Síndrome de Ovario Poliquístico: fisiopatología, diagnóstico y manejo, un tema de importancia en la práctica clínica de los profesionales en medicina

Síndrome de Ovario Poliquístico: fisiopatología, diagnóstico y manejo, un tema de importancia en la práctica clínica de los profesionales en medicina

Autora principal: Daniela Torres Caravaca

Vol. XVIII; nº 14; 732

Polycystic Ovarian Syndrome: pathophysiology, diagnosis and management, an important issue in the clinical practice of medical professionals

Fecha de recepción: 18/06/2023

Fecha de aceptación: 18/07/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 732

Autores:

Daniela Torres Caravaca, Licenciatura en Medicina y Cirugía General, Universidad de Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-3620-8419

Jorge Eduardo Sancho Fernández, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-7310-5946

Vanessa Sánchez Rivera, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5725-4528

Isaías José Núñez Pérez, Licenciatura en Medicina y Cirugía, Universidad de Costa Rica. ORCID: https://orcid.org/0009-0004-0157-6711

Yanell Seoane Olivas. Licenciatura en Medicina General y Cirugía, Universidad Autónoma de Centro América.  ORCID: https://orcid.org/0009-0005-4500-1386

Resumen

El síndrome de ovario poliquístico es una condición que se ha vuelto más común en los últimos años, actualmente es la endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad reproductiva. Si bien no hay una causa completamente claro, se ha observado que las alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario tienen un rol de importancia. El principal factor de riesgo conocido es la obesidad y al mismo tiempo es el principal factor que incide en la génesis de las complicaciones. Es un diagnóstico de exclusión que utiliza como base los criterios de Rotterdam, además de hallazgos clínicos, bioquímicos y ultrasonográficos. El tratamiento de primera línea se basa en el uso de anticonceptivos orales combinados, antiandrogénicos, y otras terapias que son consideradas de acuerdo a la necesidad de cada paciente.

Palabras clave

hiperandrogenismo; anovulación; hirsutismo; hiperestrogenismo; anticonceptivos orales.

Abstract

Polycystic ovarian syndrome is a condition that has become more prevalent in recent years; it is currently the most frequent endocrinopathy in women of reproductive age. Although an exact cause has not been defined, it has been observed that alterations in the hypothalamic-pituitary-ovarian axis play an important role. The main risk factor is obesity and at the same time it is the main factor that influences the genesis of complications. It is a diagnosis of exclusion, the diagnosis is based on the Rotterdam criteria, in addition to clinical, biochemical and ultrasonographic findings. First-line treatment is based on the use of combined oral contraceptives, antiandrogens, and other therapies that are considered according to the needs of each patient.

Keywords

hyperandrogenism; anovulation; hirsutism; hyperestrogenism; oral contraceptives.

Introducción

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es la endocrinopatía más frecuente en mujeres de edad reproductiva, con un conjunto de síntomas que tiene un gran impacto de la vida las pacientes que presentan dicha patología^1,2, se estima que se afecta hasta un 18% de la población femenina en edades reproductivas³.

Este es un desorden que se caracteriza por hiperandrogenismo, disfunción ovárica y ovarios poliquísticos⁴; en la gran mayoría de los casos es por la oligomenorrea y el hirsutismo que las pacientes buscan valoración médica². Si bien la causa exacta no se ha logrado determinar, se sabe que el rol de las hormonas Luteinizante (LH), Folículo Estimulante (FSH) y la Estimulante de Gonadotropina (GnRH) tienen gran importancia en la fisiopatología¹.

Se ha visto que el SOP se ve influenciado de manera muy importante por factores ambientales especialmente aquellos que contribuyen con la obesidad⁵ se estima que entre un 50 hasta un 80% de las pacientes portadoras de SOP son obesas⁴.

A largo plazo las pacientes se enfrentan a complicaciones como diabetes mellitus del tipo 2, síndrome metabólico, riesgo aumentado de cáncer de endometrio y problemas de fertilidad^4,5.

Los autores hemos decidido realizar está revisión con el propósito de no olvidar una patología de gran interés no solo para médicos en los diferentes niveles de atención, sino también para estudiantes de las carreras de ciencias de la salud, especialmente aquellos del área médica.

Fisiopatología

​​El SOP se ha descrito como una patología que surge por una interacción anómala entre la síntesis de andrógenos con otros factores característicos de la persona como la obesidad abdominal, sobrepeso, resistencia a la insulina o trastorno en el metabolismo de carbohidratos⁷. Para comprender la fisiopatología de esta entidad se debe contemplar la alteración de tres áreas principales que vienen a ser: 1) neuroendocrina, determinada por la hipersecreción de LH, 2) metabólica, representada por el hiperinsulinismo, consecuencia de la resistencia a la insulina y 3) disfunción en la esteroidogénesis y foliculogénesis ovárica⁸.

Alteración en la función neuroendocrina

La disfunción en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario se presenta como una modificación en la pulsatilidad de GnRH que induce un cambio en la relación LH:FSH, siendo favorecido el incremento en la producción de LH y una secreción de FSH disminuida o normal; en pacientes con SOP se presenta una resistencia al retrocontrol negativo que ejerce la progesterona sobre la pulsatilidad de la GnRH. Es probable que esta alteración sea secundaria al hiperandrogenismo e hiperinsulinismo que presentan las pacientes con SOP^4,8,9.

Alteración metabólica

El fenómeno de resistencia a la insulina, presente en la mayoría de las pacientes con SOP, lleva a la manifestación de hiperinsulinemia. La insulina favorece la producción de enzimas implicadas en la síntesis androgénica ovárica y suprarrenal, se encarga de estimular la secreción de LH y disminuye la síntesis de la globulina trasportadora de hormonas sexuales (SHBG), dando como resultado un aumento en la fracción libre de andrógenos y, por tanto, un incremento en su actividad biológica^{6, 7, 9}.

Alteración en la esteroidogénesis y foliculogénesis ovárica

En el SOP se ha visto un incremento de la enzima P450c17 que conlleva en las pacientes a una mayor producción de andrógenos tanto a nivel ovárico como en las glándulas adrenales, además, por otro lado, el hiperandrogenismo también se genera a partir de la disfunción hipotálamo-hipófisis-ovario⁸. La LH actúa sobre las células de la teca en el ovario que responden produciendo andrógenos y generando la formación de folículos preantrales y antrales, sin embargo, estos se ven estancados en este estadio debido al limitado efecto de la FSH en la conversión de andrógenos a estrógenos, que juegan un papel determinante en el crecimiento folicular. Finalmente, los folículos formados podrán dar lugar a quistes por acúmulo de líquido en su interior^{6, 9}.

Otro factor a tener en cuenta es que el tejido adiposo es un órgano endocrinológicamente activo, que produce factores de crecimiento, adipocinas, citocinas inflamatorias, entre otras sustancias. En el SOP se ha observado que el hiperandrogenismo induce resistencia a la insulina en este tejido, además, se ha destacado el papel del TNF- a que ejerce influencia en la proliferación en las células de la teca incidiendo en la esteroidogénesis ovárica y se señala una disminución en la concentración de adiponectina, que genera un descenso en su acción de sensibilización de los tejidos a la insulina y antiaterogénicas, además, favorece una distribución anormal de grasa corporal^10,11.  A su vez, el exceso de hormonas androgénicas que se manifiesta en esta patología induce el depósito adiposo, lo que genera una potenciación continua entre sí⁷.

Es necesario analizar el SOP como la manifestación de un conjunto de factores genéticos, ambientales y de alteraciones reproductivas y metabólicas, que interactúan entre sí, por lo no puede evaluarse de manera aislada, sino integralmente debido a la interdependencia de sus variables.

Diagnóstico

La historia clínica y el examen físico son parte importante en la sospecha y diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico. Como ya ha sido mencionado, la presencia de ciclos menstruales irregulares o signos de hiperandrogenismo deben generar una sospecha clínica de este padecimiento. Durante la exploración, se pueden utilizar diferentes herramientas para la valoración del hiperandrogenismo clínico, como la escala de Ferriman Gallwey (hirsutismo) y la escala de Ludwig (patrón de calvicie)^5,12,13.

Una vez establecida la presencia de alteraciones menstruales o de hiperandrogenismo, es importante hacer una valoración exhaustiva para descartar la presencia de otras condiciones que puedan ser la causa de fondo, como patología tiroidea, embarazo, síndrome de Cushing, tumores adrenales, hiperprolactinemia, entre otros^{1, 5, 6, 12, 13}.

Una vez descartadas otras condiciones, el diagnóstico se puede realizar por medio de los criterios de Rotterdam: ciclos menstruales irregulares (oligo-anovulación), datos de hiperandrogenismo y datos ultrasonográficos de ovario poliquístico; establece cuando la paciente presenta al menos 2 de los 3 criterios^1,4-6,12-14. Otra alternativa es el uso de los criterios de la guía internacional para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovario poliquístico 2018 (International Evidence-Based Guideline for the diagnosis and Management of Polycystic Ovary Syndrome 2018), en la cual se valoran puntos individuales para los criterios previamente mencionados^{12, 13}. Estos se pueden encontrar en la tabla 1. y toman en cuenta diferentes aspectos para cada uno de los criterios, especialmente la edad y tiempo desde la menarca de las pacientes¹³.

 Tabla 1. Criterios diagnósticos para síndrome de ovario poliquístico

Criterios	Definición
Ciclos menstruales irregulares	o   >1 año y <3 años posterior a la menarca: ciclos <21 días o >45 días o   >3 años posterior a la menarca: ciclos <21 días o >35 días o   >1 años posterior a la menarca: ciclos >900 días o   Amenorrea primaria en pacientes de 15 años o >3 años posterior a la telarca
Hiperandrogenismo clínico	o   Índice de testosterona o andrógenos libres o   Cálculo de testosterona biodisponible o   Cromatografía líquida con extracción, con un rango máximo de 1.06ng/dl de testosterona libre y 60 ng/dl de testosterona total
Hiperandrogenismo bioquímico	o   Datos como acné, alopecia e hirsutismo o   En adolescentes, principalmente considerar acné severo e hirsutismo o   ≥4-6 puntos en la escala visual estandarizada modificada de Ferriman-Gallwey
Ultrasonográficos	o   Debe realizarse por medio de ultrasonido transvaginal de alta definición o   ≥20 folículos por ovario o un volumen total de ≥10ml por ovario o   No se debe realizar inspección por medio de ultrasonido en pacientes con <8 años posterior a la menarca

Adaptado de “International Evidence-Based Guideline for the Diagnosis and management of Polycystic Ovary Syndrome 2018”

Manejo

El manejo del SOP consiste en un tratamiento individualizado de los síntomas, y la reducción de las consecuencias a largo plazo. Dentro de las opciones de tratamiento en la adolescencia se encuentra el uso de anticonceptivos orales combinados (ACO), terapia antiandrogénica y metformina en aquellos casos en dónde la paciente tiene alteraciones metabólicas pero que no desea tratamiento hormonal. Conforme las mujeres envejecen, los ciclos menstruales se tornan más regulares y predecibles, por lo que se opta por terapia con ACO¹⁵.

Alteraciones metabólicas

Las mujeres con SOP tienen mayor riesgo para el desarrollo de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, esto incluye un aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular incluyendo hipertensión arterial, disfunción endotelial, dislipidemia y obesidad central. Se ha demostrado que con reducciones leves de peso (2-5%) hay una mejoría significativa a nivel metabólico, y también a nivel reproductivo, dentro de los cuales se pueden mencionar aumento en SHBG, aumento de tasa de concepción y reducción en tasa de aborto. Para la pérdida de peso se hace un énfasis en la restricción calórica de aprox 500 a 700 kcal por día, especialmente la limitación de carbohidratos o grasas; se recomienda la incorporación de actividad física moderada ya que esta es más fácil de mantener a largo plazo. Ambos cambios tienen gran impacto en la reducción del riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular^2,4,5,15,16.

La metformina aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye la gluconeogénesis, y tiene efectos sobre el peso, la presión arterial y los lípidos en sangre. Dicho tratamiento se indica en pacientes con diagnóstico de SOP que presentan alteración en los índices glicémicos, diabetes, resistencia a la insulina importante (se refleja como acantosis nigricans) u otros síntomas de síndrome metabólico. Como parte del manejo de paciente con SOP, se recomienda el tamizaje con una prueba de tolerancia a la glucosa, control de la presión arterial y lípidos en sangre^2,4,15.

Dentro del manejo farmacológico también cobra importancia el uso de estatinas para mejorar el perfil lipídico; las incretinas que tienen un efecto protector sobre las células beta del páncreas, aumentan la sensibilidad a la insulina y suprimen el apetito^2,15.

Otras complicaciones asociadas a la resistencia a la insulina y la obesidad que pueden padecer las pacientes con SOP son la esteatosis hepática no alcohólica (NASH) con una prevalencia de hasta el 60% en estas pacientes, y la apnea obstructiva del sueño¹⁵.

Anormalidades menstruales y riesgo de neoplasia endometrial

La evaluación de sangrado uterino anormal en mujeres con SOP debe tomar en cuenta el peso, la resistencia a la insulina, hiperandrogenismo y comorbilidades. En aquellas pacientes con diagnóstico de SOP que no han recibido una terapia adecuada, la toma de biopsia endometrial, en dónde un grosor mayor a 12mm sugiere hiperplasia^15,16.

En pacientes sin deseos inmediatos de embarazo, la primera línea de tratamiento son los anticonceptivos orales combinados (ACO); en aquellas con contraindicación o en caso no presentar clínica de hiperandrogenismo, se recomienda el uso de régimen cíclico o continuo de anticonceptivo con base de progestágeno. Los ACO regulan la proliferación endometrial por lo que tienen un efecto protector sobre el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio, también suprimen el eje de GnRH y la producción de andrógenos por parte del ovario, además promueven la producción hepática de SHBG con lo que también disminuyen la fracción libre de hormonas androgénicas^2,4,15,16.

Hirsutismo

Presentaciones leves pueden ser manejadas con medidas cosméticas como afeitado y depilación, si estas medidas fallan se puede utilizar terapia farmacológica. Dentro de las más recomendadas se encuentran los ACO por la supresión andrógeno y estímulo de la SHBG. Agentes tópicos como el eflornitide que es un inhibidor reversible de la ornitín descarboxilasa que tiene un rol en el crecimiento del vello facial. Antiandrogénicos como la espironolactona que es un antagonista de aldosterona e inhibidor la 5-alfa reductasa, enzima que participa en la producción de dihidrotestosterona (DHT). La metformina disminuye el hiperinsulinismo y también disminuye los niveles de testosterona hasta en un 25%; sin embargo, sus efectos sobre el hirsutismo son leves^4,15,16.

Acné

Una parte del tratamiento es similar al tratamiento contra el hirsutismo e involucra la reducción de la carga androgénica, por lo cual la terapia puede incluir ACO o espironolactona. Casos de acné leve pueden ser tratados con Peróxido de Benzoilo o monoterapia tópica con retinoides (Tretinoína, Adapelene y Tazaroteno; pueden causar empeoramiento inicial en las primeras semanas), pudiendo combinarse el Peróxido de Benzoilo con retinoides tópicos o antibióticos tópicos (clindamicina o eritromicina). Casos moderados a severos pueden requerir terapia triple, antibióticos orales (Doxiciclina, Minociclina y Eritromicina; con efectos adversos como fotosensibilidad y alteraciones gastrointestinales) o retinoides orales (Accutane). Los retinoides tópicos y orales son medicamentos con efectos teratogénicos durante el primer trimestre y no adecuados durante la lactancia, por lo cual se recomienda su uso con anticoncepción efectiva concomitante².

Infertilidad

Una vez que se establece la anovulación como el causante de la infertilidad, las estrategias para inducción son la primera línea de tratamiento. En caso de conseguirse la concepción, las mujeres con SOP presentan mayo riesgo de aborto esponáneo^2,15.

Entre las opciones terapéuticas se encuentran el letrozol (inhibidor de aromatasa que disminuye la concentración de estrógenos en sangre, más efectivo que el clomifeno, sin diferencia en teratogenicidad), citrato de clomifeno (modulador selectivo de receptores de estrógenos), FSH recombinante inyectada, agentes sensibilizantes a la insulina como la metformina, gonadotropina exógena (usada en caso de fallo con letrozol/clomifeno), fertilización in-vitro, vitamina D (los niveles menores a 30ng/mL se ha asociado con falla en el tratamiento y mayor riesgo de pérdidas) y perforación ovárica laparoscópica ^2,15,16.

Conclusiones

Las alteraciones menstruales muchas veces se pasan por alto y pueden hasta ser consideradas poco importantes. Por muchos años se ha considerado que los ciclos irregulares, dolorosos y alteraciones en distintos órganos del cuerpo son normales. Con las investigaciones médicas y los avances en el área de la salud humana, se ha mejorado el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico (SOP). Esta es una condición que causa ciclos menstruales irregulares y otras condiciones como hirsutismo, acné, infertilidad, síndrome metabólico e hiperplasia endometrial.

En los últimos años se ha logrado tener una mayor disponibilidad de terapias no solo farmacológicas, sino también en el campo de la educación, los hábitos alimenticios y los estilos de vida saludables. Dentro de las consecuencias a largo plazo se encuentran la infertilidad, diabetes tipo 2 y cáncer de endometrio. La obesidad una vez más tiene un rol protagónico y constituye el factor de riesgo más importante para el SOP, y a su vez, el más predominante en el progreso a otras complicaciones como las cardiovasculares, diabetes mellitus, infertilidad, e incluso en menor grado, a neoplasias cervicales; por lo que el control de ello ha constituido la mejor prevención y la base del tratamiento por muchos años.

Si bien la fisiopatología no es del todo clara, se ha visto que los trastornos neuroendocrinos, metabólicos y la disfunción en la esteroidogénesis, son los responsables de los alteraciones hormonales, que de acuerdo a estudios, han logrado concordar con una serie de factores genéticos y ambientales que interactúan entre sí; por lo que el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo a las necesidades y características de cada paciente.

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