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Síndrome De Quervain una perspectiva desde la atención primaria. Revisión bibliográfica

Síndrome De Quervain una perspectiva desde la atención primaria. Revisión bibliográfica

Autor principal: Luis Felipe Zuñiga Mora

Vol. XVII; nº 12; 535

De Quervain’s syndrome: a primary care perspective. Bibliographic review

Fecha de recepción: 23/05/2022

Fecha de aceptación: 15/06/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 12; 535

Autores:

  • Luis Felipe Zuñiga Mora, Médico General. Hospital Metropolitano. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0003-1685-7618
  • Melissa Solano Hernández. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Cartago, Costa Rica. ORCID: 0000-0002-8309-9880
  • Alberto Bonilla Rodríguez. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. San José, Costa Rica. ORCID: 0000-0002-9674-3516
  • Julio De Jesús Mora Torres. Médico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Cartago, Costa Rica. ORCID: 0000-0002-7562-1376

Resumen

La tenosinovitis del primer compartimento extensor, conocida como Tenosinovitis de Quervain, es la tendinopatía extensora más común, que puede ser aguda cuando está relacionada con tendinitis o crónica cuando se asocia con tendinosis, que afecta el primer compartimento extensor llegando a afectar los tendones abductor largo del pulgar y extensor corto. Fue descrita por el cirujano Fritz De Quervain. Generalmente relacionada con las mujeres y como una enfermedad laboral que genera dolores recurrentes de muñeca.  El manejo del paciente puede ser conservador con inyecciones locales con corticoesteroides, terapia con AINES, terapia física y férulas; y, en casos que no evolución adecuadamente se deberá considerar el manejo quirúrgico.

Palabras clave: Quervain, tenosinovitis, Síndrome de Quervain, Estiloiditis radial

Abstract

Tenosynovitis of the first extensor compartment, known as Tenosynovitis de Quervain, is the most common extensor tendinopathy, which can be acute when related to tendinitis or chronic when associated with tendinosis, affecting the first extensor compartment and affecting the abductor pollicis longus and extensor pollicis brevis tendons. It was described by the surgeon Fritz De Quervain. Generally related to women and as an occupational disease that generates recurrent wrist pain.  Patient management can be conservative with local corticosteroid injections, NSAID therapy, physical therapy and splints; and, in cases that do not evolve adequately, surgical management should be considered.

Keywords: Quervain, tenosynovitis, Quervain’s syndrome, radial styloiditis

Declaración de buenas prácticas clínicas

Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS)https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Introducción

La tenosinovitis del primer compartimento extensor, conocida como Tenosinovitis de Quervain, Tendinitis De Quervain o tenosinovitis del estiloides radial, está relacionada como una enfermedad inflamatoria, que puede ser aguda o crónica, que tiende a afectar los tendones abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar como una enfermedad estenosante, caracterizada por un engrosamiento de la lámina parietal de la vaina, que dificulta el deslizamiento del tendón. (1)

Descrita inicialmente por el cirujano suizo Friedrich o Fritz De Quervain durante el año de 1895, y, con una prevalencia de 0.94 por cada 100.000 personas, se considera como una enfermedad laboral, puesto que se ha relacionado con movimientos repetitivos en actividades profesionales, como por el uso de teclados informáticos, así como también se ha asociado con actividades de ocio como el uso de videojuegos o el uso de smartphones. (2,6)

Esta típicamente relacionada con las mujeres, cuya incidencia es mayor entre los 50 y 60 años, pero que se ha visto recientemente asociada en mujeres con algunas labores de ejecución de pinza, mujeres embarazadas o pacientes tratadas con fluoroquinolonas. Parte de los factores de riesgo que se han relacionado con el desarrollo de la enfermedad, generada como consecuencia del trabajo han sido el uso de herramientas vibratorias, posturas forzadas, movimientos repetitivos o posturas mantenidas. Asimismo, se han establecidos ciertos factores para un mayor riesgo de padecer esta enfermedad tales como la edad, con predominio en personas entre 45-64 años, sexo con predilección sobre el femenino, raza blanca además de comorbilidades asociadas como obesidad y diabetes. (2,3)

Patogenia

Se trata de una enfermada mecánica, relacionada con la irritación y consecuente inflamación de las vainas tendinosas, además, asociada con la fricción del canal osteofibroso y la ejecución de pinza entre los dos primeros dígitos. Se han establecido como posibles dos tipos de mecanismos etiológicos, el primero, siendo generado por una continua ejecución de pinza de fuerza, con poca o ninguna movilidad y otro mucho más dinámico, donde se relaciona la movilidad de la articulación trapecio metacarpiana, como en el uso de tijeras; esto genera dos tipos de efectos locales, una con un aumento de la presión sobre el techo del retináculo extensor, lo que produce su engrosamiento y que termina en un proceso estenosante, y un segundo efecto que causa una fibrosis defensiva en las vainas sinoviales, aumentando así el volumen dentro del compartimento. Aunque se ha establecido como una enfermedad de origen mecánico, existen otras razones menos comunes que se han relacionado, como enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, gangliones de la vaina o algunas más atípicos como en casos post manejo quirúrgico de la rizartrosis. (2,6)

Es de vital importancia tomar en cuenta la anatomía de la zona como un factor coadyuvante para el desarrollo de la enfermedad de Quervain, puesto que estudios mencionan que la dirección oblicua del compartimento puede ser un factor que tiende a afectar para que esta sea la tendinopatía más común en la zona de los extensores. Además, las múltiples variantes anatómicas del primer compartimento extensor donde se clasificaron 3 tipos de subcompartimentos, el primero con diferentes compartimentos del extensor corto y abductor largo, un segundo con una división distal del compartimento y otro que no tenía una división como tal, hacen que dichas variantes jueguen en favor de la génesis de la sintomatología. (2,4,7)

Diagnóstico

El dolor a nivel de muñeca presenta múltiples diagnósticos diferenciales, sin embargo, el análisis oportuno de estos pacientes se basa en la clínica que presentan, dolor ante la digito presión de la estiloides radial, limitación funcional leve a moderada y en algunos casos aumento de volumen por engrosamiento de la vaina sinovial. La sospecha clínica junto con la guía de estudios de imágenes, que, a pesar de ser un método adecuado, en muchas ocasiones no tiende a ser necesario para definir la enfermedad son aquellas que se han utilizado como métodos diagnósticos. Feiran Wu et al, mencionan que el test de Finkelstein, maniobra que consiste en incentivar el dolor selectivamente al ejecutar la desviación cubital con el pulgar en flexión completa, fue estudiada en comparación con la maniobra de Eichoff, similar a la maniobra previa, pero con diferencia de que para la ejecución de la prueba se mantiene la mano en puño y cubriendo de dedo pulgar con los demás; llegando a encontrar datos que demuestran una mayor especificidad de la prueba de Finkelstein, en comparación con esta segunda para demostrar una menor cantidad de resultados falsos positivos, sin embargo en comparación con los estudios realizados por Areti Z. Cheimonidou et al, ambos test revelaron falsos negativos, llegando a concluir por tanto que ambos test son recomendables y logran demostrar una confiabilidad completa en historiales que únicamente describan una de estas. (9,16)

Adicionalmente al estudio clínico, los pacientes pueden de requerir imágenes tales como Ultrasonido, resonancia magnética o radiografías simples, esta última, aún controversial para el diagnóstico de la EQ, puesto que no ha logrado demostrar una alta sensibilidad o datos concluyentes para su realización cotidiana en el paciente con dolor de muñeca, sin embargo, aunque no tiene una sensibilidad para la enfermedad de Quervain, sí es recomendable su realización a fin de considerar algunos diagnósticos diferenciales como osteofitos en el paciente con artritis, alteraciones anatómicas en el primer compartimento dorsal, condrocalcinosis, lesiones radioescafoides, entre otros. (10)

Diagnóstico diferencial

Las causas de dolor de muñeca en un paciente son múltiples y sin duda alguna cada una de estas debe de descartarse con el fin de dar un manejo adecuado. Pueden asociarse lesiones traumáticas en la zona como esguinces, desgarros musculares, fracturas, así como lesiones por el uso excesivo o movimiento repetitivo. El adecuado diagnóstico en estos pacientes va a estar estrechamente relacionado con el conocimiento de la anatomía local, esto con el fin de hacer una adecuada anamnesis del paciente con dolor. Parte de los diagnósticos que deben de descartarse en el paciente con dolor en la muñeca son el quiste sinovial o comúnmente llamado ganglión, usualmente indoloro, salvo cuando el quiste tiene un gran tamaño pueden generar una compresión sobre el nervio mediano simulando un túnel carpiano, además de lesiones traumáticas como fracturas de escafoides, fracturas de estiloides radial, inestabilidad escafolunar (usualmente confundida con un esguince de muñeca) y por último, como una posibilidad están las lesiones degenerativas, como la osteoartritis,  usualmente  radiocarpiana. (8)

Tratamiento

El manejo del paciente con el cuadro clínico de dolor, limitación funcional, edema y test diagnósticos positivos, además de estudios de imágenes que confirmen el cuadro debe de ser individualizado, con manejos conservadores donde se incluyen inyecciones locales con corticoesteroides, terapia con AINES, terapia física y férulas, sin embargo, los estudios con respecto al uso o no uso de estos, no han logrado ser concluyentes como monoterapia en comparación con el uso de inmovilización en conjunto con las infiltraciones. Adicional a la terapia conservadora, en aquellos pacientes que no han logrado una mejoría clínica con la terapia conservadora, se debe de considerar el manejo quirúrgico a fin de realizar la descompresión del primer compartimento, afectado usualmente por el retináculo. (11-15,17)

Se considera que dentro del manejo conservador, las inyecciones con corticoesteroides locales guiados con ultrasonido han demostrado ser una terapia adecuada para el manejo sintomático, Jong-Hyun et al, expusieron en su investigación, que de un total de 23 pacientes evolucionados posterior a la colocación de la medicación, 22 de estos indicaron presentar una mejoría clínica y estar satisfechos con los resultados, aunque, existen investigaciones que demuestran una mejoría clínica entre el 67-93% de los pacientes con el uso de esta terapia.  Adicionalmente, gracias al uso de este tipo de imágenes durante el procedimiento lograron obtener resultados satisfactorios por el hecho de las variantes anatómicas que pueden encontrarse en el primer compartimento extensor, aplicando la medicación dependiendo de estas variaciones. Generalmente se han utilizado esquemas con Triamcinolona a dosis de 40 mg en adición con 1 ml de lidocaína al 2%. A pesar de ser una adecuada medicación no está exenta de complicaciones como atrofia cutánea, despigmentación local o necrosis grasa. (11,13,14)

En consideración con el manejo quirúrgico, Jin-young Kim et al, establecen una comparación entre las técnicas de descompresión simple con una Z plastia del retináculo, donde se evidencia una baja incidencia de complicaciones entre ambas técnicas, y, con una totalidad de los pacientes sin dolor en 3 meses posterior a la cirugía. Sin embargo, existen otras técnicas, dentro de las cuales se incluye la descompresión endoscópica, aunque, no existe una fuerte evidencia para sugerir este tipo de procedimiento en comparación con técnicas abiertas debido a que largo plazo ambas han logrado resultados satisfactorios. Cabe resaltar, como una técnica que ha logrado disminuir los costos de hospitalización de los pacientes, la llamada técnica WALANT, aquella donde se realiza el procedimiento bajo anestesia local y sin torniquete, lo que ha generado que el procedimiento pueda realizarse de manera ambulatoria, sin necesidad de someter al paciente al riesgo de una anestesia general y que ha logrado un menor tiempo de recuperación de los pacientes. (5,15,17)

A pesar de las diversas técnicas para el manejo de este padecimiento, y, la gran cantidad de avances en los procedimientos, con técnicas cada vez más sencillas, no están exentas las complicaciones, como una liberación incompleta de los sub compartimentos, subluxación del tendón o lesión hacia la rama superficial y sensitiva del nervio radial por lo que deben de ser realizadas por un cirujano con experiencia, a fin de reducir la posibilidad de estas. (15)

Conclusión

El dolor de muñeca como patología traumática o degenerativa es una consulta recurrente en los servicios de urgencias como de la consulta del especialista en traumatología, sin embargo, el adecuado conocimiento de las diversas patologías, además de una anamnesis guiada por la anatomía serán siempre fundamentales para un adecuado diagnóstico y manejo de las lesiones. Para el médico de atención primaria como cualquier otra especialidad, es necesario considerar siempre como una posibilidad la enfermedad de Quervain, puesto que es considerada como la tendinopatía extensora más común en la zona de la muñeca.

Un buen historial del paciente, con conocimiento de los factores de riesgo harán que la exploración física sea guiada y realizada con una mayor facilidad. Aunque existen múltiples maniobras, ninguna de ellas se debe de dejar de lado ante la sospecha de la clínica, además de considerar siempre que los estudios de imágenes sean guiados a la afirmación de la presunción. Es por tanto, que una vez confirmada la lesión se pueda dar inicio al alivio del paciente, y, que en caso necesario se derive al especialista a fin de concretar el manejo de un buen análisis clínico y no necesariamente derivar al paciente ante la primera sintomatología que este asocia.

Referencias

  1. Fernando Romero Martín, C. A. (2011). Determinación de la contingencia en la tenosinovitis de Quervain. ASEPEYO.
  2. Barreiro, G. C. (2009). Tendinopatía de De Quervain . Revista Iberoamericana de Cirugía de Mano .
  3. Mayra Mevic Garrafa Núñez, M. C. (2015). Factores de riesgo laboral para tenosinovitis del miembro superior. Medicina y seguridad del Trabajo .
  4. García, E. B. (2017). Tesis de Grado, Efectividad de la fisioterapia en el tratamiento del síndrome de Quervain en pianistas. . Universidad de Valladolid. Facultad de Fisioterapia. .
  5. Fidel Cayón Cayón, J. P. (2021). Ahorro del costo de hospitalización con técnica de WALANT en la resolución quirúrgica del síndrome Carpiano y tenosinovitis de Quervain. . Círugia de Mano y Microcirugía .
  6. Eric Benegas, A. A. (2019). Frecuencia de tendinitis de De Quervain en estudiantes de medicina y su relación con el uso de smartphones. . Revista Paraguaya de Reumatología .
  7. Z-Hye Lee, J. T. (2016). Surgical anatomy of the first extensor compartment: A systematic review and comparison of normal cadavers vs. De Quervain syndrome patients. Journal of plastic, reconstructive and Aesthetic Surgery .
  8. Waqas Shuaib, M., Mohiuddin, Z., Freddie R. Swain, M., & Faisal Khosa, M. (2014). Differentiating common causes of radial wrist pain. American Academy of Physician Assitans .
  9. Feiram Wu, A. R. (2018). Finkelsiten´s test is superior to Eichhoff´s test in the investigation of De Quervain Disease . Journal of Hand Microsurgery.
  10. Tyler W. Henry, J. E. (2021). Are Plain X-Rays necessary in the diagnosis of De Quervain Tenosynovitis? Journal of Wrist Surgery .
  11. Jong-Hyun Bing, S.-J. C.-M. (2018). Ultrasound-guided steroid injection for the treatment of of De Quervain´s disease: an anatomy-based approach. Skeletal Radiology .
  12. Cavaleri, S. S. (2015). Hand therapy versus corticoesteroid injection in the treatmet of De Quervain´s disease: A systematic review and meta-analysis . Journal of Hand Therapy .
  13. Ricardo E. Colberg, M., & RMSK, R. G. (2019). Ultrasound-Guided first Dorsal Compartment release for refractory de Quervain tenosynovitis: A case report . American Academy of Physical medicine and Rehabilitation .
  14. Joseph A. Ippolito, S. H. (2018). Nonsurgical Treatment of De Quervaini Tenosynovitis: A prospective Randomized Trial . American Association for Hand Surgery .
  15. Jin-young Kim, J.-h. B.-h. (2019). Comparison between simple release and Z-plasty of retinaculum for De Quervain´s disease: a retrospective study. Journal of Hand Surgery.
  16. Areti Z. Cheimonidou, Dimitrios Lamnisos, Anthony Lisacek-Kiosoglous (2019). Validity and reliability of the Finkelstein test. Open access test
  17. Bionka M. Huisstede, Saskia Gladdines, Manon S. Randsdorp, Bart W. Koes. (2017) Effectiveness of conservative, surgical and postsurgical interventions for trigger finger, Dupuytren Disease and De Quervain Disease: A systematic review