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Síndrome de Steven Johnson. Reporte de caso, análisis con diagrama de Ishikawa

Síndrome de Steven Johnson. Reporte de caso, análisis con diagrama de Ishikawa

Autor principal: Durán Barrios Omar

Vol. XIX; nº 4; 120

Steven Johnson Syndrome. Case report, analysis with Ishikawa diagram

Fecha de recepción: 21/01/2024

Fecha de aceptación: 26/02/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 4 Segunda quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 4; 120

Autores:

Durán Barrios Omar*, Oliva Reyes Diego Arturo**

  1. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar con Hospital de Psiquiatría No. 10, Medicina Familiar. Ciudad de México, México*
  2. Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad de Medicina Familiar No. 4, Medicina Familiar. Ciudad de México, México**

Resumen

Introducción: La carbamazepina es un psicofármaco con varias propiedades terapéuticas con buena tolerancia por los pacientes; sin embargo, las manifestaciones alérgicas suelen ser clasificadas dentro del grupo IV de reacciones de hipersensibilidad, lo que pueden manifestar Síndrome de Steven-Johnson entre otras condiciones.

Objetivo y Método: En el presente trabajo se realiza el estudio de un caso clínico de Steven-Johnson, realizando una revisión bibliográfica en donde se analiza la relación multicausal, entre los cuales destaca las manifestaciones post COVID-19 para la indicación de carbamazepina esquematizado mediante el diagrama de Ishikawa.

Resultado: Las manifestaciones de reacción alérgica a la carbamazepina es tardía, debido a la baja incidencia de casos puede considerarse azaroso el diagnóstico de primera línea, la sospecha debe de considerarse cuando se conoce sobre el uso de anticonvulsivantes aromáticos; la diferenciación con otras manifestaciones cutáneas graves requiere además de la exploración física, estudios de laboratorio y gabinete.

Conclusiones: El médico tratante de primer nivel de atención médica debe de relacionar todos los elementos multicausales para el tratamiento de los síntomas. Es una buena práctica médica que el clínico mantenga monitorizado al paciente cuando se inicia la prescripción de este tipo de medicamentos.

Palabras clave: Steven-Johnson, carbamazepina, reacción alérgica

Abstract:

Carbamazepine is a psychoactive drug with several therapeutic properties that is well tolerated by patients; however, allergic manifestations are usually classified within group IV hypersensitivity reactions, which can manifest Steven-Johnson Syndrome among other conditions.

Objective and Method: In the present work, the study of a clinical case of Steven-Johnson is carried out, carrying out a bibliographic review where the multi-causal relationship is analyzed, among which the post-COVID-19 manifestations for the indication of carbamazepine highlighted by means of the Ishikawa diagram.

Result: The manifestations of allergic reaction to carbamazepine is late, due to the low incidence of cases the first-line diagnosis can be considered random, suspicion should be considered when the use of aromatic anticonvulsants is known; Differentiation with other serious skin manifestations requires, in addition to physical examination, laboratory and cabinet studies.

Conclusions: The attending physician of the first level of medical attention must relate all the multi-causal elements for the treatment of the symptoms. It is good medical practice for the clinician to monitor the patient when prescribing this type of medication.

Keywords: Steven-Johnson, carbamazepine, allergic reaction

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

A lo largo de los años, la carbamazepina se ha utilizado para diversos fines, desde el tratamiento de convulsiones parciales y generalizadas, el control de la neuralgia del trigémino, así como estabilizador del estado de ánimo y tratamiento de síndromes de dolor neuropático.

En 2020, la Asociación Estadounidense de Centros de Control de Intoxicaciones informó 2562 casos de intoxicación por carbamazepina1. De estos, 1257 ingestiones individuales fueron reportadas y 908 fueron tratadas en instalaciones médicas. Hubo una muerte y 52 pacientes experimentaron toxicidad grave, definida como una discapacidad grave o potencialmente mortal1.

La carbamazepina interactúa con muchos receptores y canales iónicos. Su efecto terapéutico proviene de la unión a los canales de sodio en estado inactivo, despolarizando las neuronas y reduciendo la liberación de glutamato. La obstrucción de estos canales puede manifestarse como toxicidad cardiovascular, particularmente prolongación del intervalo QRS. Esta alteración puede predisponer al paciente a arritmias ventriculares e hipotensión2.

Además, este parece tener efectos paradójicos sobre los receptores de adenosina. En dosis terapéuticas, el fármaco inhibe la captación presináptica de adenosina, regulando e inhibiendo así la neurotransmisión del glutamato3. En dosis excesivas, la carbamazepina antagoniza los receptores de adenosina, lo que da lugar a un efecto convulsivo, lo que explica la actividad convulsiva que suele observarse en la intoxicación4.

La carbamazepina se metaboliza en el hígado, principalmente a través del citocromo P450 (CYP) 3A45. Se han identificado más de 30 metabolitos. Los más importantes son la carbamazepina-10,11-epóxido, que tiene una actividad anticonvulsiva intrínseca, y la trans-10-11-dihidroxi-10,11-dihidrocarbamazepina, un metabolito del óxido de areno que se cree que es responsable de la hipersensibilidad y las reacciones teratogénicas de carbamazepina 6,7. La carbamazepina es un sustrato de CYP 3A4, así como un inductor de varias isoenzimas del citocromo P450 y sufre varias interacciones farmacológicas. Las concentraciones tóxicas de esta pueden resultar de la inhibición de CYP 3A4 por eritromicina, fluoxetina y cimetidina, entre otras drogas. Por el contrario, los inductores de CYP 3A4, como la fenitoína y el fenobarbital, pueden reducir sus concentraciones8,9. La carbamazepina induce su propio metabolismo y los requisitos de dosis aumentan con el uso a largo plazo. La vida media de eliminación de la carbamazepina demuestra una variabilidad significativa con la dosis terapéutica, que va de 12 a 17 horas después del uso terapéutico crónico.

El uso a largo plazo de carbamazepina se ha asociado con leucopenia, agranulocitosis y, en raras ocasiones, anemia aplásica. Otros posibles efectos secundarios crónicos incluyen hipersensibilidad a los medicamentos, síndrome de Stevens-Johnson (SJS) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) y son considerados reacciones adversas cutáneas severas (RACS). Los pacientes de ascendencia asiática o portadores del gen HLA-B*15:02 tienen un mayor riesgo de SJS/NET asociado a carbamazepina8.

El Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la Necrólisis Epidérmica Tóxica (NET) o Síndrome de Lyell son reacciones de hipersensibilidad severas; estas condiciones tienen manifestaciones clínicas y patológicas que se encuentran ocasionadas por una misma entidad; las cuales, están mediadas por cierto tipo de células citotóxicas, que pueden llegar a provocar a nivel de la epidermis, extensa necrosis y desprendimiento, así como  complicaciones mucocutáneas asociadas en ~90% de los casos (<10 % en el SSJ, 10% a 30% en la superposición SSJ/NET y 30% en la NET).9,10

Algunos fármacos son el principal factor desencadenante, este tipo de reacción se puede llegar a desarrollar en las primeras 8 semanas de tratamiento. El período de exposición típico antes del inicio de la reacción es usualmente entre 4 días a 4 semanas. Los medicamentos comúnmente implicados son: Alopurinol, Carbamazepina, Lamotrigina, AINES Oxicam, Fenobarbital, Fenitoína, Sulfametoxazol, Sulfasalazina y algunos agentes antineoplásicos. En menor de los casos los procesos infecciosos son la segunda causa precipitante más común, siendo los principales agentes involucrados el Mycoplasma pneumoniae, Citomegalovirus, herpes virus y virus de Hepatitis A.9

Recientemente se ha demostrado que las diferencias genéticas entre diferentes poblaciones étnicas pueden implicar diversos riesgos para el SSJ/NET inducido por algunos fármacos. Tal es el caso de poblaciones asiáticas en donde se han identificado fuertes asociaciones entre medicamentos y alelos HLA específicos, como el HLA‐B*15:02 y HLA‐B*58:01 que están fuertemente asociados con SSJ/NET inducido por Carbamazepina y Alopurinol respectivamente.9,10

Otro diagnóstico diferencial a descartar es el síndrome DRESS (Drug Rash Eosinophilia and Systemic Symptoms) el cual al igual que el SSJ, puede  presentar una reacción adversa a medicamentos en donde a través de una reacción  inmunológica (tipo B), se distingue por eosinofilia periférica, liberación de citocinas por los linfocitos T, la activación de macrófagos y síntomas sistémicos, como fiebre, exantema, linfadenopatía, hepatitis, linfocitos atípicos y elevación de enzimas hepáticas al menos dos veces su valor normal o incremento de la alanina aminotransferasa (ALT) >100 U/L.11,12

Las complicaciones más comunes a largo plazo son las secuelas dermatológicas que van del 23% al 100%. Entre estas se han descrito la despigmentación postinflamatoria, la cicatrización hipertrófica y queloide, el síndrome de nevus melanocíticos eruptivos, trastornos ungueales como onicomadesis y distrofia o anoniquia cicatrizal,9,10 por lo que el tratamiento dermatológico a largo plazo incluye el uso de lubricantes, filtros solares y cuidados de la piel para evitar xerosis. Además, los pacientes con SSJ/NET tienen alto riesgo de desarrollar infecciones bacterianas que pueden conllevar a sepsis y shock séptico usualmente por Staphylococcus aureus y Pseudomonas Aeruginosa.13

Presentación del caso clínico

Femenino de 49 años, sin antecedente de enfermedades crónico degenerativas. Niega antecedentes alérgicos, traumáticos y transfusionales. Quirúrgicos: 2 cesáreas sin complicaciones.  Refiere esquema de vacunación completo, incluyendo esquema completo para SARS COV-2 (3 dosis).  Trabaja en fábrica como ayudante general, en contacto con pinturas y solventes.

Presentó cuadro de Covid-19 en junio del 2022, manifestado por tos persistente durante tres semanas aproximadamente; de manera posterior presentó poliartralgias principalmente en codos, muñecas y manos, así como alteraciones del sueño, astenia e hipodinamia, por lo que acude a consulta externa de medicina familiar en dónde se indica tratamiento con paracetamol e Indometacina sin mejoría clínica,  por lo que regresa a consulta el  día 02/09/2022 agregando al   tratamiento carbamazepina 200mg/día, la cual administró hasta el 17/09/2023 por sospecha de reacción adversa.

Inicia padecimiento actual aproximadamente el día 14/09/23 al presentar lesiones dérmicas en cara, puntiformes, de color marrón, no pruriginosas y que se extienden hacia tórax anterior. Recibió atención médica particular con antihistamínicos de segunda generación (cloropiramina) y enjuague bucal sin mejoría, agregándose esteroide intramuscular (hidrocortisona 100mg) el día 16/09/2023, con evolución tórpida por lo que acude al servicio de urgencias de su unidad de medicina familiar el día 17/09/23, al continuar con lesiones dérmicas y agregarse disfagia, niega disnea. La exploración física reporta SPO2 96% FiO 2 21%, frecuencia cardíaca 87 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto,  temperatura corporal 36°C, dermatosis diseminada a cabeza, en cabeza respeta piel cabelluda, caracterizada por manchas purpúricas cartográficas confluentes, algunas costras hemáticas, mucosa oral con múltiples erosiones, se observan lesiones ulcerativas en labio superior e inferior con presencia de costras, úlceras en paladar duro, saliva espesa y estomatitis en cara superior de la lengua. En tronco afecta V del escote y tórax con   manchas purpúricas cartográficas confluentes y escasas erosiones. Área genital con edema en labios mayores y algunas erosiones en canal vaginal. Signo de Nikolsky ausente. Se envía a tercer nivel ante sospecha de síndrome de Lyell.

Es ingresada en hospital de especialidades de Centro Médico Nacional Siglo XXI a cargo de servicio de alergología e inmunología, quienes determinan cómo diagnóstico síndrome de Steven-Johnson sin datos de severidad y se inició tratamiento con inmunoglobulina a dosis de 2g/kg además de esteroide sistémico con dexametasona 8mg intravenoso por día. Se solicita también tratamiento multidisciplinario por servicios de dermatología, quienes realizan biopsia cutánea y oftalmología por afección ocular, quienes concluyen que la paciente tiene afección a mucosa conjuntival realizando intervención con retiro de pseudomembranas e indican manejo con antibiótico tópico, systane complete, conforgel, esteroide tópico a dosis de reducción y lavados de fondo de saco.

Se reportan los siguientes laboratorios con fecha del 17 de septiembre del 2022: química sanguínea con HbA1c 5.1, ácido úrico 6.21, colesterina 155.22, triglicéridos 79.93, creatinina sérica 0.62, urea sérica 23.5, proteínas totales 8.2, bilirrubina directa 0.29, bilirrubina total 0.61, aspartato aminotranferasa 13.0, gamma glutamiltransferasa 30.0, deshidrogenasa láctica 176, fosfatasa alcalina 49, fósforo sérico 49, cloro 105, potasio 3.4, sodio 139, amilasa 584; La biometría hemática del segundo día de internamiento reporta, hemoglobina 13.2 gr.,  hematocrito 38.8%, plaquetas 321,000, leucocitos 9,360, neutrófilos 5,410,linfocitos 2,580, monocitos 1,170.

Posteriormente se recibe resultado de la biopsia de dos muestras en sacabocado de región frontal y torácica que reporta dermatitis de interfase tipo degeneración vacuolar con queratinocitos necróticos e infiltrado perivascular formado por linfocitos y eosinófilos. Dermis papilar con edema e incontinencia pigmentaria. Hallazgos histológicos sugestivos de reacción adversa a medicamentos.

La paciente presenta mejoría clínica y es egresada el día 23 de septiembre del 2022 con cuidados generales para la piel y sugerencia para suspensión de actividades laborales, ver figura n°1: paciente cuadro agudo de Síndrome de Steven Johnson.

Discusión

Determinar el diagnóstico de este tipo de síndrome es difícil debido a la variedad de anormalidades tanto clínicas, así como una infinidad de variantes que se pueden observar en los laboratorios. Un mal diagnóstico o retraso de este produce un aumento de la mortalidad de hasta el 30%. Ya que el espectro clínico de las toxicodermias es muy amplio, los recursos clínicos deben de considerar el tiempo de evolución de los síntomas y la exploración dirigida sobre las lesiones en busca de signos específicos como puede ser el signo de Nicolsky.13 Como se mencionó previamente el porcentaje de la superficie corporal comprometida permite clasificar el cuadro en alguno de los tres grupos de dermatosis y dentro de la valoración inicial del caso aporta elementos para realizar el pronóstico del paciente además, de los criterios de SCORTEN que determina la gravedad fisiológica, el score total es de 0 a 7 puntos y predice la mortalidad de hasta el 90 % en resultados mayores de 5 puntos.14,15 El diagnóstico requiere la correlación clínica con la biopsia de piel para su análisis histopatológico con la finalidad de diferenciar entre (Necrólisis Epidérmica Tóxica) NET y síndrome de piel escaldada por estafilococo removiendo la raíz de la ampolla.15,16

El análisis del presente caso permite mostrar las diversas causalidades que influyeron para la evolución de la paciente hacia síndrome de Stevens-Jonhson; por su puesto que no se cuestiona la implicación del medicamento como detonante, sin embargo, es importante asociar todas las manifestaciones de salud que fueron referidas por el paciente previo a la manifestación autoinmune que pueden también estar ligadas y que de acuerdo a la severidad de los síntomas se consideró la prescripción médica.  Por lo que el uso del diagrama de Ishikawa para la relación causa-efecto, sirve como herramienta para el estudio del caso clínico, ya que permite identificar todos los elementos que posiblemente influyeron en la evolución de la paciente. Zapata y Villegas (2006) lo describen como una estrategia para analizar problemas complejos mediante el mapeo de todos los criterios y relaciones recabadas a través una adecuada semiología y exploración física, así como de la elaboración pormenorizada de la historia clínica.16,17

La evolución hacia síntomas post-COVID 19

Una vez que se presenta un contagio por el virus SARS-COV-2 la infección se realiza por medio de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), debido a que se encuentran en varios tejidos puede afectar múltiples órganos, por lo tanto, la presentación del cuadro clínico puede ser diverso y la evolución del paciente puede ser variable, ya sea desde cuadros inexplicablemente asintomáticos, hasta la evolución tórpida por falla multiorgánica. Con el comienzo de la pandemia y la urgencia para comprender el comportamiento del virus así como determinación de la historia natural de la enfermedad se estableció que dentro de la convalecencia existe un espectro amplio de manifestaciones clínicas; es por eso que, la Organización Mundial de la Salud consideró aquellos síntomas que duran por lo menos 2 meses y no pueden explicarse por un diagnóstico alternativo como síndrome post-COVID-19, los síntomas pueden ser de nuevo inicio posterior a la recuperación del cuadro agudo o persistir desde el inicio del cuadro infeccioso; algunos de ellos son la artropatía,  la fatiga y la enfermedad sistémica de intolerancia al esfuerzo, así como las manifestaciones dermatológicas que para fines del análisis del presente caso clínico se realiza una revisión bibliográfica.

Durante el curso de la infección vírica pueden presentarse manifestaciones musculoesqueléticas como es la entesitis, tenosinovitis o dactilitis sobre todo durante la fase aguda; el dolor articular inespecífico expresado por el paciente al término de la ventana de contagiosidad se ha reportado en 1 de 5 personas afectadas por COVID entre la segunda a la cuarta semana después de la infección, Anda et. al (2022) menciona que la afectación de articulaciones inferiores son de aspecto monoarticular al contrario de las articulaciones superiores con afectación poliarticular. La explicación fisiopatológica vinculado al síndrome post-COVID-19 se relaciona a las aberraciones inmunológicas y daño inflamatorio durante la respuesta aguda, en donde los marcadores proinflamatorios como IL-6, TNF, PCR se activan gracias al mimetismo molecular y la peculiaridad del coronavirus para contar con epítopos moleculares con proteínas humanas como la glucoproteína spike S que favorece a la invasión de las células huésped. Sin embargo, las afecciones osteoarticulares que se presentan como manifestación del síndrome post-COVID y su definición operacional previamente mencionada contrasta con lo mencionado por Carreño (2021), quien establece que una causa por el tiempo de evolución menor a 6 semanas se debe a infecciones virales, la evolución de los síntomas a un tiempo mayor a este periodo es consideradas crónicas y, por lo tanto, se debe a otra explicación etiológica.17,18

El término de fatiga debe ser cuidadosamente considerado debido a la ambigüedad con la que el paciente lo refiere y la interpretación que el médico le otorga, ya que, como síntoma debe de distinguirse de la debilidad, disnea, dificultad para la concentración, somnolencia o bajo estado de ánimo. Entre las teorías fisiopatológicas que explican esta condición se encuentra por un lado el hipo metabolismo a nivel del lóbulo frontal y del cerebelo; por otro lado, está la inflamación y daño de fibras musculares a nivel periférico; estos dos postulados posiblemente se deben a la persistencia de la inflamación sistémica y los mecanismos mediados por células. Salado (2022) menciona que para determinar el diagnóstico de enfermedad sistémica de intolerancia al esfuerzo (ESIE) debe de cumplir con al menos 3 síntomas, los cuales a continuación se mencionan:

  • Reducción sustancial en la habilidad para realizar actividades ocupacionales, educativas, sociales, o personales a niveles pre-enfermedad, los cuales persisten más de 6 meses y se acompañan de fatiga, a menudo profunda, de inicio nuevo, no debido a esfuerzo excesivo y que no mejora con el descanso.
  • Malestar post-esfuerzo
  • Sueño no reparador

Además, debe estar acompañado por uno de las siguientes manifestaciones:

  • Alteración cognitiva
  • Intolerancia ortostática

Los pacientes que desencadenan este tipo de manifestaciones le exigen al médico familiar un análisis minucioso del caso, puesto que, no todos los pacientes entran en la definición operacional y el abordaje terapéutico indiscutiblemente parte desde la promoción a la salud, así como a la educación de la actividad física a través del pacing; sin embargo, no existe temporalidad para considerar la ventana terapéutica adecuada, por lo que el surgimiento de disyuntivas en el profesional de la salud surgen en las consultas de seguimiento, recurriendo entonces a establecer tratamientos farmacológicos para alivio sintomático fuera de indicación.18,19

Por otro lado, McMahon (2021) menciona los resultados publicados sobre las manifestaciones cutáneas en aquellas personas que cursaron con COVID-19 y cuyos signos dermatológicos persistieron por más de 60 días, tales como las lesiones tipo perniosis, la pérdida de cabello y el síndrome inflamatorio multisistémico (MIS) el cual se asemeja al choque tóxico e inicialmente reportado en niños, posteriormente también en adultos (MIS-A) en aquellos pacientes que continuaban con marcadores inflamatorios elevados y disfunción multiorgánica, particularmente con disfunción cardiaca, sin enfermedad respiratoria grave. Acerca de la asociación de las reacciones cutáneas graves adversas a la vacunación Bellinato (2021) menciona que son muy pocos los casos y sus reportes han sido compatibles con síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de DRESS, síndrome de Sweet y eritema multiforme extenso. A inicios de la primera oleada en Europa, Novo (2020) reportó el comportamiento de un masculino de 18 años con artritis psoriásica como patología de base y uso de azatioprina como tratamiento de inicio reciente, el cual desencadenó lesiones sugerentes a DRESS, debido a la tos y fiebre de inicio súbito el caso fue asociado a manifestaciones de COVID 19 la cual se descartó con tres determinaciones de PCR con reporte negativo.20,21

De acuerdo a la descripción previa, se desarrolla el siguiente diagrama de Ishikawa ver figura n°2- Diagrama de Ishikawa en el cual se consideran los aspectos de la esfera biopsicosocial influyentes para sus manifestaciones y repercusiones en su estado de salud hasta llegar a las manifestaciones de hipersensibilidad por el medicamento.

Conclusión

Los casos de Steven Johnson epidemiológicamente tienen una incidencia baja, aunque con una alta mortalidad; lamentablemente los medicamentos precursores de esta reacción alérgica severa son indicados de manera muy frecuente en el primer nivel de atención médica. En casos donde los pacientes expresan dolor, el médico familiar debe de relacionar todos los aspectos influyentes en la persona para la evolución o agravamiento de este síntoma, considerando el oficio, actividades de la vida cotidiana, edad biológica, localización en el ciclo vital familiar para escalonar el tratamiento, actualmente se cuentan con medicamentos con mejor tolerancia y menor riesgo de efectos secundarios tal es el caso de gabapentina y pregabalina, aunque en algunos sectores de la población existe la desinformación sobre su uso terapéutico ocasionando desconfianza y rechazo. Por otro lado, es inexorable contemplar las influencias de cuadros emergentes de desequilibrio homeostático ante la exposición de la pandemia por COVID 19, principalmente en casos donde los pacientes presentan rasgos de alguna secuela. Ante este tipo de pacientes donde se busca aliviar diversos síntomas, se recomienda establecer estrategias de seguimiento terapéutico manteniendo los cambios en el estilo de vida con mejoras en la alimentación y desempeñando dinámicas de retroalimentación durante la consulta para determinar la estrategia terapéutica.

Ver anexo

Referencias

  1. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, Spyker DA, Bronstein AC, Rivers LJ, et al. 2020 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 38th Annual Report. Clinical Toxicology. 2021 Dec 2;59(12):1282–501.
  2. Starmer CF, Lastra AA, Nesterenko VV, Grant AO. Proarrhythmic response to sodium channel blockade. Theoretical model and numerical experiments. Circulation. 1991 Sep;84(3):1364–77.
  3. Fujiwara Y, Sato M, Otsuki S. Interaction of carbamazepine and other drugs with adenosine (A1 and A2) receptors. Psychopharmacology. 1986 Oct;90(3). ‌
  4. Van Calker D, Steber R, Klotz KN, Greil W. Carbamazepine distinguishes between adenosine receptors that mediate different second messenger responses. European Journal of Pharmacology [Internet]. 1991 Apr 25 [cited 2021 Mar 17];206(4):285–90. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1915589/
  1. Spina E, Martines C, Fazio A, Trio R, Pisani F, Tomson T. Effect of Phenobarbital on the Pharmacokinetics of Carbamazepine-10, 11-Epoxide, an Active Metabolite of Carbamazepine. Therapeutic Drug Monitoring. 1991 Mar;13(2):109–12.
  2. Rybakowski J, Lehmann W, Kanarkowski R. Erythrocyte lithium-sodium countertransport and total body lithium pharmacokinetics in patients with affective illness. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental. 1988 Jun;3(2):87–93.
  3. Yoo JH, Kang DS, Chun WH, et al. Síndrome de hipersensibilidad anticonvulsiva con defecto de epóxido hidrolasa. Br J Dermatol 1999; 140:181.
  4. Leckband SG, Kelsoe JR, Dunnenberger HM, George AL, Tran E, Berger R, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium Guidelines for HLA-B Genotype and Carbamazepine Dosing. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2013 May 21;94(3):324–8.
  5. Stern RS, Divito SJ. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Associations, Outcomes, and Pathobiology—Thirty Years of Progress but Still Much to Be Done. Journal of Investigative Dermatology. 2017 May;137(5):1004–8.
  6. Niño de Guzmán Peña O, Gómez Valdez L, Niño de Guzmán Luizaga O. NECROSIS EPIDERMICA TOXICA SINDROME DE LYELL-STEVENS JOHNSON. Gaceta Médica Boliviana [Internet];28(1):40–6. Available from: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662005000100008&lng=es&tlng=es.
  7. López-Rocha EG, Blancas-Galicia L, Rodríguez-Mireles KA, Gaspar-López A, O’Farrill-Romanillos PM, Amaya-Mejía AS, et al. Prevalencia del síndrome DRESS. Revista Alergia México. 2014 Jan 1;61(1):14–23.
  8. Novo de Matos J, Redondo Sendino A, Pozo Teruel A, Redondo Sendino JI. Síndrome de DRESS simulando enfermedad por coronavirus 2019-NcoV. Medicina de Familia SEMERGEN. 2021 Jan;47(1):56–8.
  9. Blasco PB, Olivera AM, Enríquez GS, Olasolo PJ. Protocolo diagnóstico de las toxicodermias. Medicine – Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 2022 Feb;13(48):2825–9.
  10. Rubiales E. SCORTEN (SCORe of Toxic Epidermal Necrosis) [Internet]. SAMIUC. Available from: https://www.samiuc.es/scorten-score-of-toxic-epidermal-necrosis/
  11. Bellinato F, Maurelli M, Gisondi P, Girolomoni G. Cutaneous Adverse Reactions Associated with SARS-CoV-2 Vaccines. Journal of Clinical Medicine. 2021 Nov 16;10(22):5344.
  12. Tratamiento antiinflamatorio en el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica: revisión sistemática de la literatura científica [Internet]. Asocolderma Revista. Available from: https://revistasocolderma.org/articulo-revista/tratamiento-antiinflamatorio-en-el-sindrome-de-stevens-johnson-y-la-necrolisis.
  13. Guías de práctica clínica [Internet]. www.imss.gob.mx. Available from: http://www.imss.gob.mx/guias_practicaclinica?field_categoria_gs_value=8
  14. Bermúdez ER, Camacho JD. El uso del diagrama causa-efecto en el análisis de casos. Revista Latinoamericana de Estudios Educativos (México) [Internet]. 2010 XL(3-4):127–42. Available from: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=27018888005
  15. Carreño MÁ. Enfrentamiento del paciente con poliartralgias y poliartritis. Revista Médica Clínica Las Condes. 2021 Jul;32(4):449–56.
  16. Robledo H, Fajardo. M É X I C O Síndrome post-COVID-19 Certezas e interrogantes [Internet]. Available from: https://anmm.org.mx/publicaciones/ultimas_publicaciones/Libro-Sindrome-post-COVID.pdf
  17. Novo de Matos J, Redondo Sendino A, Pozo Teruel A, Redondo Sendino JI. Síndrome de DRESS simulando enfermedad por coronavirus 2019-NcoV. Medicina de Familia SEMERGEN. 2021 Jan;47(1):56–8.