte de los síndromes postgastrectomía (SPG); estos síndromes son el resultado de alteraciones en la anatomía y la función del estómago y el intestino delgado proximal, ya sea por destrucción del esfínter pilórico u otro mecanismo como causa de la disminución de la distensibilidad gástrica con aceleración del vaciamiento. El vaciamiento rápido con importancia clínica se presenta en 5 a 10% de los pacientes después de una cirugía gastrointestinal con compromiso del píloro, y consiste en una serie de síntomas postprandiales que varían en intensidad y tiempo de presentación. (1–3)

El primer SPG que se observó fue en 1885 poco después de que se realizó la primera gastrectomía: Billroth I, que informó un caso de dolor epigástrico asociado con vómitos como secuela de la cirugía gástrica. La asociación entre los síntomas posprandiales y el drenaje excesivamente rápido del estómago fue descrita por primera vez por Hertz, mientras que la introducción del término «dumping» fue dado por Mix. Sin embargo, muchos investigadores han informado relaciones entre el tipo de gastrectomía y el síndrome de dumping actualmente. (2,4,5)

Los síntomas del SD pueden clasificarse como tempranos o tardíos, según el momento de inicio de los síntomas en relación con la ingestión de alimentos. El síndrome de dumping temprano ocurre dentro de los 10 a 30 minutos después de una comida; debido a la hiperosmolalidad de los alimentos, se producen cambios de líquido intraluminal y el agotamiento agudo del volumen intravascular secundario al rápido vaciado del contenido gástrico hiperosmolar en el intestino delgado. El SD temprano se caracteriza por síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas y diarrea, y síntomas vasomotores como fatiga, palpitaciones, sudoración, taquicardia, hipotensión, y, menos frecuente, síncope. El SD tardío o hipoglucemia reactiva ocurre horas después de una comida, entre 1 – 3 horas, y es el resultado de una respuesta hiperinsulinémica después de la ingestión de carbohidratos, que incluye síntomas como la sudoración, palpitaciones, hambre, fatiga, confusión, temblor y síncope. (1,6,7)

La prevalencia de los síntomas de dumping tanto temprano como tardío depende del tipo y el alcance de la cirugía; se informa que el SD ocurre en aproximadamente el 2% al 20% de los pacientes después de una derivación biliopancreática / derivación biliopancreática con cruce duodenal, 20% de los pacientes que se someten a vagotomía con piloroplastia, en hasta el 40% de los pacientes después de un bypass gástrico en Y de Roux o gastrectomía en manga, y en hasta el 50% de los pacientes que se someten a esofagectomía. (6–9)

Anteriormente, al saber que el síndrome ocurría fácilmente después de una gastrectomía parcial o completa se asociaba mas frecuentemente después de una gastrectomía curativa para cáncer gástrico, sin embargo, con el aumento de la obesidad y sus complicaciones, los procedimientos quirúrgicos bariátricos han tomado mas relevancia y se ha vuelto una complicación mas frecuente y potencial en la actualidad. (10,11)

Debido a la gran cantidad de pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal, es importante saber y reconocer el síndrome de dumping. Por lo tanto, esta revisión se realizó como una orientación sobre la fisiopatología, diagnosticó y manejo del síndrome de dumping.

Métodos

El presente corresponde a un artículo de tipo revisión bibliográfica, por lo que para su elaboración se realizó una búsqueda en varias bibliotecas, incluyendo a la revsion temas relacionados con el tema a discutir, que tuvieran una antigüedad no menor a 6 años, en español e inglés y basada en la población adulta. Se utilizaron las siguientes bases de datos: Google académico, PubMed y Scielo.

Fisiopatología.

Los mecanismos fisiopatológicos implicados en el síndrome de dumping se entienden aun de manera incompleta y los síntomas del SD temprano y tardío parecen ser causados por distintos mecanismos fisiopatológicos, sin embargo, ambos caracterizados por un conjunto de síntomas vasomotores y gastrointestinales. (7,12)

La cirugía gástrica reduce el volumen gástrico o elimina la función de barrera del píloro; el vaciado de líquidos depende de manera critica del gradiente de presión gastroduodenal en el estomago proximal, afectado directamente por una resección gástrica proximal o una vagotomía gástrica proximal por denervación de la zona, al contrario del vaciado de solidos, el cual se relaciona con la función del estomago distal en compromiso con el antro y el píloro en donde se mezclan y trituran los alimentos, afectado por una resección distal, como una antrectomía, piloroplastia o vagotomía troncal, esta ultima afectando tanto el estomago proximal y distal. Además de la alteración de la anatomía gástrica y la inervación, la función normal de la mucosa gástrica para secretar ácido y enzimas, producir moco, hormonas y factor intrínseco, también se ve afectada por la gastrectomía y contribuye a una mayor incidencia de este síndrome. (3,6,7)

Dumping temprano.

Los síntomas de dumping temprano se producen en respuesta al paso rápido de nutrientes hiperosmolares a el intestino delgado que causan un desplazamiento del líquido desde el compartimiento intravascular hacia la luz intestinal, lo que resulta en una reducción en el volumen plasmático, taquicardia y, rara vez, síncope. El movimiento del líquido hacia el intestino delgado también puede causar distensión y contribuir a contracciones, distensión y diarrea.

Otro mecanismo importante involucrado en la fisiopatología del síndrome de dumping temprano implica el aumento de la liberación de múltiples hormonas gastrointestinales que incluyen agentes vasoactivos como la bradiquinina, serotonina, enteroglucagón, péptido YY, polipéptido pancreático, neurotensina, péptido intestinal vasoactivo (VIP), incretinas (por ejemplo, polipéptido inhibidor gástrico [GIP] y GLP-1), y moduladores de glucosa como la insulina y glucagón. La liberación mejorada de estas hormonas gastrointestinales puede inducir motilidad gastrointestinal descoordinada e inhibir la secreción, así como provocar efectos hemodinámicos; como hipotensión y hemoconcentración sistémica. (7,10,12)

Dumping tardío.

En contraste con los múltiples factores fisiopatológicos involucrados en el dumping temprano, la fisiopatología del dumping tardío es en gran parte atribuible al desarrollo de hipoglucemia hiperinsulinémica o reactiva. El paso rápido de carbohidratos no digeridos al intestino delgado da como resultado altas concentraciones de glucosa que inducen una respuesta hiperinsulinémica, lo que resulta en hipoglucemia posterior. Se sabe que la administración de glucosa enteral induce una mayor liberación de insulina en relación con la administración intravenosa, un proceso conocido como el efecto incretina. Se cree que dos hormonas gastrointestinales desempeñan un papel fundamental en el efecto incretina: el polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa o el polipéptido inhibidor gástrico y GLP-1. Se ha informado un aumento de la respuesta de GLP-1 en pacientes después de una cirugía gástrica, y se ha observado una correlación positiva entre el aumento de los niveles de GLP-1 y la liberación de insulina. Sin embargo, los análogos de GLP-1 pueden estabilizar los niveles de glucosa en pacientes con hipoglucemia posprandial después de una cirugía de bypass gástrico. Por lo tanto, una respuesta GLP-1 endógena exagerada parece ser el mediador clave del efecto hiperinsulinémico e hipoglucémico que es característico del síndrome de dumping tardío. Sin embargo, el mecanismo preciso por el cual GLP-1 contribuye a la homeostasis de la glucosa y al síndrome de dumping tardío aún no se ha dilucidado por completo. (7,10)

También, existen factores de fondo que forman parte de los síndromes postgastrectomía, e influyen en los trastornos funcionales y deterioro de la calidad de vida. Entre los factores asociados al síndrome de dumping específicamente, el sexo es el factor de fondo más influyente y que se describe peor en el sexo femenino, esto se ha relacionado con la mayor sensibilidad que poseen ante una gastrectomía. La edad por su parte también es un factor con efecto significativo, ya que los síntomas son menores a mayor edad, sin embargo, la afectación de calidad de vida es mas propensa en personas de mayor edad, por lo cual, a mayor edad se observan menos síntomas, pero con una afectación intensificada. (4,9)

El grado de afectación según el tipo de gastrectomía esta estudiado mas ampliamente y se documenta, que la gastrectomía distal tanto la gastrectomía parcial distal Billroth I como la gastrectomía parcial distal en Y de Roux se ve mas afectadas y significativamente peor al relacionarlas con la edad y el sexo. Entre los tipos de gastrectomía y la intensidad de los síntomas, la gastrectomía total en Y de Roux y la gastrectomía proximal se asocian a síntomas mas graves que la gastrectomía distal, mientras que la gastrectomía con preservación de píloro se encuentra en un punto intermedio entre la gastrectomía distal y la resección local, esto se puede explicar por la perdida de la función gástrica, que es menos severa que la gastrectomía distal. (4,9)

Otro factor importante es el efecto del abordaje laparoscópico y la preservación de la rama celíaca del vago, según el tipo de gastrectomía para aliviar eficazmente los síntomas y mejorar la calidad de vida postoperatoria. En cuato al abordaje laparoscopico en general, la única diferencia entre la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta convencional es la longitud de la incisión. Por lo tanto, no interfiere en la presentación del síndrome. La preservación de la rama celíaca del vago por su parte reduce los síntomas abdominales en algunas intervenciones como la gastrectomía parcial Billroth I, gastrectomía proximal y la gastrectomía con preservación del píloro. La rama celíaca del vago divide ampliamente el nervio parasimpático al sistema digestivo a través del ganglio celíaco y regula la motilidad del tracto digestivo, la secreción de hormonas gastrointestinales y la función endocrina pancreática. La preservación de la rama celíaca del nervio vago es efectiva para reducir la diarrea después de la gastrectomía. (4,9)

Diagnóstico

El síndrome de dumping debe sospecharse en caso de síntomas sugestivos después de una intervención quirúrgica predisponente. Es importante, poder sopesar la intensidad de los diversos síntomas y dilucidar en qué medida afectan a los pacientes. Se han utilizado diferentes cuestionarios basados en síntomas, como el puntaje de Sigstad, que se desarrolló para separar a los pacientes con o sin síndrome de dumping postoperatorio, los pacientes reciben una prueba oral de tolerancia a la glucosa y se le asigna puntos a cada síntoma de dumping, y los puntos totales se utilizan para calcular un índice de diagnóstico. Un índice de diagnóstico >7 sugiere síndrome de dumping, mientras que una puntuación <4 sugiere que se deben considerar otros diagnósticos. El cuestionario de dumping Arts, ayuda y detecta síntomas de dumping clínicamente significativos en el cual los síntomas de dumping temprano y tardío (ocho y seis síntomas, respectivamente) se puntuaron en una escala Likert de 4 puntos. Mas recientemente la escala de evaluación del Síndrome de Postgastrectomía (PGSAS)-45, es un instrumento de evaluación integral para medir la incidencia y relevancia de los síntomas de postgastrectomía, el estado de vida y la calidad de vida en términos del resultado informado por el paciente. (7,10,11,13)

La confirmación objetiva del diagnóstico se obtiene mediante una prueba de desafío de glucosa oral, se ingieren 50 gramos de glucosa y durante 3 horas a intervalos de 30 minutos se observan glucemia, hematocrito y pulso. La prueba se considera positiva si hay hiperglucemia inicial e hipoglucemia tardía (<60 mg / dl o 3,33 mmol / l) o un aumento temprano en el hematocrito de >3% o un aumento temprano en la frecuencia del pulso >10 lpm. Las mediciones de glucosa capilar (punción digital) no se consideran válidas debido a su falta de precisión en el rango de hipoglucemia.  (7,10)

Una prueba de gammagrafía para la evaluación del vaciado gástrico con una comida marcada con tecnecio puede ser un complemento útil a la prueba con glucosa; la cual mide la tasa de vaciado gástrico a intervalos de una hora hasta 4 h después de la comida y si el vaciado gástrico es normal, se podría excluir el síndrome de dumpin. Sin embargo, sola tiene baja sensibilidad y especificidad, porque el proceso de vaciado gástrico rápido ocurre poco después de la ingestión, y esta es una fase que no se evalúa adecuadamente en la mayoría de los estudios. (3,7)

Tratamiento

Dieta

Las medidas dietéticas son la terapia inicial y generalmente beneficioso para el síndrome de dumping. Se les indica a los pacientes una dieta baja en carbohidratos, comidas más pequeñas y frecuentes (hasta 6 por día) y que retrasen la ingesta de líquidos hasta al menos 30 minutos después de las comidas. Se recomienda el consumo de una dieta que contenga alimentos ricos en fibra y ricos en proteínas. Como también, se recomienda a los pacientes que se acuesten durante 30 minutos después de las comidas, esto para retrasar el vaciado gástrico y reducir los síntomas de hipovolemia. (6,7,10)

Farmacoterapia

Si la primera línea falla, se pueden considerar la intervención farmacológica. La acarbosa por ejemplo que se utiliza frecuentemente en conjunto con los cambios dieteticos, ralentiza la digestión de carbohidratos en el intestino delgado, reduciendo así la hiperglucemia posprandial y la hipoglucemia posterior. Mejora la tolerancia a la glucosa, reduce la liberación de la hormona gastrointestinal, reduce la incidencia de hipoglucemia y mejora los síntomas en pacientes con síndrome de dumping tardío, la cual es su mayor limitante y puede provocar efectos secundarios relacionados con la mala digestión de carbohidratos, como distensión, flatulencia y diarrea. (3,7)

Sin embargo, se describe los análogos de la somatostatina como una opción de tratamiento eficaz bien establecido y efectivo para los síntomas de dumping temprano y tardío. Retrasan el vaciado gástrico, retrasan el tránsito a través del intestino delgado, inhibir la secreción de insulina, inhiben la vasodilatación postprandial e inhiben la liberación de hormonas gastrointestinales implicados en la fisiopatología del síndrome de dumping. Los análogos de somatostatina pueden administrarse por vía subcutánea tres veces al día o intramuscularmente una vez cada dos o cuatro semanas como una formulación de liberación lenta. Los eventos adversos más comunes asociados con los análogos de somatostatina son diarrea, náuseas, esteatorrea, formación de cálculos biliares y dolor en el sitio de inyección. (5,7,10)

Re intervención quirúrgica

En pacientes difíciles de manejar que continuarán experimentando el síndrome de dumping refractario al tratamiento se puede considerar la reintervención quirúrgica.

En general, los procedimientos de reintervención quirúrgica son en gran medida ineficaces ya que dependen del tipo de gastrectomía anterior, y algunos procedimientos rara vez se realizan debido a la falta de efectividad y la alta morbilidad. Se han propuesto operaciones para restaurar el tránsito duodenal mediante la conversión de Billroth tipo II a Billroth tipo I o para retrasar el vaciado mediante el estrechamiento de la gastroenterostomía. (5,7,10)

Actualmente la conversión de una derivación gástrica en Y de Roux en una derivación duodeno-yeyunal en asa con gastrectomía en manga, es el procedimiento mas aceptable para restauración pilórica y el efecto de malabsorción. Es un procedimiento seguro y rápido para revivir el síndrome de dumping intratable y puede servir como procedimiento provisional antes de proceder a procedimientos de malabsorción mas extensos. (14,15)

Conclusión

El síndrome de dumping es una afectacion critica e importante que debe sospecharse con base en la presentación concurrente de multiples síntomas sugestivos después de la cirugía gastrointestinal.

El síndrome de dumping sospechoso se puede confirmar mediante cuestionarios basados en síntomas, pruebas de tolerancia oral a la glucosa y examanes radiográficos, pruebas diagnosticas de gran alcance dirigidas a un enfoque rapido. El tratamiento de primera línea del síndrome de dumping siempre va a implicar la modificación dietética, la cual ha demostrado cambios acertados y un alto porcentaje de aceptacion. El tratamiento farmacólogico actualmente conocido y aprobado es  con análogos de la somatostatina, los cuales con segunda linea de tramiento, al contrario de la Ascarbosa que es usado concomitante con la modificación dietética, sin embargo el mismo es efectivo solo para el dumping tardío. La reintervención quirúrgica puede ser necesaria para el síndrome de dumping refractario al tratamiento, sin embargo es la ultima linea de tratamiento ya que no presenta tanta evidencia de eficacia y algunos procedimientos no son posibles de realizar por la alta morbilidad que poseen.

Bibliografía

  1. Laurenius A, Engström M. Early dumping syndrome is not a complication but a desirable feature of Roux-en-Y gastric bypass surgery: Patients’ perspective on dumping syndrome. Clin Obes. octubre de 2016;6(5):332–40.
  2. Schwartz SI, Brunicardi FC, editores. Schwartz’s principles of surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division; 2010. 1866 p.
  3. Davis JL, Ripley RT. Postgastrectomy Syndromes and Nutritional Considerations Following Gastric Surgery. Surg Clin North Am. abril de 2017;97(2):277–93.
  4. Tanizawa Y, Tanabe K, Kawahira H, Fujita J, Takiguchi N, Takahashi M, et al. Specific Features of Dumping Syndrome after Various Types of Gastrectomy as Assessed by a Newly Developed Integrated Questionnaire, the PGSAS-45. Dig Surg. el 18 de diciembre de 2015;33(2):94–103.
  5. Bolton JS, Conway WC. Postgastrectomy Syndromes. Surg Clin North Am. octubre de 2011;91(5):1105–22.
  6. Mulholland MW. Greenfield’s Surgery: Scientific Principles and Practice. [Internet]. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2016 [citado el 3 de abril de 2020]. Disponible en: https://public.ebookcentral.proquest.com/choice/publicfullrecord.aspx?p=5228952
  7. van Beek AP, Emous M, Laville M, Tack J. Dumping syndrome after esophageal, gastric or bariatric surgery: pathophysiology, diagnosis, and management: Dumping syndrome. Obes Rev. enero de 2017;18(1):68–85.
  8. Ramadan M, Loureiro M, Laughlan K, Caiazzo R, Iannelli A, Brunaud L, et al. Risk of Dumping Syndrome after Sleeve Gastrectomy and Roux-en-Y Gastric Bypass: Early Results of a Multicentre Prospective Study. Gastroenterol Res Pract. 2016;2016:1–5.
  9. Kinami S, Takahashi M, Urushihara T, Ikeda M, Yoshida M, Uenosono Y, et al. Background factors influencing postgastrectomy syndromes after various types of gastrectomy. World J Clin Cases. el 26 de diciembre de 2018;6(16):1111–20.
  10. Tack J, Deloose E. Complications of bariatric surgery: Dumping syndrome, reflux and vitamin deficiencies. Best Pract Res Clin Gastroenterol. agosto de 2014;28(4):741–9.
  11. Misawa K, Terashima M, Uenosono Y, Ota S, Hata H, Noro H, et al. Evaluation of postgastrectomy symptoms after distal gastrectomy with Billroth-I reconstruction using the Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale-45 (PGSAS-45). Gastric Cancer. julio de 2015;18(3):675–81.
  12. Chaves Y da S, Destefani AC. PATHOPHYSIOLOGY, DIAGNOSIS AND TREATMENTOF DUMPING SYNDROME AND ITS RELATION TO BARIATRIC SURGERY. ABCD Arq Bras Cir Dig São Paulo. 2016;29(suppl 1):116–9.
  13. Nakada K, Ikeda M, Takahashi M, Kinami S, Yoshida M, Uenosono Y, et al. Characteristics and clinical relevance of postgastrectomy syndrome assessment scale (PGSAS)-45: newly developed integrated questionnaires for assessment of living status and quality of life in postgastrectomy patients. Gastric Cancer. enero de 2015;18(1):147–58.
  14. Huang C-K, Wang M-Y, Das SS, Chang P-C. Laparoscopic Conversion to Loop Duodenojejunal Bypass with Sleeve Gastrectomy for Intractable Dumping Syndrome After Roux-en-Y Gastric Bypass—Two Case Reports. Obes Surg. mayo de 2015;25(5):947–947.
  15. Lakdawala M, Limas P, Dhar S, Remedios C, Dhulla N, Sood A, et al. Laparoscopic revision of Roux-en-Y gastric bypass to sleeve gastrectomy: A ray of hope for failed Roux-en-Y gastric bypass: Laparoscopic revision of RYGB to SG. Asian J Endosc Surg. mayo de 2016;9(2):122–7.