Síndrome del cascanueces: Abordaje inicial sintomático
Autor principal: Sergio Vadillo Serra Rojas
Vol. XX; nº 21; 1048
Nutcracker syndrome: Initial symptomatic approach
Fecha de recepción: 14 de octubre de 2025
Fecha de aceptación: 5 de noviembre de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 21 – Primera quincena de Noviembre de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 21; 1048
Autores:
Sergio Vadillo Serra Rojas. Anestesiólogo, algólogo y paliativista.
Julia Serra Rojas Rey. Estudiante.
Resumen
El síndrome del cascanueces (SCN) es una condición vascular causada por la compresión de la vena renal izquierda, generalmente entre la arteria mesentérica superior y la aorta abdominal (variante anterior), aunque también puede ocurrir entre la aorta y la arteria vertebral (variante posterior). Esta compresión produce aumento de la presión venosa renal, lo que genera congestión venosa y reflujo hacia las venas gonadales o pélvicas con diversas manifestaciones clínicas, siendo la más común la hematuria macro y microscópica, dolor lumbar, dolor abdominal, y en mujeres síndrome de congestión pélvica.
Palabras clave
Síndrome del cascanueces, hematuria, dolor lumbar, congestión pélvica.
Abstract
Nutcracker syndrome (NSS) is a vascular condition caused by compression of the left renal vein, usually between the superior mesenteric artery and the abdominal aorta (anterior variant), although it can also occur between the aorta and the vertebral artery (posterior variant). This compression causes increased renal venous pressure, which generates venous congestion and reflux into the gonadal or pelvic veins with various clinical manifestations, the most common being macroscopic and microscopic hematuria, lower back pain, abdominal pain, and, in women, pelvic congestion syndrome.
Keywords
Nutcracker syndrome, hematuria, lumbar pain, pelvic congestion.
Introducción
El síndrome de cascanueces (SCN) se caracteriza por la compresión extrínseca de la vena renal izquierda, lo que imposibilita un drenaje sanguíneo normal a la vena cava inferior. La mayoría de los pacientes presentan una compresión de la vena renal izquierda entre la arteria aorta y la mesentérica superior, lo que se conoce como variante anterior, aunque también puede existir compresión entre la aorta y la arteria vertebral, variante posterior.1
Las manifestaciones clínicas son variadas, la hematuria es la más frecuente, sobre todo durante periodos prologados de bipedestación o ejercicio intenso, a veces acompañada de proteinuria ortostática, sin embargo, se pueden presentar signos y síntomas variables dependientes del grado de congestión pélvica que presenta cada paciente.2
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y debe plantearse en un paciente con dolor lumbar y hematuria, y en el cual se hayan excluido otras causas de la sintomatología.5
Como herramientas confirmatorias del diagnóstico de SCN se debe considerar la tomografía computarizada contrastada, la ecografía doppler, la urografía intravenosa, la angiorresonancia, la flebografía y la manometría de la vena renal izquierda.3,4
El tratamiento del síndrome del cascanueces depende de la intensidad de los síntomas y del grado de compresión venosa. En casos leves o moderados, especialmente en jóvenes o pacientes con bajo peso, se recomienda un manejo conservador, que incluye ganancia ponderal para aumentar la grasa retroperitoneal y reducir la compresión, junto con analgesia y observación periódica.
Si los síntomas son persistentes o severos —como hematuria importante, dolor incapacitante o congestión pélvica marcada—, se consideran opciones quirúrgicas o endovasculares, como la transposición de la vena renal izquierda, la colocación de un stent o, en casos seleccionados, un bypass venoso. El objetivo siempre es restaurar el flujo venoso renal normal y aliviar la congestión.
Caso clínico
Se trata de paciente femenino de 40 años, 1.65 m de estatura y peso de 50 kg, la paciente acude a consulta por dolor abdominal en flanco y fosa iliaca izquierda con distención y rectorragia moderada. A la exploración física encontramos abdomen globoso a expensas de gas intestinal, con dolor a la palpación suprapúbica, escala verbal numérica (EVN) 8/10, rebote negativo, y a la inspección de la región anal se encuentran hemorroides visibles, al realizar tacto rectal se identifican hemorroides internas grado II.
Se le solicita a la paciente tomografía de abdomen simple y contrastada, donde se identifica congestión pélvica debido a compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la mesentérica superior (variante anterior), con un ángulo aortomesentérico de aproximadamente 15°, sin congestión renal al momento del estudio. (Ver imagen 1)
Debido al bajo peso de la paciente el tratamiento intervencionista (colocación de stent y/o coils) se difirió hasta que llegara a su peso ideal, ya que con el aumento de peso la compresión disminuye debido a la grasa perivascular. Tomando esto en cuenta se inició tratamiento con mirtazapina 30 mg por la noche, debido a su excelente efecto en el apetito y peso, y como analgésico se decidió un abordaje multimodal, evitando en lo posible opioides debido al posible aumento de presión venosa abdominal, así que el tratamiento fue a base de paracetamol 500 mg cada 8 horas vía oral, etoricoxib 90 mg cada 24 horas, y en caso de dolor intenso se optó como rescate tramadol gotas, 8 gotas en caso necesario, que equivalen a 20 mg. El tratamiento se prescribió por 10 días.
La evolución a las 24 horas fue favorable con el tratamiento logrando una EVN 1/10, por lo que se continuó de manera ambulatoria. A los 10 días de tratamiento encontramos a la paciente con EVN 0/10. En cuanto al peso, al mes de tratamiento con mirtazapina encontramos un peso de 55 kg, y a los 3 meses un peso de 63 kg, con lo cual se programó el tratamiento curativo intervencionista.
Discusión
Dado que el SCN es una entidad patológica de poca frecuencia, el clínico debe estar atento ante los signos y síntomas que presente el paciente con dolor abdominal sin causa evidente. Aunque está bien estudiado el manejo curativo ante este cuadro, el manejo del dolor en el paciente se considera de segunda categoría, sin embargo, de no ser tratado adecuadamente puede traer consecuencias en la calidad de vida del paciente. Es importante tener en cuenta la fisiopatología del SCN para elegir la analgesia, ya que podemos empeorar la congestión y/o la compresión si utilizamos fármacos que actúen sobre el músculo liso vascular, o en el flujo venoso, por lo que hay que individualizar a cada paciente para elegir el tratamiento óptimo sintomático.
Conclusiones
El SCN es una patología subdiagnosticada o confundida con otras causas de la sintomatología propia de esta, por lo tanto, el clínico debe conocer su existencia y la posibilidad diagnóstica de esta. En cuanto al manejo analgésico se deben tomar en cuenta todos los antecedentes del paciente y su condición actual para elegir la combinación de fármacos más adecuados para cada caso, pudiendo concluir que la analgesia multimodal es la mejor alternativa inicial para el paciente con SCN ya diagnosticado y en espera del tratamiento definitivo.
Ver anexo
Referencias
- A.K. Kurklinsky, T.W. Rooke. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc., 85 (2010), pp. 552-559
- C.M. Bates, B.M. Adler, A. Schwaderer, B.D. Coley. A patient with recurrent episodes of red urine: Question. Pediatr Nephrol., 22 (2007), pp. 187
- Avgerinos ED, McEnaney R, Chaer RA. Surgical and endovascular interventions for nutcracker syndrome. Semin Vasc Surg. 2013;26:170–7
- Santos Arrontes R, Salgado Salinas V, Chiva Robles JM, Gómez de Vicente I, Fernández González J, Costa Subias A, et al. Síndrome del cascanueces. A propósito de un caso y revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2003;27:726–31
- Ali-El-Dein B, Osman Y, Shehab El-Din AB, El-Diasty T, Mansour O, Ghoneim MA. Anterior and posterior nutcracker syndrome: a report on 11 cases. Transplant Proc. 2003;35(2): 851-853
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
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Han preservado las identidades de los pacientes.