Síndrome de Pie Diabético

Síndrome de Pie Diabético

Autor principal: Marcelo Fabricio Jiménez Jiménez

Vol. XIX; nº 16; 650

Diabetic Foot Syndrome

Fecha de recepción: 29/07/2024

Fecha de aceptación: 22/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 650

Autores:

1. Marcelo Fabricio Jiménez Jiménez. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.
2. Andrés Cerdas Fernández. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.
3. Daniel Alberto Montero Mora. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.
4. Montserrat Salas Alvarado Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.
5. Valeria Peña González. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.
6. Fernán Josué Briones Medina. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica.

Resumen:

El pie diabético es la complicación más importante y compleja que puede desarrollarse en un paciente con diabetes mellitus.  En los últimos años la incidencia mundial de esta enfermedad crónica ha presentado un crecimiento exponencial en todos los países. La diabetes mellitus da apertura por medio de su fisiopatología al desarrollo de otras afecciones vasculares y nerviosas a nivel sistémico que conllevan a que el paciente eventualmente sin el manejo adecuado presente un síndrome de pie diabético. Las lesiones ulcerosas en zonas de presiónson las desencadenantes del pie diabético. Concomitantemente el paciente puede presentar una lista de factores de riesgo predisponentes como lo es la enfermedad arterial periférica u otros riesgos cardiovasculares que predisponen al paciente a presentar una peor evolución clínica.

El abordaje de esta complicación patológica debe realizarse mediante un equipo multidisciplinario, priorizando la prevención y manejo óptimo de la patología crónica de base, mediante tamizajes y citas de control médicas continuas. Ya que el diagnóstico y manejo temprano de esta enfermedad reduce la necesidad de aumentar la comorbilidad de los pacientes por medio de procedimientos quirúrgicos y de revascularización que se brindan terapéuticamente.

Palabras clave: diabetes mellitus, pie diabético, hiperglicemia, neuropatía diabética, arteriopatía periférica, arterioesclerosis, terapia endovascular, isquemia, amputación

Abstract:

Diabetic foot is the most important and complex complication that can develop in a patient with diabetes mellitus.  In recent years, the global incidence of this chronic disease has shown exponential growth in all countries.  Diabetes mellitus opens up through its pathophysiology to the development of other vascular and nervous conditions at a systemic level that lead to the patient eventually presenting with diabetic foot syndrome without adequate management. Ulcerative lesions in pressure areas are the triggers of diabetic foot. Concomitantly, the patient may present a list of predisposing risk factors such as peripheral arterial disease or other cardiovascular risks that predispose the patient to a worse clinical outcome.

The approach to this pathological complication must be carried out by a multidisciplinary team, prioritizing the prevention and optimal management of the underlying chronic pathology, through screening and continuous medical control appointments. Since early diagnosis and management of this disease reduces the need to increase patient comorbidity through surgical and revascularization procedures that are provided therapeutically.

Keywords: diabetes mellitus, diabetic foot, hyperglycemia, diabetic neuropathy, peripheral arteriopathy, arteriosclerosis, endovascular therapy, ischemia, amputation

Declaración de buenas prácticas:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La diabetes mellitus se establece como una patología metabólica crónica, que se puede clasificar en diversos tipos según su etiología. Se presenta característicamente por un estado de hiperglicemia que generalmente se atribuye a la resistencia de la insulina o procesos autoinmunes destructivos hacia las células exocrinas del páncreas. (7,8) A nivel mundial se han establecido factores predisponentes tales como el sedentarismo y la obesidad o sobrepeso en las personas, por lo cual esto conlleva al tamizaje constante de esta enfermedad para brindar el tratamiento médico oportuno y reducir las complicaciones patológicas como lo es el pie diabético. (8)

El pie diabético es la complicación médica más importante y compleja de la diabetes mellitus en un paciente, ya que se ven involucrados todos los cambios patológicos que genera dicha enfermedad principalmente a nivel de estructuras anatómicas periféricas como las extremidades y sus respectivos componentes vasculares y nerviosos. (8) Las causas primarias del desarrollo y evolución de un pie diabético son las ulceras por presión que se deben a la neuropatía y la vasculopatía periférica contribuyendo con un estado de hipoperfusión tisular que dificulta la curación de las úlceras las cuales son resultado de la diabetes mellitus sin adecuado manejo médico. (5,6)La detección y manejo temprano de las úlceras reducen exponencialmente la amputación como última medida terapéutica. (6)

Existen estados muy agudos como lo es el ataque de pie diabético el cual es una condición que puede comprometer la salud y en casos avanzados la vida de los pacientes diabéticos.(1) Por esto mismo es necesario reconocer los mecanismos fisiopatológicos que pueden desencadenar un ataque de pie diabético y su respectivo manejo médico. (1,5)

En esta patología de pie diabético se considera fundamental el abordaje adecuado y temprano con un manejo con adecuada educación de la enfermedad al paciente, con una examinación física continua anual de extremidades inferiores a nivel podal y correlacionado a esto es necesario brindar un estricto control glicémico. (2) Con el objetivo de disminuir riesgo de úlceras podales que comprometa la salud del paciente. (2,8)

Método

El siguiente artículo se basa en fuentes y revisiones bibliográficas de información médica actualizada y moderna sobre la enfermedad diabetes mellitus y su complicación de pie diabético. Para dicha investigación se utilizaron bases de datos científicas tales como Medigraphic , UpToDate y Pubmed, con el fin de aportar información científica médica confiable. Se utilizaron artículos en idioma español e inglés con una antigüedad no mayor a 5 años.

Epidemiología

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que ha presentado un incremento en los pacientes durante los últimos años según la Organización Mundial de la Salud. En toda la historia de la medicina se han presentado hasta la actualidad 422 millones de pacientes diagnosticados con diabetes mellitus y de esa población un aproximado de 140 millones han presentado complicaciones con pie diabético y su neuropatía adyacente que es la complicación más común en esta patología. (3,8) El pie diabético posee una incidencia anual del 2 % y en LATAM se manifiesta en un 3.7 % de las hospitalizaciones; en términos generales un paciente diabético tiene un riesgo establecido de 19-34% de desarrollar una lesión ulcerosa en extremidades inferiores y eventualmente un proceso infeccioso relacionado aumenta un 50% el riesgo de internamiento para control y manejo. (4,9)

Los pacientes que presentan neuropatía periférica desencadenada por una diabetes de larga data sin control glicémico óptimo son propensos a perder sensibilidad en sus estructuras periféricas y con esto aumentar su riesgo de desarrollar lesiones ulcerosas. (2) Se ha visto que 42% de los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollan neuropatía y la diabetes tipo 1 con una prevalencia del 30% de sus pacientes. Se ha visto una relación lineal del desarrollo de neuropatía diabética con la evolución y años de la diabetes mellitus. (10)

Se ha comprobado que los pacientes que presentan lesiones ulcerosas activas se exponen a un riesgo de sepsis mayor en un 50% de los pacientes y eventualmente aumentar el riesgo de una amputación definitiva. (2,3,6)

Factores de Riesgo

Generalmente debido a la perdida de sensibilidad causada por el estado de hiperglicemia crónico en estos pacientes, lesiones en los pies pasan desapercibidas y eventualmente pueden llegar a ulcerarse.(4,6,11) Por lo usual lesiones en áreas de presión son un factor de riesgo importante para desarrollar úlceras a nivel podal y esto por lo general es causado principalmente por problemas de calzado. (11)

La enfermedad arterial periférica y la neuropatía diabética periférica son los dos puntos claves en el desarrollo del pie diabético. (2) De estás la más importante es la neuropatía, sin embargo es esencial mantener presente el hecho de que la existencia de una arteriopatía periférica influye mucho en la evolución y resolución de lesiones ulcerosas del pie diabético. (2) La severidad de la lesión ulcerosa en los diabéticos es un predictor importante de la mortalidad del paciente, por otro lado posee un mayor peso las comorbilidades vasculares como lo es la enfermedad aterosclerótica afectando arterias coronarias , arterias periféricas y arterias del sistema nervioso central. (12)  Por esto mismo es necesario tener en cuenta todos estos factores para dar un manejo médico adecuado individualizando cada paciente y su caso respectivo. (12)

Etiología

El pie diabético al igual que la diabetes mellitus propiamente se puede clasificar según su patogénesis. Se dividen en: neuropático, isquémico e infectado. (10)

El pie diabético neuropático combina todos los cambios a nivel cutáneo , osteomusculares y sensitivos nerviosos en el pie que causa generalmente la neuropatía diabética.(10) En términos fisiopatológicos un estado de hiperglicemia crónico provoca a largo plazo una glicosilación de las proteínas axónicas de los nervios periféricos, provocando una neuropatía sensitivomotora.(10,13) Se produce un daño de los nervios aferentes que causa una condición patológica sensorial en extremidades reduciendo la vibración , percepción de temperatura , dolor y presión en el paciente. (13)

Las estructuras musculares también se ven afectados, por lo general son los musculos pequeños a nivel podal como los lumbricales e interóseos, a nivel de estos grupos musculares se genera una parálisis lo cual desencadena que las articulaciones metatarsofalángicas se hiperextiendan y las interfalángicas presenten una flexión. (13,14) Con el tiempo las articulaciones se tornan fijas resultado de una degeneración progresiva. (14)

En cuanto a la neuropatía autonómica suele ser la responsable de cambios a nivel cutáneo , ya que produce anhidrosis que posteriormente desencadena una reacción hiperqueratósica que somete al paciente a presentar una piel seca, aumentando así el riesgo de desarrollar heridas y esto en conjunto con un estado de hipoperfusión debido a arteriopatía periférica predispone al paciente de sufrir enfermedad ulcerosa. (13,14,16)

El pie diabético isquémico se caracteriza por un estado de hipoperfusión o disminución de flujo sanguíneo arterial de estructuras tisulares a nivel podal. Generalmente se relaciona con una enfermedad arterial periférica de base que suele prevalecer en los pacientes con diabetes mellitus. (16)

La enfermedad arterial periférica es una patología en donde la arterioescleosis y la obliteración arterial se unen para provocar un estado de hipoperfusión tisular en el paciente. (16,17)Debido a que suele ser concomitante con la diabetes mellitus, es obligatoria la examinación física para detectar signos y síntomas de isquemia en extremidades o más específicos a nivel de pie en los pacientes diabéticos. (16)

Y por último en cuestión de pie diabético infectado se presenta como un proceso séptico que se desencadenó por una infiltración y proliferación bacteriana a nivel de una lesión ulcerosa en un pie diabético. Estas infecciones son comunes en la enfermedad ulcerosa y por lo usual es poli patógena prevaleciendo patógenos como S. aureus , Pseudomonas y E. coli ; debido a esta razón se recomienda realizar cultivos anaerobios de biopsia con el fin de brindar una adecuada antibioticoterapia dirigida al paciente. (2,15)

Algunos pacientes pueden desarrollar una osteomielitis en el pie diabético , en donde se observa la extensión de la infección de una úlcera crónica hacia las zonas corticales y medulares de las estructuras óseas adyacentes.(15) Por esta razón una estructura ósea expuesta se debe pensar en osteomielitis y ser descartada por una biopsia tomada en un desbridamiento quirúrgico o por medio de guía bajo tomografía computarizada, sin embargo el gold standard es la biopsia ósea.(15)

Se ha visto que el uso de la clasificación PEDIS es para estratificar el paciente con una úlcera activa infectada y así clasificar la severidad y abordaje del cuadro que está presentando el paciente diabético. (15,19)

Manifestaciones Clínicas – Diagnóstico

Los pacientes con diabetes mellitus deben ser sometidos continuamente y cada cita a una revisión podal minuciosa por el profesional de salud. Con el fin de prevenir o dar seguimiento a lesiones ulcerosas.(2) De igual manera es necesario realizar una respectiva anamnesis concomitante a una evaluación por dolor, pérdida sensitiva o parestesias. (8) También es importante la búsqueda de síntomas y signos de arteriopatía periférica en extremidades tales como: claudicación intermitente, perdida de continuidad tisular y dolor. (8) Por lo general la claudicación intermitente se presenta a nivel de los muslos y las pantorrillas. Se debe ir a la búsqueda de estos hallazgos con el fin de prevenir la progresión de la enfermedad y si es necesario derivar al paciente a evaluación de especialidad médica. (3)

Siempre en estos casos es importante determinar cuando hay un proceso infeccioso , con signos y síntomas claves como la inflamación , eritema, dolor , calor y secreción purulenta que sean prevalecientes en el paciente.  En estos casos donde exista una infección se debe descartar el diagnostico de osteomielitis debe basarse en los signos clínicos de infección y estar respaldado por pruebas de laboratorio y radiológicas.(14,15)

Es importante en casos donde se presente un proceso infeccioso, monitorizar y evaluar la paciente por datos de respuesta sistémica como lo es  la temperatura corporal, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria , saturación de O2 y complementar con hemograma y marcadores inflamatorios de laboratorio ya que en estos casos puede presentarse leucocitosis y elevación de PCR y VSG.(14) Además se deben vigilar por síntomas constitucionales como lo son la fiebre, anorexia , diaforesis, escalofríos e inestabilidad hemodinámica. (15)

Los pacientes diabéticos con neuropatía por lo general se manifiesta con una perdida sensitiva de carácter simétrico y progresiva a nivel de extremidades inferiores el cual se caracteriza por poseer un patrón de guantes y medias.(8) La neuropatía periférica una vez evolucionada causa debilidad motora asociada con dolor nocturno , disminución de la percepción del dolor y parestesias, las cuales se describen como leves choques eléctricos dolorosos.(2)Asociado a esto se puede presentar la ausencia de reflejos osteotendinosos con estados de hiporreflexia o en estados avanzados arreflexia. Los pacientes que desarrollan neuropatía motora generalmente producen cambios en las estructuras del pie, esto debido al deterioro de los músculos a nivel podal del paciente. (13)

Para evaluar la capacidad sensitivo-motora de un paciente con pie diabético se puede utilizar la prueba de monofilamento la cual es una prueba cuantitativa de la sensación de tacto ligero y caída de presión, también se encuentra el diapasón que evalúa la sensación de vibración. (2) Existe la forma de evaluar la sensación táctil de forma simétrica mediante el tacto del examinador en diferentes zonas anatómicas de manera bilateral. (2)

En cuanto a la examinación arterial de las extremidades, la presencia de palidez, frialdad distal y pulsos disminuidos sugieren hipoperfusión tisular de la zona. Es importante reconocer estos patrones de hipoperfusión para prevenir y disminuir los riesgos de una posible amputación en el paciente afectado. (2)

A la hora de evaluar la presencia de pulsos distales débiles es importante valorar más de uno, generalmente se inicia con los pulsos pedios y de no ser palpables se debe proceder a evaluar pulsos más proximales como el femoral o poplíteo, sin embargo la presencia de pulsos adecuados no descarta una arteriopatía periférica por lo cual se debe confirmar con un índice tobillo-brazo del paciente.(2,8)  El cual  es una forma objetiva de evaluar el flujo sanguino distal en caso de presentar un índice menor a 0.7 es necesario el apoyo terapéutico de un área de medicina especializada. (8)

En la medicina moderna la ecografía ha adquirido una relevancia clínica-diagnóstica en diferentes patologías, la cual no es una excepción en los casos de enfermedad arterial periférica.(2) En estos casos se han implementado el uso del Ecografía Doppler o ultrasonido Doppler el cual se implementa como estudio de imagen en patologías vasculares a nivel de estructuras distales como extremidades. Es una herramienta útil que permite identificar en el paciente oclusiones y estenosis arteriales y venosas, siendo así de gran beneficio clínico ya que no es un procedimiento diagnóstico invasivo.(18)

Tratamiento

Tratamiento Médico

Generalmente el manejo de un paciente con pie diabético es multidisciplinario e involucra la inculcación de educación al paciente, controlar los factores de riesgo amenazantes que posea , brindar el tratamiento sintomático para dolor y en caso necesario terapia antibiótica para controlar algún proceso infeccioso relacionado.(13,15)

En cuanto a la educación del paciente, siempre es fundamental el control correcto de los niveles de glicemia, el cual se adquiere con un correcto uso de hipoglicemiantes y esquema de insulina y de forma concomitante modificaciones en el estilo de vida del paciente. (20) Es importante controlar otros factores de riesgo cardiovasculares tales como la hipertensión arterial, dislipidemias y obesidad, los cuales evolucionan bien con la actividad física y dieta adecuada. (20)

Un aspecto importante en los pacientes con pie diabético y su arteriopatía periférica es el cese de tabaquismo en quienes poseen dicho hábito, ya que se ha comprobado que el tabaquismo es uno de los factores de riesgo modificables que más relevancia posee en la enfermedad arterial periférica, esto por su relación con el desarrollo de arterioesclerosis. (20)

El uso de calzado óptimo y funcional en los pacientes con pie diabético es importante para prevenir el desarrollo de lesiones ulcerosas, por lo que existe un calzado especial para estos casos que previene futuras fisuras y lesiones a nivel podal. (16)

Para realizar un manejo médico adecuado de síntomas importantes como la claudicación intermitente y el dolor neuropático se ha establecido el uso de medicamentos como el cilostazol y la pentoxifilina los cuales presentan una mejoría en cuanto a la distancia recorrida en los pacientes. Se ha visto el uso de medicamentos antiplaquetarios como prevención secundaria. (20) Por otra parte se ha visto que pacientes con una combinación de un anticoagulante con mecanismo de inhibidor directo del factor Xa junto con la aspirina mejoró levemente la isquemia en pacientes con arteriopatía periférica. (20)

Generalmente la neuropatía diabética que asocia dolor se controla con medicamentos como los es: el tapentadol, duloxetinay la pregabalina. Sin embargo entre mejor control glicémico presente el paciente tendrá menos síntomas relacionados. (16,20)

En los casos de pie diabético donde se presenta una infección de una úlcera crónica y presente datos de sepsis se debe implementar antibioticoterapia lo antes posible con el fin de disminuir el mal estar y empeoramiento progresivo del paciente.(15)  En primera instancia debido a que en la mayoría de casos las infecciones de pie diabético son polimicrobianas se debe iniciar un esquema de antibióticos de amplio espectro, posteriormente identificado el microorganismo causal se debe dirigir la terapia antibiótica que sea más beneficiosa para el paciente. (15,16)

Se ha establecido que por lo usual las infecciones leves de pie diabético son generadas por patógenos grampositivos que suelen habitar en la flora de piel y suelen presentar una evolución clínica más favorable. (15) Por otro lado los pacientes que presentan microorganismos gramnegativos tienden a tener mayor recidivas y resistencia antimicrobiana por lo que suele ser más complicado su tratamiento respectivo. Para estos casos se recomienda el uso de antibióticos de tejidos blandos como cefalexina, clindamicina y en ciertos casos amoxicilina con ácido clavulónico IV por un esquema de 14 días. (15,16)

En casos clínicos donde los pacientes presenten infecciones moderadas o severas con algún cuadro de osteomielitis de fondo de recomienda el uso de vancomicina más pipercilina/tazobactam o meropenem IV por una duración de 14 – 30 días según severidad y evolución respectiva. (16)En los casos clínicos en los que los pacientes presentan tejido blando o remanentes de infección posterior a la debridación quirúrgica lo más recomendable es dar un esquema de antibioticoterapia por 6-8 semanas. (15)

Tratamiento Quirúrgico

Los tratamientos quirúrgicos que se encuentran disponibles para los casos de un paciente con pie diabético son la debridación quirúrgica, la revascularización y en última instancia se procede a la amputación de la extremidad a nivel podal. (13)

La debridación quirúrgica siempre es el primer paso a la hora de brindar manejo a un pie diabético, es un procedimiento el cual consiste en la remoción de tejido tisular no viable, superficies  y piel necrótica, para poder estimular la curación temprana y rápida de las lesiones ulcerosas. (13) Dependiendo del caso y si el paciente presenta datos de infección en la úlcera se da la indicación de realizar una biopsia posterior al desbridamiento y una limpieza con solución salina respectiva. El objetivo de este procedimiento es que se logre cerrar la herida en las primeras semanas de iniciada la lesión y se estima que las úlceras que presenten una curación de un 40% de su superficie presentarán mayor probabilidad de cierre en las primeras semanas. (13,18)

Hoy en día existe a grandes rasgos 2 tipos de desbridamiento. El desbridamiento no mecánico que consiste en un proceso autodestructivo con el hecho de mantener la úlcera o lesión húmeda, esto con el fin de estimular ciertas enzimas endógenas para que logren degradad el tejido no viable que se encuentra en la lesión. Se pueden utilizar algunos tipos de apósitos en estas ocasiones como los hidrocoloides, film y foam para incentivar el desbridamiento no mecánico.(13,18)

Por otra parte el desbridamiento mecánico se focaliza en remover mecánicamente con técnicas quirúrgicas y con colaboración de solución salina a altas presiones el tejido no viable y remanentes necróticos, idealmente se prefiere realizar este procedimiento en un quirófano, sin embargo se está permitido en zonas alternas de un centro médico con instrumentos y campos debidamente esterilizados. (13,18)

La revascularización quirúrgica tiene como objetivo terapéutico brindar irrigación sanguínea a las zonas que están isquémicas por causa de la arteriopatía periférica de base que posee el paciente. En la mayoría de casos lo que se busca es lograr la perfusión tisular a nivel del pie, ya que es de gran beneficio para el proceso de recuperación de pacientes con pie diabético isquémico. (20)

Previamente el procedimiento más utilizado para la revascularización era el bypass, pero debido a los riesgos que conlleva someter a ciertos pacientes a la anestesia, se ha optado por establecer de primera línea los procedimientos endovasculares en la isquemia aguda de un pie diabético y su beneficio principal es que no es un procedimiento invasivo con menos comorbilidades y riesgos brindados al paciente. El mecanismo principal es mediante una angioplastia mediada por balón y casos en donde sea más compleja la anatomía vascular se opta por la arterioctomía. (21) Estos procedimientos han demostrado resultados positivos promoviendo una mejor curación de las lesiones ulcerosas  que el tratamiento médico establecido para pacientes con pie diabético. (20)

La amputación es la última medida en pacientes con pie diabético que son refractarias o no evolucionan favorablemente. El pie diabético es la causa principal a nivel mundial de las amputaciones de extremidades inferiores no traumáticas. Las amputaciones en pacientes diabéticos poseen una alta tasa de mortalidad , ya que hasta un 50% de amputaciones de extremidad inferior requieren una segunda intervención por el desarrollo de otra lesión ulcerosa. Por lo cual se recalca el hecho desde un inicio prevenir el progreso de la enfermedad con todas las medidas terapéuticas conservadoras y quirúrgicas posibles. (20,21)

Conclusión

La diabetes mellitus ha aumentado su incidencia significativa en la población mundial, encendiendo una alarma roja a la población sobre la importancia de mantener bajo cuidado el estilo de vida que conllevan y por otra parte hace un llamado al personal profesional de salud de realizar un énfasis en la prevención, diagnóstico y manejo óptimo temprano de los pacientes con esta patología tan prevalente a nivel mundial.

El hecho de abordar estos casos con una ideología de prevención y tratamiento temprano resulta en un aumento en la calidad de vida de los pacientes y prevenir en ellos complicaciones que deterioran progresivamente y a largo plazo su salud física y mental.  Por esto mismo se hace referencia a que el manejo de un pie diabético es complejo y difícil de evolucionar positivamente, sin embargo todas las investigaciones y técnicas terapéuticas nuevas han demostrado una mejora a la hora de brindar adecuado manejo a los pacientes de esta complicación diabética.

Con este fin, el artículo presenta la manera más adecuada de abordar los casos de pie diabético desde manejos más básicos y multidisciplinarios hasta las nuevas técnicas implementadas en el área de la salud para promover el bienestar del paciente.

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