Manejo del sangrado uterino anormal asociado al uso de Implanon como método anticonceptivo
Autor principal: Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo
Vol. XVIII; nº 14; 735
Management of abnormal uterine bleeding associated with the use of Implanon as a contraceptive method
Fecha de recepción: 07/06/2023
Fecha de aceptación: 18/07/2023
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 14 Segunda quincena de Julio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 14; 735
Autores:
1Dr. Jafet Manuel Romero Naranjo, investigador independiente. Heredia, Costa Rica.
ORCID: https://orcid.org/0009-0008-6215-3228
2Dra. Alexa María Esquivel Robles, investigadora independiente. Alajuela, Costa Rica.
ORCID: https://orcid.org/0009-0002-0544-173X
3Dra. Ana Laura Ramírez López, investigadora independiente. Puntarenas, Costa Rica.
ORCID: https://orcid.org/0009-0009-0796-6899
4Dra. Mariana de Jesús Navarro Campos, investigadora independiente, Cartago, Costa Rica.
ORCID: https://orcid.org/0009-0003-9131-9403
5Dra. Heizel Valeria Vargas Garro, investigadora independiente, San José, Costa Rica.
ORCID: https://orcid.org/0009-0009-0306-4986
Resumen
En los últimos años, el implante subdérmico de etonogestrel o, por su nombre comercial, Implanon NXT, se ha establecido como uno de los principales métodos de planificación familiar utilizados por mujeres en edad reproductiva alrededor del mundo, no solamente por su amplio margen de seguridad anticonceptiva, sino que también por los múltiples beneficios ginecológicos fuera del espectro contraceptivo. A pesar de ello, las tasas de interrupción del dispositivo subdérmico son abismales, dado principalmente por las alteraciones desfavorables o irregularidades en el patrón de sangrado menstrual a las que se enfrentan muchas de las mujeres que optan por Implanon como método de anticoncepción, llevando a un marcado deterioro físico, emocional y social que culmina con la suspensión del implante. Manejo del sangrado uterino anormal asociado al uso de Implanon como método anticonceptivo, mediante el análisis de estudios médico-científicos, pretende edificar una guía accesible que permita al médico de cabecera manejar las anormalidades en el patrón de sangrado menstrual y con ello, maximizar el uso del método por el periodo de 3 años para el cual está originalmente diseñado.
Palabras clave: implanon, sangrado uterino anormal, adolescente, anticoncepción.
Abstract
In recent years, the etonogestrel subdermal implant or, by its trade name, Implanon NXT, has established itself as one of the main family planning methods used by women of reproductive age around the world, not only because of its wide margin of contraceptive safety, but also because of the multiple gynecological benefits outside the contraceptive spectrum. Despite this, the discontinuation rates of the subdermal device are abysmal, mainly due to the unfavorable alterations or irregularities in the menstrual bleeding pattern that many of the women who choose Implanon as a method of contraception face, leading to a marked physical, emotional and social deterioration that culminates in the suspension of the implant. Management of abnormal uterine bleeding associated with the use of Implanon as a contraceptive method, through the analysis of medical-scientific studies, aims to build an accessible guide that allows the general practitioner to manage abnormalities in the menstrual bleeding pattern and thereby maximize the use of the method for the 3-year period for which it is originally designed.
Keywords: implanon, abnormal uterine bleeding, teen, contraception.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanas elaboradas por el Consejo de Organizadores Internaciones de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
Los métodos anticonceptivos o de planificación familiar son uno de los más grandes pilares de la salud pública humana alrededor del mundo, estableciéndose como una de las principales consultas médicas del día a día, en donde una adecuada caracterización de la paciente, elaboración de un plan de vida reproductivo y la toma de decisiones informadas son fundamentales para el éxito anticonceptivo (1). No obstante, la planificación familiar no es la única indicación válida para el uso de algún tipo de método, debido a que existen beneficios no anticonceptivos como lo son el control de los sangrados uterinos anormales, inducción de amenorrea, sintomatología del síndrome premenstrual y la dismenorrea, manejo del acné y el hirsutismo, tratamiento de la endometriosis, protección contra infecciones de transmisión sexual, entre otros (2,3).
En la actualidad, las adolescentes se han constituido como una población meta en la instauración temprana de métodos de planificación familiar, cuyo objetivo primordial radica en la disminución de las tasas de embarazos adolescentes no deseados, los cuales conllevan a un aumento en la morbimortalidad materna e infantil, costos socioeconómicos y deterioro social (4). Desde su surgimiento, el implante de etonogestrel subdérmico ha sido un pionero importante en dicha meta, no solo por el hecho de establecerse como un buen método anticonceptivo, sino que también, según recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, los métodos anticonceptivos reversibles de larga duración son de primera elección en la población adolescente (2).
A pesar de que el implante subdérmico revolucionó el mundo de la anticoncepción, especialmente en poblaciones jóvenes, las tasas de abandono del dispositivo superan, en la mayoría de los casos, las de continuidad, principalmente por el perfil de sangrado al que se enfrenta la paciente, en donde un número importante de mujeres desarrollan un sangrado uterino anormal que culmina con el retiro del implante; es aquí en donde el rol del personal médico en el manejo de dicho sangrado se vuelve imprescindible con el fin de evitar la suspensión del dispositivo (2).
El presente documento tiene como objetivo primordial el edificar una guía clara y reproducible relacionada con el manejo de las irregularidades menstruales relacionadas con el uso del dispositivo de etonogestrel subdérmico que pueda llegar a marcar una importante disminución en la suspensión del implante, permitiendo así maximizar los múltiples beneficios del producto. Es importante hacer hincapié en el hecho de que la revisión no se enfoca en las características y manejo de los efectos secundarios de otros métodos de anticoncepción, por lo que son temas que no se incluyen en el escrito.
Metodología
El artículo se establece como una revisión bibliográfica edificada a partir del uso de publicaciones médico-científicas encontradas en PubMed, Sci-Hub y The Cochrane Library, principalmente; utilizando para su búsqueda palabras clave como “implanon”, “abnormal uterine bleeding”, “contraception”; consignando un total de 15 artículos y 4 documentos de sitios web oficiales que cumplen con los criterios de inclusión pautados por los autores: bibliografía en su gran mayoría consistente en revisiones sistemáticas y literatura únicamente en idioma inglés con antigüedad máxima de 5 años (periodo comprendido entre los años 2018-2023). De la misma forma, se excluyen aquellas publicaciones en otros idiomas distintos al inglés, una antigüedad mayor y, también aquellas que contaran con menos de 12 referencias bibliográficas.
Implante subdérmico
Los dispositivos subdérmicos forman parte de los principales métodos anticonceptivos empleados en mujeres en edad reproductiva, con especial importancia en las poblaciones más jóvenes en donde no es necesario llevar a cabo una exploración y/o examinación pélvica para su colocación, representando una ventaja en aquellas adolescentes que no han iniciado actividad sexual per sé (5). En la actualidad, existen dos tipos de implantes subdérmicos, uno de ellos contiene levonorgestrel como principio activo, con un efecto anticonceptivo por aproximadamente 5 años; mientras que el otro, el Implanon, libera un progestágeno de alta potencia conocido como etonogestrel (contiene 68mg de ello) y que, por su potencia, puede llegar a producir una mayor cantidad de efectos secundarios comparado con el levonorgestrel, con una duración anticonceptiva de alrededor de 3 años (4,6).
Los efectos anticonceptivos del Implanon inician a partir de las 8 horas posterior a su colocación, con concentraciones séricas máximas entre los días 4-20, que van disminuyendo con el paso del tiempo pero que son suficientes para mantener una inhibición de la ovulación, así como el aumento en el espesor del moco cervical y remodelamiento atrófico a nivel del endometrio. Una vez retirado el dispositivo, estos cambios que permiten el efecto anticonceptivo involucionan a partir de las 6 semanas posteriores a la suspensión del mismo (4).
Según Schaapveld et al. (7), el índice de Pearl es la guía más utilizada para valorar la eficacia anticonceptiva de los distintos métodos disponibles en el mercado, en donde predice el número de embarazos que se producirán por cada 100 mujeres que utilicen algún tipo de método anticonceptivo en el periodo de un año, tomando en cuenta el uso perfecto y el uso típico del mismo, este último relacionado con variaciones diarias en la utilización por parte de las pacientes; sin embargo, debido a la existencia de dichas variaciones, así como diferentes estudios e interpretaciones del mismo, este índice puede llegar a cambiar de manera universal. Para dichos autores, el implante hormonal subdérmico cuenta con un índice de Pearl de 0.05 con su uso perfecto y de 0.05-0.3 con su uso típico, es decir, por cada 100 mujeres que utilicen el dispositivo, 0.05 y 0.05-0.3 de ellas quedarán embarazadas, respectivamente; instaurándose como uno de los mejores métodos de planificación familiar.
No obstante, como todo medicamento, el dispositivo no se encuentra libre de efectos secundarios; algunos de ellos incluso muchas veces condicionan la suspensión del implante, como es el caso de la alteración en el patrón de sangrado menstrual que se establece como la principal causa de dicha descontinuación. Existen otros efectos secundarios menores como la formación de hematoma en el sitio de colocación, cefalea, interacción mínima con otros medicamentos, leve aumento de peso, poca influencia en la densidad mineral ósea, aumento discreto en las cifras de tensión arterial (6). Así mismo, de acuerdo con lo estipulado por Casado-Espada et al. (8), el implante de etonogestrel propicia cambios negativos en la esfera sexual de la mujer, ocasionando una disminución en el deseo e interés sexual, así como en la libido. Otros autores, como es el caso de Rocca et al. (9), señalan la existencia de efectos secundarios asociados al uso del implante que radican en el aumento de sangrados irregulares, cefalea, leve ganancia de peso, dolor abdominal y labilidad emocional, siendo las irregularidades en el ciclo menstrual la principal causa, tanto a corto como a largo plazo, para interrumpir el dispositivo subdérmico.
Por otra parte, existen una serie de beneficios y ventajas asociadas al uso del implante que difieren de su principio original de planificación reproductiva; al ser un anticonceptivo hormonal libre de estrógenos, se torna seguro su uso en mujeres con historia de sobrepeso u obesidad, hipertensión arterial, enfermedades de tipo autoinmune como el lupus eritematoso sistémico y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, historia de eventos tromboembólicos e incluso hiperplasia endometrial. Otros beneficios, aunque han sido poco estudiados y raramente se ha utilizado el implante como tratamiento de primera elección, radican en la disminución de la dismenorrea secundaria provocada por endometriosis, así como el dolor asociado a la presencia de un endometrioma ovárico e invasión rectovaginal que puede llegar a ocasionar dispareunia; el manejo de hiperplasias endometriales sin atipia, entre otros (9).
Factores asociados a la suspensión del implante anticonceptivo
A pesar de que el implante subdérmico de etonogestrel se establece como uno de los mejores métodos de planificación, con índices de fallo terapéutico mínimos inferiores al 1%, en la actualidad, las elevadas tasas de interrupción del método son un tema de preocupación económica y social a nivel de la salud pública (10).
“Factors Associated with Implanon Discontinuation among Women of Reproductive Age in Ethiopia: A Systematic Review and Meta-Analysis” es una revisión conducida por Tefera et al. (10) en Etiopía, en donde se logró evidenciar que la suspensión del implante era cercana al 33%, previo al cumplimiento del periodo de 3 años, principalmente por la percepción de los efectos secundarios asociado al uso del método, así como aquellas mujeres que no recibieron una consulta preconcepcional adecuada.
Según Rocca et al. (9), la causa primordial de retiro del dispositivo es la alteración en el patrón de sangrado del ciclo menstrual, en el que las mujeres pueden entrar en una amenorrea secundaria, cursar únicamente con sangrados leves tipo “spotting” o, en una gran cantidad de casos, sangrados abundantes que condicionan un deterioro en la calidad de vida de la mujer. El impacto que generan estas anomalías menstruales es tan importante que llega a determinar el continuar o suspender el uso del Implanon, especialmente en aquellas pacientes con historia de sangrados menstruales abundantes y prolongados.
En esa misma revisión sistemática realizada por Rocca et al. (9), bajo el nombre de “Safety and Benefits of Contraceptives Implants: A Systematic Review”, dictamina que los autores Modesto et al. demostraron que la descontinuación del uso del implante de etonogestrel ocasionado por las irregularidades en los patrones de sangrado fue del 17% en el primer año de uso y del 62% en el segundo año de uso; resaltando una vez más como los sangrados anormales representan el principal motivo para la interrupción o la búsqueda de un nuevo método de planificación.
“Magnitude and associated factors of early Implanon discontinuation among rural women in public health facilities of central Ethiopia: a community-based cross-sectional study” es un estudio aplicado a 373 mujeres de las zonas rurales de Etiopía, en donde los autores Obsu et al. (11) expusieron como 360 de esas mujeres descontinuaron el Implanon, principalmente en los dos primeros años de uso, con una media de 26.7 meses. La mayoría de estas mujeres tomaron dicha decisión por los efectos secundarios del implante, especialmente los trastornos menstruales y la cefalea; existiendo otras variables importantes como el nivel educacional, la edad, los deseos de procrear, entre otros factores socioculturales.
De acuerdo con lo estipulado por Moray et al. (12) en su estudio denominado “A systematic review on clinical effectiveness, side-effect profile and meta-analysis on continuation rate of etonogestrel contraceptive implant”, un análisis conducido en Turquía calificó a las irregularidades en el sangrado menstrual, ya sea la amenorrea, el sangrado menstrual infrecuente o el sangrado menstrual frecuente como la principal causa de la suspensión del implante anticonceptivo.
Estos mismos autores, además, señalan la existencia de otros efectos secundarios derivados del uso de implanon; la cefalea con una frecuencia del 5-59.6%, el dolor abdominal en un 50.4%, la aparición de acné entre el 11-45%, la reducción de la libido en un 9.4% y otros pequeños factores como la mastalgia, cambios en el humor y labilidad afectiva, así como la aparición de mareos (12).
Beyene et al. (13), otros autores encargados de conducir investigaciones también en Etiopía, evaluaron a 438 mujeres que iniciaron con el uso del implante subdérmico de etonogestrel, en el estudio titulado “Early Implanon discontinuation and associated factors among Implanon women users visiting public health facilities, in Kembata zone of Southern Ethiopia: An institution based cross-sectional study”. De dicha muestra poblacional, el 56.4% de las mujeres descontinuaron el uso de implanon, e incluso, el 23.3% de ellas lo hicieron entre los 6-12 primeros meses posterior a la colocación, impactando de manera significativa en los costos socioeconómicos y en el riesgo de un nuevo embarazo no deseado. Factores como el convivir en un área rural, falta de educación secundaria y/o universitaria, no historia previa de uso de métodos anticonceptivos, jugaron un papel muy importante en la toma de la decisión de suspensión del método, sin embargo, la principal razón sigue siendo los efectos secundarios y, entre ellos, las irregularidades en el patrón del sangrado menstrual encabezan la lista.
Manejo del sangrado uterino anormal asociado al uso de Implanon
Entonces, de acuerdo a lo estipulado en las secciones anteriores, el sangrado uterino anormal sigue siendo la principal razón por la que las usuarias de Implanon deciden suspender el uso del método anticonceptivo. Ante ello, resulta imperativo el crear un abordaje estructurado que permita mitigar las irregularidades en la fase menstrual del ciclo, sobre todo en aquellos patrones que se consideran desfavorables, como lo son el sangrado frecuente o el sangrado prolongado que cursan con un franco impacto y deterioro en la vida de las mujeres (14).
Entre las principales pautas terapéuticas utilizadas en la regulación del sangrado uterino anormal asociado al uso del dispositivo, se encuentran (14,15):
- Anticonceptivos orales combinados en caso de que no existen contraindicaciones para el uso de estrógeno en la paciente. Upawi et al. (16), en el estudio denominado “Management of bleeding irregularities among etonogestrel implant users: Is combined oral contraceptives pills or nonsteroidal anti-inflammatory drugs the better option?” se evaluaron a 84 mujeres con sangrados uterinos anormales frecuentes y/o prolongados asociados al uso de Implanon; de esta población, 32 de ellas iniciaron con el uso de anticonceptivos orales combinados y, al cabo de tan solo 7 días, se logró llegar a detener la hemorragia uterina. Una particularidad del estudio es el hecho de que, como su nombre lo indica, también se evaluó la eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos, en el que 15 pacientes iniciaron su consumo y también se consiguió la detención del sangrado.
- Antiinflamatorios no esteroideos como el ácido mefenámico o naproxeno (17); se pueden repetir estos ciclos, de ser necesario, cada mes.
- Agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico; se pueden repetir estos ciclos, de ser necesario, cada mes. A pesar de ello, es un método que cuenta con información limitada acerca de su eficacia en la normalización de la irregularidad menstrual mediante la prevención de la degradación de la fibrina (18,19).
- Estrógenos, los cuales potencian mecanismos de coagulación y reparación de tejidos encargados de frenar el sangrado, en caso de que puedan ser utilizados en el contexto de la paciente (19).
- Píldora anticonceptiva únicamente de progesterona especialmente en aquellas mujeres con contraindicaciones para el uso de terapia estrogénica.
- Acetato de noretisterona que, a pesar de ser una progestina, esta se metaboliza en el hígado en donde se convierte en etinilestradiol; ante ello, es imperativo utilizar este tratamiento en aquellas mujeres que no tengan contraindicación alguna para el uso de estrógenos.
- Modulares selectivos de los receptores de estrógeno como el tamoxifeno, promoviendo la vigilancia activa del grosor endometrial en aquellas mujeres con útero por el riesgo aumentado de desarrollo de hiperplasia y/o cáncer de endometrio.
- Antioxidantes como la vitamina E que previene el daño ocasionado por los radicales libres de oxígeno y la actividad angiogénica del endometrio (19).
- Doxiciclina, aunque este medicamento antibiótico aún se encuentra en estudio. Se ha implicado en la disminución en la producción de citoquinas proinflamatorias endometriales y la inhibición de las metaloproteinasas implicadas en el rompimiento del endometrio (19).
- Combinaciones de tratamientos
Es de vital importancia resaltar el hecho de que, aunque estas estrategias terapéuticas han demostrado una clara mejoría a corto plazo en la corrección de las irregularidades menstruales asociadas al uso del Implanon, su eficacia a largo plazo no ha sido demostrada; por lo que se deben establecer pautas claras y realistas de acuerdo al perfil médico de las diversas pacientes. No obstante, la mayoría de mujeres, con el paso del tiempo, alcanzan una regulación de la fase menstrual de su ciclo por si solas o mediante la utilización de estas pautas medicamentosas a corto plazo (15).
De la misma manera, antes de iniciar cualquier tipo de terapia intervencionista, es necesario primero descartar otras causas de sangrado uterino anormal en mujeres en edad reproductiva que no se relacionan con el uso del implante subdérmico, como lo sería el embarazo, las infecciones de transmisión sexual, patología de carácter benigno o maligno de la vulva, vagina, cuello uterino, útero e incluso del tracto urinario y gastrointestinal (región perianal) (14,18).
Entonces, apegándose al objetivo principal del presente manuscrito, una guía reproducible del manejo del sangrado uterino anormal asociado al uso de Implanon se resumen de la siguiente manera (14-19):
- Medicamentos de primera línea
- Anticonceptivos orales combinados
- Una píldora tomada de manera continua o de manera cíclica por al menos 3 meses.
- Antiinflamatorios no esteroideos: se pueden repetir los ciclos de manera mensual.
- Ácido mefenámico 500mg BID-TID por 5 días.
- Naproxeno 500mg BID por 5 días.
- Agentes antifibrinolíticos: se pueden repetir los ciclos de manera mensual.
- Ácido tranexámico 500mg BD por 5 días.
- Medicamentos de segunda línea
- Píldora anticonceptiva únicamente de progesterona: 30mcg BID en medios ciclos (21 días). Ideal para aquellas pacientes con contraindicación de uso de estrógenos.
- Acetato de noretisterona: 5mg TID por 21 días; especial atención en aquellas mujeres en las que no se puede indicar el uso de estrógenos.
- Combinaciones terapéuticas: por ejemplo, el uso de anticonceptivos orales combinados con antiinflamatorios no esteroideos para aquellos sangrados agudos y abundantes.
- Medicamentos en estudio: aún no se ha demostrado su eficacia en el control de las hemorragias uterinas asociadas al implante de etonogestrel.
- Antibióticos
- Doxiciclina
- Antioxidantes
- Vitamina E
- Antibióticos
- Anticonceptivos orales combinados
Conclusiones
La elaboración de un plan de vida reproductivo y de planificación familiar en conjunto con personal médico capacitado es un pilar fundamental en la vida de toda mujer en edad reproductiva. El crecimiento exponencial en el campo de la medicina y la salud humana ha permitido el desarrollo de múltiples métodos anticonceptivos que se adaptan al perfil de las diversas mujeres, según su necesidades o características.
El implante subdérmico de etonogestrel forma parte de dichas invenciones, en donde mediante la liberación diaria de una progestina, se consigue una protección anticonceptiva muy cercana al 100% por un periodo de 3 años completos, así como otros beneficios dentro del ámbito ginecológico. Sin embargo, como todo tratamiento, este no se encuentra exento de efectos secundarios, en donde la alteración en el patrón de sangrado menstrual figura como el principal protagonista y el que más ocasiona un deterioro en la salud física, emocional y reproductiva de la mujer.
Un correcto abordaje por parte del personal de salud conlleva al entendimiento de que el uso del implante subdérmico, en la mayoría de los casos, se asocia con cambios en el ciclo menstrual, cambios que pueden ser, desde un punto de vista subjetivo, favorables (amenorrea, “spotting”, ciclos menstruales infrecuentes y/o cortos) o cambios desfavorables como serían los ciclos menstruales frecuentes y/o prolongados; tornándose vital el manejo de las diversas pautas de tratamiento existentes que permiten controlar las irregularidades menstruales y, con ello, alcanzar 4 puntos vitales: aminorar el deterioro al que se ven expuestas las usuarias, contribuir a la disminución en las tasas de interrupción del dispositivo, aligerar los costos socioeconómicos de los centros de salud y, por supuesto, maximizar el uso y aprovechamiento de los múltiples beneficios del implante de etonogestrel.
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