Enfermedad renal crónica y ejercicio terapéutico. Revisión sistemática cualitativa

Enfermedad renal crónica y ejercicio terapéutico. Revisión sistemática cualitativa

Autora principal: Jennifer Carreira Rodríguez

Vol. XIX; nº 16; 648

Chronic kidney disease and therapeutic exercise. Qualitative systematic review

Fecha de recepción: 29/07/2024

Fecha de aceptación: 22/08/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 16; 648

AUTORA: Jennifer Carreira Rodríguez (Fisioterapeuta)

CENTRO DE TRABAJO: Hospital Universitario LucusAugusti (HULA). Lugo. España.

RESUMEN:

Introducción: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) consiste en la reducción de la función renal, que se manifiesta a través de una Tasa de Filtración Glomerular (TFG) inferior a 60 mL/min/1,73 m² o como la persistencia de daño renal durante al menos tres meses.

Objetivo: Comprobación de si el ejercicio terapéutico resulta beneficioso en personas con ERC y establecer el tipo de ejercicio, frecuencia intensidad y duración óptimos.

Método: Se obtuvieron un total de 10 artículos a través de la búsqueda bibliográfica durante los meses de enero y febrero de 2024, y con la aplicación de diferentes criterios de inclusión y exclusión.

Resultados: Dentro de los programas obtenidos en la búsqueda se encontraban los ejercicios aeróbicos, de resistencia y combinados, entre otros.

Conclusión: Existe evidencia de que el ejercicio terapéutico resulta beneficioso para pacientes que sufren ERC. Se debe llevar a cabo un programa que incluya ejercicios aeróbicos 3 dias/semana, incrementando de forma progresiva el tiempo y la intensidad, durante un mínimo de 12 semanas.

PALABRAS CLAVE:“chronickidneydisease”, “therapeuticexercise”, “exercise training”, “physicalactivity” y “physicaltherapy”.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS:

La autora declara que la investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

1. INTRODUCCIÓN.

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) consiste en la reducción de la función renal, que se manifiesta a través de una Tasa de Filtración Glomerular (TFG) menor a 60 mL/min/1,73 m²o como presencia de daño renal durante un mínimo de 3 meses^1,2.

Esta patología puede tener diferentes etiologías, pero las principales son: la diabetes mellitus tipo II, la Hipertensión Arterial (HTA) y la glomerulonefritis primarias, entre otras.

En cuanto a la clasificación, encontramos que la ERC se puede clasificar atendiendo al filtrado glomerular y a la presencia de albúmina en la orina, según las guías KDIGO 2012 (KidneyDisease: Improving Global Outcomes).

En relación al filtrado glomerular, se divide en las siguientes categorías³:

• G1: Normal o alto (≥ 90 mL/min/1,73 m²).
• G2: Descenso ligero (60-89 mL/min/1,73 m²).
• G3: Se divide en dos etapas: G3a (descenso ligero-moderado: 45-59) y G3b (descenso moderado-severo: 30-44 mL/min/1,73 m²).
• G4: Descenso severo (15-30 mL/min/1,73 m²).
• G5: Fallo renal (< 15mL/min/1,73 m²). El paciente necesita de diálisis.

Según la albuminuria, encontramos 3 categorías:

• A1: Incremento de normal a ligero (< 30 mg/g).
• A2: Incremento moderado (30-299 mg/g).
• A3: Incremento severo (≥ 300 mg/g).

Existen diferentes factores de riesgo que favorecen la aparición de la enfermedad, los cuales pueden ser modificables (presión arterial elevada, tabaquismo, factores metabólicos…) o no modificables (predisposición genética, edad avanzada, raza, sexo)⁴.

Alrededor de 500 millones de adultos de todo el mundo padecen ERC. Además, los resultados obtenidos del Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España, muestran que la ERC afecta a uno de cada siete adultos en nuestro país.

Dentro de la sintomatología, los primeros síntomas suelen ser la nicturia y la poliuria. Además, también pueden experimentar sequedad de boca, náuseas, pérdida de apetito o distensión abdominal.

El diagnóstico de la ERC se lleva a cabo mediante diferentes parámetros químicos, que se pueden detectar en un análisis de sangre y de orina (proteinuria, hematuria, anemia…) y técnicas de imagen (ecografía, radiografía simple de abdomen, eco-doppler, Resonancia Magnética Nuclear, Tomografía Computarizada, biopsia renal).

En cuanto al tratamiento⁵, en las primeras etapas es conservador (tratamiento nutricional, fármacos, ejercicio terapéutico), mientras que en la etapa más avanzada consiste en una terapia de reemplazo renal (diálisis y trasplante renal).

El principal objetivo de este estudio es comprobar los beneficios del ejercicio terapéutico sobre la ERC, así como determinar el tipo de ejercicio, intensidad, frecuencia y duración óptimos para estos pacientes.

2. MATERIAL Y MÉTODOS.

En cuanto al apartado de material y métodos, para la presente revisión se realizó una búsqueda bibliográfica durante los meses de enero y febrero de 2024, en 6 bases de datos y se emplearon diferentes palabras clave para realizar la búsqueda, combinándolas entre sí.

Además, se aplicaron diferentes criterios de inclusión y de exclusión, a fin de obtener una búsqueda más definida. Asimismo, se han descartado todos aquellos artículos que estaban duplicados. La combinación elegida fue: (“chronickidneydisease”) AND (“therapeuticexercise” OR “exercise training” OR “physicalactivity” OR “physicaltherapy”).

Dentro de los criterios de inclusión se incluyeron los estudios que permitieran el acceso al texto completo, los artículos publicados en español y/o inglés y que incluyeran Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) y Meta-Análisis (MA). Fueron criterios de exclusión en la búsqueda:

Finalmente, fueron seleccionados un total de 10 artículos, obtenidos de las bases de datos PubMed, SciELO y SPORTDiscus.

Aquellos en los que el ejercicio terapéutico no fuese el tratamiento principal para tratar la enfermedad, estudios con un tiempo de intervención inferior a 8 semanas, los que no especificaran al completo el protocolo de ejercicio o aquellos que no proporcionaran los resultados del estudio.

Los artículos obtenidos tras la búsqueda bibliográfica se muestran al final del trabajo, en el Anexo nº1.

Finalmente, tras aplicar los mencionados criterios, así como eliminar los estudios duplicados, fueron seleccionados un total de 10 artículos.

Con la finalidad de evaluar la calidad metodológica y científica de los artículos seleccionados, fue empleada la escala Scottish IntercollegiateGuidelines Network (SIGN).

Para expresar el factor de impacto de cada revista se ha utilizado el JournalCitationReports (JCR) en su actualización de año 2018.

3. RESULTADOS

Dentro de los 10 artículos incluidos en esta RS cualitativa, 8 fueron ECA y 2 RS y MA.

En la Tabla nº2, se muestra el análisis de los diferentes estudios seleccionados. En cada una de ellas se incluyen el autor y año de publicación, el tipo de estudio, el objetivo, la cantidad de participantes, el programa de intervención llevada a cabo, así como los resultados obtenidos.

Instrumentos de medida:

Los instrumentos de medida empleados a fin de alcanzar una evaluación objetiva de los resultados fueron los siguientes:

• Medidas antropométricas: Cálculo de la altura, el peso corporal, el Índice de Masa Corporal (IMC)…
• Escala de Borg: Se utiliza para medir el esfuerzo percibido durante el ejercicio, asignando un valor de esfuerzo entre 0 y 10.
• 30 SecondSitTo Stand Test: Mide la resistencia muscular y fatiga.
• Test Get up and Go: Valora la potencia muscular.
• Test de 6 minutos marcha: Prueba utilizada para evaluar la capacidad de ejercicio y la resistencia general.
• Test de Moberg: Evalúa la motricidad fina, tanto con los ojos abiertos como cerrados.
• Prueba de esfuerzo: Protocolo de ejercicio en cicloergómetro o cinta rodante con el fin de obtener la aptitud cardiopulmonar.
• Escala de Berg: Para valorar el equilibrio.
• Mini-Mental Test: Es un test de carácter cognitivo para valorar si existe demencia.
• Tasa de Filtración Glomerular estimada (TFGe): Se calcula a través de la ecuación de creatinina CKD-EPI o la fórmula Modification of Diet in Renal DiseaseStudy (MDRD).
• Análisis de laboratorio: Análisis de sangre, de orina o bioquímicos.
• Esfingomanómetro: Es un instrumento que sirve para medir la presión arterial.
• Consumo Máximo de Oxígeno (VO2máx): Se utiliza para valorar la aptitud cardio-respiratoria y determinar la tolerancia a la actividad física.

Tipos de Ejercicio Terapéutico: 

Ejercicio aeróbico:

El artículo de Beethman KS. et al.⁶ tuvo como objetivo descubrir los efectos del Entrenamiento de Intervalos de Alta Intensidad (HIIT) y compararlos con los del Entrenamiento Continuo de Intensidad Moderada (MICT). Finalmente, no se obtuvieron mayores beneficios del HIIT con respecto al MICT en cuanto a la aptitud cardio-respiratoria, así como al catabolismo.

StringuettaBelik F. et al.⁷ investigaron los efectos del ejercicio sobre el flujo sanguíneo del cerebro, así como el deterioro cognitivo en pacientes que estaban asistiendo a diálisis. El trabajo aeróbico se desarrolló en un cicloergómetro al 65-75% de la FCmáx, incrementando progresivamente el tiempo, hasta llegar a los 45 minutos.

Se obtuvieron mejoras significativas tanto en la función cognitiva como en la velocidad del flujo sanguíneo.

Kirkman DL. et al.⁸ estudiaron la eficacia del ejercicio moderado-vigoroso sobre la función vascular en personas que padecen ERC. Se fue aumentando progresivamente la intensidad y la duración del programa de ejercicios hasta alcanzar el 60-85% de la FCmáx y los 45 minutos. El estudio mostró efectos positivos a nivel cardio-respiratorio.

El estudio realizado por Linda Abdo A. et al.⁹ analizó la eficacia del ejercicio sobre la fuerza muscular del cuádriceps en sujetos con ERC.

El programa consistía en 10 minutos de calentamiento, 30 minutos de cicloergómetro (50-70% FCmáx) y 10 minutos de enfriamiento. Tras 24 sesiones se encontró un aumento significativo en la fuerza muscular del cuádriceps en ambos miembros inferiores.

Ejercicio de resistencia:

Marinho SM. et al.¹⁰ utilizaron un programa de ejercicios de resistencia con bandas elásticas de distintas intensidades, con el fin de analizar los efectos sobre los marcadores óseos en pacientes con enfermedad renal.

Ejercicio combinado:

El estudio llevado a cabo por Beethman KS. et al.¹¹ utilizó para su intervención ejercicios aeróbicos y de resistencia 2 veces/ semana, los cuales mostraron mejoras en la capacidad de ejercicio, pero no se encontraron cambios considerables en la masa magra.

Hiraki K. et al.¹² investigaron la efectividad sobre la función renal y fuerza muscular, de un programa de ejercicios llevados a cabo en el domicilio, en sujetos con ERC en etapas 3 y 4.

El programa consistía en ejercicios aeróbicos y ejercicios de resistencia llevados a cabo 3 veces/semana.

En cuanto a los resultados tras la intervención, si se mostraron cambios significativos en relación a la fuerza muscular. Sin embargo, la función renal no mostró cambios significativos.

En la investigación de Hellberg M. et al.¹³ se utilizaron ejercicios de resistencia (60 min, 2 veces/semana) combinados con ejercicios de fuerza o equilibrio (30 min, 3 veces/semana). Tras la intervención, se obtuvo una mejora de la resistencia muscular y fatiga de la musculatura distal de los miembros inferiores, así como en la fuerza muscular del cuádriceps y en la motricidad fina.

Otros tipos de ejercicios:

Thompson S. et al.¹⁴ investigaron en su RS y MA los efectos del ejercicio sobre la PA en sujetos en estadios 3-5 de ERC. Utilizaron 12 estudios, en los que se llevaban a cabo ejercicios aeróbicos, excepto uno, en el que se practicó Tai-Chi.

Además, en tres de ellos, la actividad aeróbica se combinó con ejercicios de resistencia. Los resultados solo incluyen cambios significativos en la PA después de 24 semanas.

Por otro lado, la RS y MA de VandenWyngaert K. et al.¹⁵ trataron de comprobar la efectividad del ejercicio sobre la PA, el VO2 máx, así como la TFGe. Siete de los estudios utilizaron el ejercicio aeróbico y cuatro el ejercicio combinado (aeróbico y resistencia). Se encontraron mejoras tanto en la TFGe como en el VO2 máx, sin embargo no hubo cambios en la PA.

4. DISCUSIÓN.

Después de analizar los resultados, podemos afirmar que el ejercicio terapéutico resulta beneficioso en personas con ERC, ya que mejora la función renal y cardiovascular, la fuerza muscular, así como la calidad de vida de los pacientes.

Así, el ejercicio aeróbico mostró mejoras en la fuerza muscular, la función cognitiva y la síntesis de proteínas. Además, este aporta beneficios en la función cardiovascular, lo que es muy interesante, ya que los sujetos con ERC, tienen una alta probabilidad de fallecer por este tipo de patologías.

Por otra parte, el ejercicio de resistencia aportó mejoras significativas en el metabolismo óseo.

Asimismo, los sujetos que combinaron dos tipos de ejercicios obtuvieron resultados destacables en cuanto a la capacidad de ejercicio, fatiga, fuerza y/o resistencia muscular. Sin embargo, no mostraron cambios significativos en la función renal.

Por otro lado, los diferentes resultados muestran mejoras tanto en los programas llevados a cabo en un centro o gimnasio, como en aquellos realizados en el domicilio. No obstante, la falta de supervisión puede tener desventajas como la cuantificación incorrecta de los parámetros de ejercicio, la inseguridad, el incumplimiento del programa de intervención…Con respecto a esto, Hiraki K. et al. emplearon podómetros con acelerómetro con la finalidad de poder medir la cantidad de ejercicio.

Existen diversas limitaciones a la hora de revisar los estudios seleccionados, entre los que se destacan la falta de doble ciego, los pequeños tamaños de la muestra, el sesgo de selección o el corto período de intervención, entre otros.

Debido a ésto, es necesario realizar más estudios que analicen la eficacia del ejercicio terapéutico en la ERC, ya que existe una evidencia bastante escasa, y además, que estos incluyan muestras más amplias y un mayor tiempo de intervención.

5. CONCLUSIÓN.

Independientemente de la etapa en la que se encuentren los enfermos, se puede concluir que el ET proporciona un efecto beneficioso en las personas que padecen ERC.

Los ejercicios que aportan unos resultados más favorables son los ejercicios aeróbicos, ya sean solos o combinados con ejercicios de resistencia.

Además, el ejercicio aeróbico presenta un carácter preventivo frente al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, lo que supone un factor muy importante en la enfermedad renal.

Todavía no se conocen con exactitud los parámetros más ideales a la hora de realizar los ejercicios, pero se recomienda llevar a cabo actividad aeróbica de intensidad moderada-vigorosa, 3 días/semana, aumentando de forma progresiva la intensidad hasta el 60-85% de la FCmáx y la duración hssta los 45 minutos.

La duración total del programa, no debería ser inferior a 12 semanas, para poder observar cambios significativos en estos pacientes.

Ver anexo

6. BIBLIOGRAFÍA.

1. Dehesa López E. Enfermedad renal crónica: definición y clasificación. Mediagraphic. 2008;3(3):73-78.
2. Ávila-Saldivar MN. Enfermedad renal crónica: prevención y detección temprana en el primer nivel de atención. MedIntMex. 2013;29:148-153.
3. BallarínCastán JA, et al. Guía de Práctica Clínica sobre la Detección y el Manejo de la Enfermedad Renal Crónica. Vol 1. 1ª ed. Aragón: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2016.
4. D´Achiardi Rey R, Vargas JG, Echeverri JE, Moreno M, Quiroz G. Factores de riesgo de enfermedad renal crónica. Revista Med. 2011;19(2):226-231.
5. Gorostidi M, et al. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Rev Nefrología. 2014;34(3):302-316.
6. Beetham KS, et al. High-intensityinterval training in chronickidneydisease: A randomizedpilotstudy. Scand J MedSciSports. 2019;29(8):1197-1204.
7. StringuettaBelik F, et al. Influence of intradialytic aerobic training in cerebral bloodflow and cognitivefunction in patientswithchronickidneydisease: a pilotrandomizedcontrolled trial. Nephron. 2018;140:9-17.
8. Kirkman DL, et al. Effects of aerobic exerciseon vascular function in nondialysischronickidneydisease: a randomizedcontrolled trial. Am J Physiol Renal Physiol. 2019;316(5):898-905.
9. Linda Abdo A, et al. Quadricepsmusclestrengthafter training with a cycloergometer in patientsonhemodialysis. Fisioter.mov. 2019;32:1-9.
10. Marinho SM, Carraro Eduardo JC, Mafra D. Effect of a resistanceexercise training programonbonemarkers in hemodialysispatients. Science&Sports. 2017;32(2):99-105.
11. Beetham KS, Howden EJ, Isbel NM, Coombes JS. Agreementbetweencystatin-C and creatininebasedeGFRestimatesafter a 12-month exerciseintervention in patientswithchronickidneydisease. BMC Nephrol. 2018;19:366.
12. Hiraki K, et al. Effects of home-basedexerciseon pre-dialysischronickidneydiseasepatients: a randomizedpilot and feasibility trial. BMC Nephrol. 2017;18:198.
13. Hellberg M, Höglund P, Svensson P, Clyne N. Comparingeffects of 4 months of twoself-administeredexercise training programsonphysical performance in patientswithchronickidneydisease: RENEXC-A randomizedcontrolled trial. PLoSOne. 2018;13(12):1-16.
14. Thompson S, et al. Theeffect of exerciseonbloodpressure in chronickidneydisease: A systematicreview and meta-analysis of randomizedcontrolledtrials. PLoSOne. 2019;14(2):1-18.
15. VandenWyngaert K, et al. Theeffects of aerobic exerciseoneGFR, bloodpressure and VO₂peak in patientswithchronickidneydiseasestages 3-4: A systematicreview and meta-analysis. PLoSOne. 2018;13(9):1-19.