Abordaje de síndrome confusional agudo

Abordaje de síndrome confusional agudo

Autor principal: Javier Aguilar Pérez

Vol. XIX; nº 16; 649

Approach to acute confusional syndrome

Fecha de recepción: 29/07/2024

Fecha de aceptación: 22/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 649

Autor principal: Dr. Javier Aguilar Pérez. Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0003-4507-0985

Autores:

Dra. Gloriana Roldán Brenes. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0006-2048-4307

Dra. María Fernanda Castillo Acuña Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-8875-5341

Dr. Taylor Sevilla Sevilla. Médico general, investigador independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0002-2957-2286

Dra. Sofía Escobar Gutiérrez. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0002-1408-667X

Dra. María Paz Borge Cedeño. Médico general, investigadora independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0000-0001-8130-8266

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Resumen:  

Conforme se robustecen los sistemas de salud a lo largo del mundo y la implementación adecuada de la medicina preventiva en el primer nivel de atención, mejoramos parámetros en calidad de vida y también en la expectativa de la misma.

Estos cambios generan nuevos desafíos ya que nos enfrentamos a una población adulta mayor cada vez más extensa. Uno de los síndromes más comunes a nivel de esta población es el Delirium; debido a sus características representa un desafío para el médico su sospecha y diagnóstico. En este artículo  se pretende exponer las nuevas herramientas en el tamizaje para un adecuado diagnóstico y abordaje.

Palabras clave: delirium, síndrome confusional agudo, adulto mayor, abordaje, demencia, prevención.

Abstract:

As healthcare systems strengthen globally and appropriate implementation of preventive medicine takes hold in primary care, we see improvements in quality of life and life expectancy. These changes create new challenges as we face an increasingly extensive aging population. One of the most common syndromes in this population is Delirium; due to its characteristics, it poses a challenge for physicians to suspect and diagnose. This article aims to present new tools for screening, leading to accurate diagnosis and management.

Keywords: delirium, acute confusional syndrome, elderly, management, dementia, prevention.

Introducción:

El Delirium es un desorden agudo en el nivel de atención y función cognitiva global (1) representando un cambio de función cognitiva basal (2). Se utiliza como base y estandarización de su definición el Manual Diagnóstico y Estadístico de lo

Trastornos Mentales quinta edición (DSM-5), la cual define el Síndrome Confusional Agudo como se expone en Tabla 1.

A	Una alteración de la atención y la conciencia.
B	La alteración aparece en poco tiempo, constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día.
C	Una alteración cognitiva adicional.
D	Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma.
E	En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen datos indicando que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por sustancia.
Tabla 1. Diagnóstico de delirium DSM-5 (3).

Basado en el nivel de estado de alerta se puede clasificar en tres subtipos: hiperactivo, hipoactivo  y mixto (4). El delirio hipoactivo se caracteriza por reacción motora retardada y la falta de agitación psicomotriz que caracteriza al delirio hiperactivo, suele ser pasada por alto y asocia peor prognosis.El delirium mixto suele poseer características fluctuantes entre el delirio hiperactivo y el hipoactivo (5).

Metodología

En el presente artículo se genera una recopilación bibliográfica actualizada con el objetivo de concientizar sobre una patología muy común y de brindar un acercamiento hacia su posible diagnóstico por medio de diferentes herramientas de tamizaje, su adecuado abordaje y acciones a tomar en consideración para su posible prevención. Se utiliza bibliografía,  en idioma inglés y español únicamente del año 2020 a la actualidad de diferentes revistas, fuentes de búsqueda sistemática como UPTODATE, ELSEVIER , Nature y la última versión del  Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales 5ta edición y Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology 8va edición.

Epidemiología

Su incidencia varía según autores y fuentes bibliográficas, se estima tiene una prevalencia que cambia según el entorno clínico donde en servicios de emergencia posee una prevalencia de un 7% a 20% (6), en pacientes durante la hospitalización se estima que hasta un 31% lo presenten (4). Siendo el entorno con mayor prevalencia e incidencia en pacientes en un entorno quirúrgico 8% a 58% y en la unidad de cuidados intensivos donde varía entre 16% a 82% (1).

En asilos se ha documentado que ocurre hasta en un 48% de los pacientes y en 83% de los que se encuentran en cuidados paliativos (1).

A pesar de su altísima incidencia existen datos que muestran que no logra ser diagnosticado en un 75 a 85 % de las veces independientemente del escenario en que se encuentre (1).

Fisiopatología

No está claro el mecanismo fisiopatológico (1). Se cree que existen múltiples mecanismos y no una sola vía común.  Se han propuesto teorías de daños directos al cerebro como los estados de hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia o alguna intoxicación (7). Existen también teorías de que estados inflamatorios sistémicos condicionan  una cascada de inflamación local a nivel cerebral generando neuroinflamación. Conforme a la teoría de la neuroinflamación, supone que cualquier forma de activación del sistema simpático como alguna condición que genera mucho estrés va activar el axis hipotálamo-pituitario-adrenal y la generación de cortisol que condicionan a la liberación de citoquinas desencadenando neuroinflamación (1).

Muchos neurotransmisores y biomarcadores diferentes están implicados en el delirio, el más frecuentemente considerado es relacionado a la disfunción colinérgica (8). La acetilcolina juega un papel clave en los procesos inmediatos de conciencia y atención por lo que se cree que tiene una base colinérgica (1).

Factores Predisponentes y Factores Precipitantes

El delirium es el resultado de una relación entre un paciente vulnerable ( factores que predisponen) y una noxa o insulto ( factor precipitante) (1).

Entre los factores predisponentes existen los modificables, como lo son: deshidratación, desnutrición, déficits sensoriales (audición y visión), dolor no controlado, ausencia de registro de fármacos y polifarmacia.

Los no modificables contemplan: edad mayor >89 años, demencia, enfermedades agudas (9).

Factores precipitantes se encuentran: cirugía mayor, anestesia general, estadía en unidad de cuidados intensivos, restricciones físicas, infección, deprivación del sueño, medicamentos para dormir (1).

Diagnóstico

El diagnóstico del delirium es estrictamente clínico, sin embargo como las condiciones clínicas en las cuales se presenta el delirium suelen ser altamente complejas, se han desarrollado una gran cantidad de instrumentos para el diagnóstico de delirium (10).

Vale la pena destacar que la evaluación debe ser integral, una buena anamensis, un examen físico que puede ser difícil en pacientes no cooperadores es importante concentrarse en los signos vitales, estado de hidratación, condición de la piel y potenciales focos infecciosos (11).

Se puede utilizar como guía el acrónimo ADEPT, donde la A pertence assess, indicando así que lo primero es identificar aquellas condiciones que ponen en alto riesgo la vida como lo son hipoxia, hipoglucemia, infarto agudo de miocardio con elevación de ST, luego determinar el estado mental basal del paciente y si es necesario contactar a un familiar o cuidador. D de diagnóstico, E de evaluar posibles causas de fondo (las causas más comunes son las infecciones, desórdenes neurológicos, desórdenes metabólicos), P de prevención y T de tratar (12).

El Confusion Assessment Method (CAM) es una herramienta de tamizaje basada en el DSM-5, identifica 4 puntos de desórdenes cognitivos: el inicio agudo y el curso fluctuante, la inatención, el pensamiento desorganizado y la alteración del nivel de conciencia (13). Posee una sensibilidad del 94% y una especificidad 89%. Sus limitaciones incluyen la necesidad de entrenamiento del evaluador y que precisa de la aplicación complementaria de otro test cognitivo breve como puede ser el Mini-Cog (14).

Existen variaciones de CAM que han sido desarrolladas para suplir las necesidades de los diferentes entornos en los cuales puede encontrarse el paciente con delirium, por ejemplo el CAM-UCI que es utilizado en las unidades de cuidados intensivos (5).

El Ultra-Brief CAM (UB-CAM) posee una sensibilidad de 93% y especificidad de 95% (14) que es un protocolo de tan solo 2 pasos (consta de dos preguntas, la primera es pedirle que indique el día de la semana y la segunda que indique los meses del año al revés) el fallo en una de las preguntas indica un tamizaje positivo y debe ser seguido de una entrevista diagnóstica como lo es el 3-Minute Diagnostic Confusion Assessment Method (3D-CAM); se trata de un algoritmo que prueba los 4 puntos cardinales del delirium (1).

Otra herramienta de cada vez mayor uso en el diagnóstico

de delirium de mayores ingresados es la escala 4-AT, que evalúa 4 características: nivel de alerta, un test corto del estado mental (edad, fecha de nacimiento, lugar actual y año actual), atención (meses del año a la inversa) y una evaluación del inicio y curso del cuadro. No precisa formación para el evaluador ni exámenes cognitivos complementarios ni un tiempo de aplicación superior a 3 minutos (14).

Pacientes con demencia

Cabe destacar que el delirium superpuesto a demencia , es un desafío diagnóstico.

Una característica clave para distinguir el delirium de la demencia es la presencia de un cambio agudo de su estado cognitivo basal. Un instrumento explícitamente modificado para identificar el delirium en presencia de demencia es el 4-DSD, el cual se basa en 4-AT anteriormente mencionado. La puntuación normal del 4-DSD es un valor entre 0-12 puntos, un puntaje mayor a este sugiere delirium (2).

Manejo

En general el tratamiento farmacológico resulta menos eficaz y seguro que la adaptación del entorno y que el tratamiento no farmacológico, por lo que solo se justifica su uso en sintomatología intensa o en situaciones de peligro o riesgo inminente para el paciente o para quienes lo rodean (15).

Tratamiento no farmacológico

El ambiente hospitalario añade una disrupción de la rutina normal diaria y del ciclo de sueño. Los objetivos con respecto a este dilema serían incentivar que el paciente intente hacer lo que haría en un día de su rutina diaria, como por ejemplo salir de la cama para las comidas y facilitando interacciones sociales. El ciclo de sueño se puede optimizar al aumentar o exponer a luz ambiental al paciente y el no tomar siestas durante el día. Se debe evaluar el riesgo beneficio de interrupciones iatrogénicas del sueño como lo son la toma programada de medicamentos, toma de signos vitales, laboratorios muy tempranos en la mañana (5). Uso de calendarios, relojes y cronogramas pueden ser puestos a la vista. La comunicación debe incorporar estrategias repetitivas de reorientación con contacto visual frecuente. Intentar no mantener bajo sujeción y promover la movilidad e independencia (1).

Tratamiento farmacológico

La evidencia actual en el manejo farmacológico de la agitación en pacientes con delirium, muestra que los antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina, olanzapina) y el haloperidol son equivalentes en efectividad y superiores a los benzodiacepinas, Por lo tanto, los antipsicóticos de alta potencia son considerados el tratamiento de elección para el manejo de la agitación en delirium (8). El principio general de “iniciar despacio, ir despacio” cuando se prescribe cualquier medicamento a un adulto mayor también aplica al uso de antipsicóticos en delirium(5). En casos en que paciente presente agitación severa o síntomas psicóticos se sugiere iniciar con haloperidol (0.5 a 1mg) según sea necesario, sin sobrepasar 5 mg al día, puede ser administrado vía oral, intramuscular o intravenoso. La vía intravenosa puede tomar un tiempo de acción entre 5 a 20 minutos y se espera que tome más tiempo en las otras vías de administración (16).

En pacientes con parkinsonismo o demencia por cuerpos de Lewy se prefiere usar

quetiapina, por su menor efecto extrapiramidal. El uso de estos antipsicóticos conlleva un riesgo de inducir síndrome neuroléptico maligno, hiperprolactinemia y acatisia. También, prolongan el intervalo QT, lo que es un riesgo de arritmias por lo que se recomienda realizar un electrocardiograma control y evaluación de sus posibles interacciones medicamentosas (8).

Las benzodiazepinas poseen un rol limitado en el tratamiento y se reserva su uso en casos de abstinencia de alcohol o benzodiazepinas (16).

Prevención

Debido a todas las repercusiones que acarrea este síndrome; como lo son un deterioro cognitivo persistente, deterioro funcional (14), estadías hospitalarias prolongadas, aumento en las tasas de colocación en una casa cuido y mortalidad (1). Se deben implementar algunas medidas de prevención, las cuales comparten similitudes con el manejo no farmacológico de la enfermedad (7).

Orientación del paciente
Revisión adecuada de sus medicamentos
Provisión de lentes o audífonos adecuados
Promover un buen ciclo de sueño
Movilización temprana
Manejo adecuado de dolor
Prevención, identificación temprana y manejos de complicaciones postquirúrgicas
Hidratación y nutrición adecuada
Evitar constipación
Evitar traslados de salón innecesarios
Previo a la cirugía, comentar el riesgo de presentar delirium con el personal de enfermería y familiares
En pacientes de alto riesgo, tratar de facilitar acceso a familiares para que esten con el paciente y en sus cuidados

 

Tabla 2. Medidas de prevención para el síndrome confusional agudo (7).

Conclusión

El síndrome confusional agudo es una patología con una prevalencia intrahospitalaria muy alta, que suele pasar inadvertida por los profesionales en el área de la salud y acarrea muchísimas complicaciones de no ser abordada de manera adecuada.

Se presentaron los diferentes factores predisponentes para tener un mayor cuidado con estos pacientes y diferentes métodos de tamizaje como herramientas para ser empleadas en práctica clínica; de igual manera se plantea un manejo en el que se debe recalcar el no farmacológico es el pilar de la prevención y tratamiento en un paciente (1).

Bibliografía:

1. Matthew E Growdon, Tanya Mailhot, Jane S, Saczynski, Tamara G. Fong, Sharon K. Inouye. Delirium. Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander, Stephanie Studenski, et al. Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology, 8e. Jun 13, 2022. 1910-1940.
2. Tamara G. Fong, Sharon K. Inouye. The inter-relationship between delirium and dementia: the importance of delirium prevention. Octubre 2022;vol 18, pg 579- 596;www.nature.com/nrneurol

3. Deborah Blacker, Warachal Faison, Mary Ganguli. Trastornos neurocognitivos. Ronald C. Petersen, Dan G. Blazer, Dilip V Jeste. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales 5e. 2014. pg 596- 602.
4. Carolina Blanco Aartola, Natasha Gómez Solórzano, Andrés Arce Chaves; Revista Médica Sinergia Vol. 5 (3);Delirium en el adulto mayor; Marzo 2020;pg e391-https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms
5. Katie M Rieck, Donna M Miller, Sandeep Pagali;Delirium in hospitalized older adults; Hospital Practice Vol 48; pg 3-16;https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/21548331.2019.1709359
6. Fei Chen, Libo Liu, Yetong Wang, et al. Delirium prevalence in geriatric emergency department patients: A systemic review and meta- analysis, ELSEVIER; American Journal of Emergency Medicine 59; 29 May 2022, pg 121-128;https://www.sciencedirect.com/browse/journals-and-books
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8. Paizano Vanega G, Araya Oviedo A, Chacón Díaz S. Tratamiento farmacológico del delirium en el adulto mayor. Rev Med Sinerg. 2021;6(10) . doi:10.31434/rms.v6i10.725.

9. Gallardo Navarro M, Martínez Martín ML. Delirium in institutionalized elderly: a silent epidemic. Gerokomos. 2023;34(1):38-45.
10. Rodríguez Cruz VE, Torres Palacios LP, Cali Adriano MP, Villafuerte Lozada EM, Qingatuña DE, Ballesteros Reyes EP, et al. Avances en el manejo del delirium en los pacientes geriátricos. Archivos Venezolanos de Farmacología y Terapéutica. 2020;39(1):1-4.
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13. Nwogu, C. A., Keilman, L. J., Peraza-Smith, G. B., Cacchione, P. Z., Bronner, S., Lewitz, A. M., … Harris, M (2022). Basic considerations for understanding and treating delirium psychosis in older adults. Advances in Family Practice Nursing, 4(1), 67–77. https://doi.org/10.1016/j.yfpn.2021.12.003
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