Síndrome de Tolosa-Hunt: una cefalea atípica de etiología infrecuente
Autor principal: Luis Carlos Robles Azofeifa
Vol. XX; nº 11; 559
Tolosa-Hunt syndrome: an atypical headache of rare etiology
Fecha de recepción: 21 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 27 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 11 – Primera quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 11; 559
Autores:
Luis Carlos Robles Azofeifa, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-9484-5124
Juan Luis Cordero Menéndez, Médico General, Investigador Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-9094-2336
Diana Jimena Vargas Arce, Médica General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-5429-9260
Carolina María Gómez Rojas, Médica General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-3525-7514
María Isabel Baltodano González, Médica General, Investigadora Independiente, San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-0976-482X
Resumen
El déficit neurológico como bandera roja en pacientes con cefalea debe ser evaluado con cautela. La diplopía en específico puede ser explicada por etiologías benignas, pero a su vez puede ser manifestación de procesos malignos u otras patologías neurológicas graves. El síndrome de Tolosa Hunt descrito inicialmente en 1964 consiste en una cefalea y oftalmoplejía dolorosa unilateral y se considera un diagnóstico de exclusión debido a su baja incidencia así como por la necesidad de conducir un amplio panel de estudios para descartar otras etiologías más frecuentes. El estudio por neuroimágenes se considera esencial en pacientes con dichas manifestaciones clínicas y aunque la tomografía axial computarizada permite descartar múltiples posibilidades diagnósticas, es la resonancia magnética la que aporta los hallazgos clínicos específicos que permiten incluir el síndrome de Tolosa Hunt como diagnóstico diferencial. Actualmente la resonancia magnética se considera la herramienta diagnóstica alternativa ante la biopsia para definir un caso de Tolosa Hunt. El tratamiento consiste en corticoesteroides confiriendo alta tasa de remisión de los síntomas, sin embargo existen tanto casos autolimitados como recurrentes, por lo que el seguimiento de dichos pacientes es mandatorio.
Palabras clave
Tolosa, Hunt, cefalea, oftalmoplejía, diplopía, esteroides
Abstract
Neurological deficit, as a red flag in patients with headache, should be cautiously evaluated. Diplopia in particular can be explained by benign etiologies but can also be a manifestation of malignant processes or other serious neurological pathologies. Tolosa Hunt syndrome, initially described in 1964, consists of a headache and painful unilateral ophthalmoplegia and it is considered a diagnosis of exclusion due to its low incidence and the need for a broad panel of studies to rule out more common etiologies. Neuroimaging is considered essential in patients with these clinical manifestations, and although computed axial tomography can rule out multiple diagnostic possibilities, magnetic resonance imaging provides the specific clinical findings that grant Tolosa Hunt syndrome to be included in the differential diagnosis. Currently, magnetic resonance imaging is considered the alternative diagnostic tool to biopsy for defining a case of Tolosa Hunt syndrome. Treatment consists of corticosteroids, which confer a high rate of symptom remission. However, there are both self-limiting and recurrent cases, so monitoring of these patients is mandatory.
Keywords
Tolosa, Hunt, headache, ophthalmoplegia, diplopy, steroides
INTRODUCCIÓN
El síndrome de Tolosa-Hunt se define como una oftalmoplejía dolorosa de etiología desconocida cuyo mecanismo fisiopatológico consiste en un proceso de inflamación granulomatosa ubicado ya sea en el seno cavernoso, fisura orbitaria superior o en la órbita (1).
La incidencia del síndrome de Tolosa-Hunt en Estados Unidos es de aproximadamente un caso por millón por año. No existe evidencia de prevalencia por área geográfica, etnia o género (2).
Este síndrome fue por primera vez descrito en 1954 por el Dr. Eduardo Tolosa y posteriormente casos similares fueron reportados por Hunt et al. en 1961, sin embargo fue hasta 1988 que fue reconocida como una entidad clínica separada por la Sociedad Internacional de Cefalea (2).
Los criterios diagnósticos fueron modificados nuevamente en el 2004 y 2018. En todas las ediciones de criterios diagnósticos se refleja la relevancia de las técnicas de neuroimagen y se enfatiza en la importancia de confirmación histopatológica de etiología inflamatoria.
Presentación clínica
El síndrome de Tolosa-Hunt se caracteriza por una cefalea periorbitaria severa y unilateral que se asocia con diplopía y movimientos oculares restringidos y dolorosos. El dolor usualmente se describe como agudo, punzante, severo e intenso; puede ser retroorbitario, con extensión al área frontal y temporal. Se ha reportado que dicho dolor puede preceder la oftalmoplejía hasta por hasta 30 días. Tiende a tener un curso de relapsos y remisiones con ataques cada pocos meses o años y usualmente no presentan ningún otro síntoma o focalización neurológica (2).
Existen casos reportados que involucran adicionalmente al quinto par craneal (principalmente la división oftálmica), el sétimo e inclusive el octavo par craneal (1).
Se ha reportado también disfunción del nervio óptico por afectación del vértice de la órbita causando alteraciones en la visión (3). Así mismo, el plexo óculo-simpático alrededor de la arteria carótida interna puede verse comprometida en un 20% de los pacientes causando un síndrome de Horner (4).
Criterios diagnósticos
La Sociedad internacional de cefaleas según los criterios de 2018 define el síndrome de Tolosa-Hunt como un dolor orbitario unilateral asociado con paresia de uno o más de los pares craneales tercero, cuarto y/o sexto causado por inflamación granulomatosa en el seno cavernoso, fisura orbitaria superior o la órbita. Los criterios diagnósticos son (1, 5):
A) Cefalea unilateral que cumpla el criterio C;
B) Ambas:
1) inflamación granulomatosa del seno cavernoso, fisura orbitaria superior o la órbita demostrado por resonancia magnética o biopsia.
2) paresia ipsilateral de uno o más de los pares craneales; tercero, cuarto y/o sexto.
C) Evidencia de causalidad demostrada por lo siguiente:
1) La cefalea precede la paresia del III, IV y/o VI par craneal por un tiempo menor o igual a dos semanas o se manifiestan simultáneamente.
2) Cefalea que se localiza alrededor de la ceja ipsilateral y el ojo.
D) Condición no se explica mejor por otro diagnóstico de la sociedad internacional de cefaleas.
Estudios diagnósticos
En la actualidad la resonancia magnética se posiciona como la herramienta diagnóstica esencial y una alternativa a la biopsia para confirmación de etiología inflamatoria (1).
Como se mencionó anteriormente, el estudio histopatológico puede revelar la presencia de depósitos de material granulomatoso junto con células epitelioides y gigantes (6).
Por otra parte, los hallazgos en la resonancia magnética que sugieren afectación del seno cavernoso en el contexto del síndrome de Hunt de Tolosa incluyen un engrosamiento y convexidad del margen dural, con o sin tejido anormal, que es isointenso con la materia gris en imágenes ponderadas en T1, e isointenso o ligeramente hipointenso en secuencias ponderadas en T2 (1).
La tomografía axial computarizada (TAC) tiene limitada sensibilidad para lesiones en seno cavernoso o el ápice orbitario.
Por otra parte, la angiografía cerebral permite descartar aneurismas o fístulas en el territorio de la carótida cavernosa y a su vez puede proveer información que favorezca el diagnóstico de Tolosa-Hunt en caso de identificar alguna estrechez segmentaria, irregularidad o constricción de la arteria carótida intracavernosa (4).
Diagnóstico diferencial
Ante la sospecha de Tolosa-Hunt por clínica y resonancia magnética se deben realizar estudios en sangre y LCR para descartar otras causas de oftalmoplejía dolorosa ya que el diagnóstico de Tolosa Hunt es un diagnóstico de exclusión. Es indispensable un estudio exhaustivo que permita descartar patología vascular, traumática, tumoral e infecciosa. Se debe descartar cualquier patología inflamatoria no infecciosa tales como son la sarcoidosis, enfermedad por IgG4 y vasculitis de pequeño vaso (7). La ausencia de marcadores biológicos específicos que permitan identificar un caso de Tolosa Hunt demanda la necesidad de conducir estudios que descarten por completo cefalea de etiología maligna, ya que un retraso en dicho diagnóstico afecta considerablemente el pronóstico de los pacientes (8).
Entre los exámenes en sangre recomendados se incluye hemograma completo, panel metabólico, HbA1C, VES, PCR, panel de anticuerpos, FTA, electroforesis de proteínas y niveles de Enzima Convertidora de Angiotensina.
En LCR se debe valorar glucorraquia, proteinorraquia, conteo de celularidad y diferencial, citología, cultivo y tinción de Gram, serologías por agentes infecciosos y bandas oligoclonales (2). Todos los anteriores deben estar en rangos normales para considerar un caso de síndrome de Tolosa-Hunt.
Tratamiento
Aunque se considera una condición autolimitada y se describen casos de resolución espontánea, es un hecho establecido que el componente de dolor en el síndrome de Tolosa Hunt responde exquisitamente a esteroides. No obstante, aún no existe consenso o evidencia respecto al esteroide específico adecuado, ni tampoco dosis óptima, duración del tratamiento o ruta de administración preferida.
Un régimen de tratamiento ampliamente aceptado consiste en esteroides a altas dosis (>0.5-1 mg/kg) con lento desescalonamento durante tres o cuatro meses o más en ciertos casos (1). Otros autores son más específicos y recomiendan terapia con esteroides en pulsos en dosis altas seguida de esteroides orales a dosis de 0,75 mg/kg, en dosis cada vez menores por una duración de seis a ocho semanas (4).
Como tratamientos de segunda línea en caso de falla terapéutica se incluyen agentes inmunosupresores tales como la aztriopina, metrotexate, micofelonato, ciclosporina e infliximab, sin embargo la aplicación de estos régimenes exige una biopsia que haya cofirmado el diagnóstico de Tolosa-Hunt y se haya descartado cualquier otra causa de oftalmoplejía dolorosa (2). Además, cabe rescatar que la tasa de éxito de estas estrategias terapéuticas de segunda línea ha demostrado ser variable en estudios sistemáticos (9).
Seguimiento
Los cambios en la resonancia magnética antes y después de la terapia sistémica con corticoesteroides son una herramienta esencial para definir la respuesta parcial o nula al tratamiento, progresión de la lesión para la determinación de cuando detener la corticoterapia (1). No obstante, la resolución radiológica de las lesiones puede observarse posterior a la mejoría clínica y en algunos casos tardar varios meses en resolver (1).
En ausencia de confirmación histopatológica por biopsia, el seguimiento por imágenes; específicamente con la resonancia magnética, se convierte en una herramienta esencial para los médicos tratantes.
El curso de la enfermedad es impredecible. Los síntomas pueden durar desde días hasta múltiples semanas pero la enfermedad es usualmente autolimitada. Se conoce la posibilidad de remisión y de recurrencia la cual se aproxima al 40% de los casos. Así mismo se han reportado paresias de pares craneales residuales posterior al tratamiento (3,4).
Los pacientes deben ser vigilados tanto clínica como radiológicamente después del tratamiento con glucocorticoides, ya que es imperante distinguir una posible recurrencia del síndrome de Tolosa-Hunt de una progresión de otra enfermedad en caso de consistir en una oftalmoplejía dolorosa de distinta etiología.
Conclusiones
El síndrome de Tolosa Hunt se posiciona como una entidad extraña que fisiopatológicamente explica la cefalea unilateral con diplopía y/o afectación de otros pares craneales. Existen criterios diagnósticos que permiten definir un caso de Tolosa Hunt, no obstante se debe de completar un análisis clínico exhaustivo de otras etiologías que puedan explicar los síntomas tales como causas de origen infeccioso, traumática, tumoral, autoinmune o vascular; es decir se establece como un diagnóstico de exclusión.
Los estudios por neuroimagen se han posicionado como fundamentales en el proceso de diagnóstico diferencial. No obstante, el estudio histopatológico se considera como la herramienta diagnóstica por elección ya que básicamente confirma etiología inflamatoria y permite descartar otros procesos patológicos.
La respuesta clínica favorable del síndrome de Tolosa Hunt a los esteroides por su alta evidencia se consideraba en el pasado un elemento diagnóstico; criterios que fueron actualizados en el 2018. Actualmente los corticoesteroides se continúan considerando como el tratamiento de primera elección y se aceptan los inmunosupresores como segunda línea una vez se hayan descartado otras patologías más comunes. La dosis efectiva y la vía de administración aún siguen siendo objeto de estudios clínicos.
El seguimiento de estos pacientes es esencial para descartar errores en el diagnóstico diferencial y vigilar el pronóstico de los afectados.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Dutta P, Anand K. Tolosa–Hunt syndrome: A review of diagnostic criteria and unresolved issues. Journal of Current Ophthalmology. 2021;33(2):104
2. Amrutkar C, Burton EV. Tolosa-Hunt Syndrome [Internet]. PubMed. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 [cited 2023 Sep 21]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29083745/
3. Buedo Rubio MI, Martín-Tamayo Blázquez MP, Onsurbe Ramírez I. Síndrome de Tolosa-Hunt, un diagnóstico de exclusión. Pediatría Atención Primaria [Internet]. 2015 Mar 1 [cited 2022 Sep 1];17(65):e45–7. Available from: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322015000100010
4. Kapila AT, Ray S, Lal V. Tolosa–Hunt Syndrome and IgG4 Diseases in Neuro-Ophthalmology. Annals of Indian Academy of Neurology [Internet]. 2022 Oct 1 [cited 2023 Aug 15];25(Suppl 2):S83. Available from: https://journals.lww.com/annalsofian/fulltext/2022/25002/tolosa_hunt_syndrome_and_igg4_diseases_in.7.aspx
5. International Headache Society. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) the International Classification of Headache Disorders, 3rd Edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1–211.
6. Harish Kasarabada, Singh D, Sreenivasa Iyenger, K. Praveena. Tolosa Hunt syndrome: A rare cause of headache. Medical Journal Armed Forces India. 2023 Apr 3;80:S272–4.
7. Velásquez-Trujillo LA, Zúñiga-Escobar G, Omaris Vera-Vega, Montaño-Lozada JM. Síndrome de Tolosa-Hunt una extraña causa de oftalmoplejía dolorosa: reporte de caso. Acta neurológica colombiana. 2022 Nov 24;38(4):219–23.
8. Beraldin BS, Felippu A, Martinelli F, Patricio HC. Tolosa-Hunt syndrome mimicking cavernous sinus tumor. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. 2013 Mar;79(2):256.
9. Ahmed HS, Shivananda DB, Pulkurthi SR, Dias AF, Sahoo PP. Clinical profile and outcomes in Tolosa-Hunt Syndrome; a systematic review. Journal of Clinical Neuroscience [Internet]. 2024 Oct 3;129:110858. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0967586824003977
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