Frecuencia respiratoria (FR): 20 respiraciones por minuto.
Sistema Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y audibles. No soplos.
Tensión arterial (TA): 100/60mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 68 latidos por minuto.
Abdomen discretamente globuloso, depresible, doloroso de forma generalizada, hepatomegalia ± 3cm de superficie lisa, dolorosa y bordes finos.
Sistema nervioso central (SNC): Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. No déficit motor.
Exámenes complementarios:
Hemograma: hemoglobina (Hb): 5,3g/dL. Leucocitos: 26,2 x 103/μL. Polimorfonucleares: 48. Linfocitos: 52
RBC: 0,89 x 106/μL (3,60 – 5,50)
Plaquetas: 294, 000 x 103/μL
Lámina periférica: Hipocromía ++, macrocitosis ++
Creatinina: 10,3mg/dL (0,4 – 1,4mg/dL)
BUN: 130mg/dL (7 – 18mg/dL)
TGP: 106U/L (4 – 36U/L)
TGO: 136U/L (5 – 34U/L)
GGT: 63U/L (9 – 54U/L)
Bilirrubina total: 56,9mg/dL (0,2 – 1,2mg/dL)
Bilirrubina directa: 33,7mg/dL (0,0 – 0,5mg/dL)
Bilirrubina indirecta: 23,2mg/dL (0,1 – 1,0mg/dL)
Fosfatasa alcalina: 44mg/dL (35 – 123mg/dL)
Proteínas totales: 6,0g/dL (6,2 – 8,5mg/dL)
Albúmina: 3,0g/dL (3,5 – 5,3mg/dL)
Globulinas: 3,0g/dL
LDH: 378U/L (80 – 285U/L)
CPK: 188U/L (<160U/L)
Tiempo de sangramiento: 1min 30seg (1 – 3min)
Tiempo de coagulación: 4min 0seg (5 – 10min)
Ionograma: Na: 140,3mmol/L (135 – 148mmol/L)
K: 3,90mmol/L (3,5 – 5,3mmol/L)
Cl: 110,9mmol/L (98 – 107mmol/L).
Rx tórax AP: Normal.
A partir de ese momento y con el resultado de los complementarios definimos que nuestro paciente es portador de un Síndrome de Weil.
Se solicita valoración por Nefrología quien considera estamos frente a una Insuficiencia Renal Aguda como manifestación del Síndrome de Weil
ID: Síndrome de Weil.
Tratamiento:
Se decide continuar con el Rocephin a dosis más baja (1 gramo /dia) y disminuir la cantidad de líquidos a administrar además de administrar una dosis de diuréticos de asa para tratar de mejorar la diuresis por la afectación tubulointersticial de que el paciente era portador. Decidimos además comenzar con vitamina K por el riesgo de sangramiento secundario al daño hepático, se suspende la Cimetidina (por ser nefrotóxica) y se comienza con Alusil por VO.
Se orienta hacer balance hídrico estricto del paciente.
Se indican nuevos complementarios incluyendo serología para Leptospira.
Día 31/1/2014
El paciente refiere visión borrosa, fiebre elevada con sudoración profusa durante la noche, dolor abdominal y comienza con tos seca y expectoración ocasional hemoptoica. No vómitos.
Orina por sonda vesical hematúrica, ±500ml.
Glicemia: 134mg/dL
Examen físico.
Mucosas normocoloreadas y algo secas. Labios secos y agrietados.
Ictero verdínico en escleras y base de la lengua.
TCS no infiltrado.
Sistema Respiratorio: Murmullo vesicular normal, no estertores.
Frecuencia respiratoria (FR): 17 respiraciones por minuto.
Sistema Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos y audibles. No soplos.
Tensión arterial (TA): 100/60mmH. Frecuencia cardiaca (FC): 70 latidos por minuto.
Abdomen discretamente globuloso, depresible, doloroso de forma generalizada, hepatomegalia ± 3cm de superficie lisa, dolorosa y bordes finos.
Sistema nervioso central (SNC): Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. No déficit motor.
Al aparecer la hemoptisis asociado al Síndrome de Weil, pensamos que nuestro paciente tiene asociado además otra complicación de la Leptospirosis: una Bronconeumonía Leptospírica (la cual ocurre a nivel intersticial más que a nivel alveolar).
ID: Síndrome de Weil.
Bronconeumonía Leptospírica.
Día 1/2/2014 Hora: 9.40am
El paciente fallece súbitamente.
Resultado de la Necropsia:
Examen externo: Ictero generalizado externa e internamente.
Cabeza y cráneo: no fracturas, no hemorragias externas.
Cerebro: no se extrae.
Cavidad Torácica:
- Pulmones: alargados, hipocrepitantes con abundantes focos hemorrágicos y material purulento dentro de tráquea y bronquios.
- Corazón: hipertrofia de la pared ventricular izquierda.
- Aorta: Ligera ateromatosis.
Cavidad abdominal:
- Esófago: permeable.
- Estómago: vacio
- Intestino normal.
- Páncreas normal
- Hígado: Hepatomegalia, amarillo, con pequeñas hemorragias generalizadas y blando al corte.
- Vesícula: congestiva.
- Riñones: Interna y externamente muestra abundantes y pequeñas hemorragias y de color amarillo.
- Vejiga: congestionada.
- Glándulas suprarrenales: congestionadas.
Sistema hematopoyético: