Factores de Riesgo
El concepto “factor de riesgo”, hace referencia a la mayor probabilidad de que un acontecimiento ocurra dada la presencia de un factor o grupo de factores determinados. Según la Organización Mundial de la salud (OMS), un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión.
Existen varias formas de clasificar los factores de riesgo cuando hablamos de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), se habla de factores de riesgo modificables o no modificables, factores de riesgo intrínsecos o extrínsecos al niño y por último, factores relacionados con la madre, con el niño y con el medio ambiente que lo rodea. En este trabajo los presentamos utilizando la última opción, ya que nos parece la opción más completa y actual 5.
Diversos factores de riesgo relacionados con el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), han sido identificados en los numerosos estudios epidemiológicos realizados en EEUU, Japón, Europa, Nueva Zelanda, Argentina entre otros, desde los años 60.
En Europa encontramos estudios más recientes publicados en 2009 por Vennemann et al. 7 y Adams and cols 8.
A la hora de valorar la influencia de cada factor de riesgo debemos tener en cuenta que las poblaciones de unos y otros estudios son diferentes y, por tanto, las OR de los diferentes factores de riesgo no son directamente comparables tal y como señala Adams en su revisión sobre el SMSL 8
En otro estudio publicado en el año 2010, por Ostfeld 9, al menos un factor de riesgo estaba presente en el 96 % de los casos de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL). En el 78% estaban asociados con más de uno y/o hasta 7 factores de riesgo. En la mayoría de los casos los riesgos son “modificables” como, por ejemplo, la posición durante el sueño o el hábito tabáquico de los padres y tan sólo correspondería un porcentaje del 5% a los factores de riesgo “no modificables” como, por ejemplo, la prematuridad.
Factores maternos
- Edad de la madre
Varios factores de riesgo contribuyen a mayores tasas de mortalidad infantil entre los niños nacidos de madres adolescentes, puesto que, es más probable que las adolescentes continúen fumando durante el embarazo, aumentando el riesgo de bajo peso al nacer, nacimiento prematuro, complicaciones durante el embarazo y síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL).
Numerosos estudios han puesto de manifiesto que, en niños nacidos a término sanos, se ha demostrado que la edad de la madre, cuando ésta es menor de 20 años, representa un factor de riesgo de padecer síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL).10,11,12,13,14
Schnitzer et al.15 en 2012 publicaron un estudio en el cual, el 41% de las madres eran menores de 25 años, a pesar de no disponer del 28% de los datos relacionados con la edad.
- Complicaciones de la gestación y/o parto
El síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) es más frecuente entre madres solteras, jóvenes, multíparas con intervalos cortos entre embarazos, que padecieron anemia durante el embarazo. EL síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) es dos veces más frecuente si el peso neonatal se situó entre 1500- 2500 g y tres veces más si fue menor de 1500 g. Junto al bajo peso por prematuridad o crecimiento intrauterino retardado, suele estar presente una historia de amnionitis, test de Apgar bajo, síndrome de distress respiratorio neonatal, hipotonía e hiporreactividad a estímulos, llanto frecuente, dificultad para la alimentación y menor ganancia ponderal. Aproximadamente el 10% de los lactantes en riesgo tienen una deficiente termorregulación 16.
Las complicaciones de la gestación y/o parto que se encontraron asociadas con un incremento de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) fueron: placenta previa, abruptio placentae, ruptura prematura de membranas, anemia durante la gestación y desprendimiento precoz de placenta. 12
- Hábito de fumar en la madre
Con respecto al hábito tabáquico de la madre hace ya más de 30 años que la exposición pre y postnatal al humo del tabaco se reconoce como factor de riesgo independiente para el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL).8
Su papel se ha confirmado en múltiples estudios de casos y controles. Varios estudios han puesto de manifiesto respuestas cardiovasculares anómalas a diversos estímulos, como la hipoxemia o la exposición al CO2 y dificultad para despertar tras estímulo en lactantes nacidos de madres que han fumado durante la gestación 17.
En Europa recientemente Boldo et al. 18, estiman que entre el 24% y 32% de los casos de SMSL podrían ser atribuibles a la exposición ambiental al humo de tabaco, proviniendo la mayor fuente de exposición del hábito de fumar por parte de los padres y/u otros convivientes en el domicilio familiar. Su efecto más fuerte se manifiesta cuando la madre fuma durante la gestación, pero la exposición pasiva del lactante al humo del tabaco resulta ser también, un factor independiente adicional de riesgo 18.
Ortega et al 19, en un estudio de casos y controles, realizado entre 1987 y 2003, encontraron que el efecto del tabaquismo fue mayor en los niños más pequeños (riesgo de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) 65 veces mayor por debajo de los 2 meses), siendo aún mayor cuando ambos padres fumaban (ORa 151; IC 95% 50,2 a 448,4).
- Consumo alcohol, de drogas ilícitas o de abuso.
Existen datos epidemiológicos de asociación en cuanto al consumo de alcohol por la madre, la exposición prenatal a alcohol y humo de cigarrillo tiene un efecto directo sobre los sistemas de neurotransmisores que son críticos para el control homeostático en el cerebro humano en desarrollo 20.
Según Phillips 21 existe una estrecha relación entre los momentos o fechas en los que existen un marcado consumo de alcohol (fines de semana, festividades señaladas, como fin de año) y la mayor incidencia de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) en esos mismos periodos, aunque no se llega a explicar la posible independencia del factor de riesgo “consumo de alcohol en la madre” y el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), puesto que, eventos y condiciones ambientales extrínsecas al niño, como la exposición prenatal a ciertas sustancias (alcohol o drogas ilícitas) y la exposición posnatal al tabaco, pueden desencadenar respuestas intrínsecas en el niño vulnerable 22.
Así mismo, Blair y cols. han comunicado una fuerte asociación entre colecho, el consumo de alcohol y drogas por los padres y el SMSL 23 .
El consumo de drogas durante la gestación, implica un mayor riesgo de SMSL como sucede en el caso de la cocaína 24.
Sin embargo, resulta difícil separar el riesgo atribuible al consumo de cada una de las posibles drogas, su efecto biológico, del riesgo aparejado al consumo múltiple de las mismas o de otros factores de riesgo asociados.
Por ejemplo, la mayor incidencia de prematuridad y/o bajo peso y/o otras condiciones postnatales tales como ambiente socioeconómico desfavorable o conductas de riesgo como el “colecho”, consumo de tabaco, problemas de índole psiquiátrico, etc 25. El consumo materno de alcohol y drogas aumenta el riesgo de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), sobre todo en menores de 2 meses (ORa 38,6; IC 95% de 12,6 a 117,8) 12.
Factores dependientes del niño
- Prematuridad y bajo peso al nacimiento
Los factores de riesgo relacionados con el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) son similares tanto para los pretérmino como para los nacidos a término 26. Aunque nacer con menos de 37 semanas de gestación supone un mayor riesgo de sufrir síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) en comparación con los nacidos a término.
Por el contrario, los niños con peso elevado tienen un riesgo disminuido para todas las causas de muerte. Los mecanismos por los cuales el crecimiento intrauterino restringido incrementa el riesgo de mortalidad y el crecimiento excesivo ofrece un efecto protector no son bien conocidos 17,27.
Mallory & cols. publicaron en 2013 un trabajo evaluando la relación de prematuridad y síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) entre el 2005 y 2007 en los Estados Unidos. El OR ajustado de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) entre los bebés más prematuros (24-28 semanas de gestación) se incrementó significativamente en comparación con los recién nacidos a término, ORa= 2,57 (intervalo de confianza del 95% = 2,08, 3,17) 28.
- Hermano de víctima de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL)
Aunque en la bibliografía es contradictorio, la mayoría de las publicaciones concuerdan que los hermanos de las víctimas de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) presentan más riesgo de padecerlo, aunque éste pequeño incremento probablemente, es debido a una combinación de factores, tanto biológicos como epidemiológicos, de los cuales se desconoce su peso específico individual, ya que muchos de ellos coinciden con factores de riesgo comunes a otras causas de muerte diferentes al SMSL 17.
Además, en algunos casos, muertes debidas a errores innatos del metabolismo pueden, por ejemplo, confundirse con síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) y, en otros, pudo tratarse incluso de muertes provocadas.
Las observaciones clínicas, epidemiológicas y neuropatológicas han motivado la realización de estudios genéticos en víctimas de SMSL 29, 30,31,32.
El componente genético de muerte inesperada de un lactante se puede dividir en dos categorías, la primera son mutaciones que dan lugar a trastornos genéticos que constituyen la causa de la muerte por sí mismos y la segunda son polimorfismos que podrían predisponer a los niños a la muerte en situaciones críticas. Distinguir entre estas dos categorías es esencial. Los casos en los que se identifica una mutación causante de un trastorno genético letal no deben ser diagnosticados como síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL). Dentro de ellas las deficiencias en el metabolismo de los ácidos grasos se han estudiado ampliamente. La mutación más investigada es la mutación A985G en el de cadena media acyl-CoA deshidrogenasa (MCAD) 33 de genes. Puede presentarse en forma de coma hipoglucémico, episodios de vómitos y letargia, disfunción hepática aguda, síndrome Reye-like, apneas e incluso en algunos casos muerte súbita 34. El cribado neonatal para la deficiencia de MCAD, con inicio de un tratamiento adecuado, previene muchas de las descompensaciones y sus posibles secuelas, por lo que se está aplicando ya actualmente en muchos países.
El síndrome de QT largo (SQTL) es otra afección hereditaria propuesta como la causa de la muerte en algunos casos de muerte inesperada, los estudios realizados muestran que los factores genéticos pueden favorecen la etiopatogenia de algunos casos de SMSL 30,31,32, siendo la causa subyacente todavía una gran desconocida.
Los polimorfismos (por ejemplo, en el gen de la IL – 10 y ADNmt) son variantes de genes normales que podrían generar una respuesta subóptima en situaciones críticas y de este modo predisponer a los niños a un síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) 35.
Dada la diversidad de resultados hasta la fecha, estudios genéticos apoyan la impresión clínica de que el síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) es heterogéneo, con más de una entidad y con más de una posible etiología genética 29.
- Gestaciones múltiples
El riesgo relativo de SMSL es el doble para los niños provenientes de gestaciones múltiples (gemelares) que para los provenientes de gestaciones únicas siendo, en parte, el riesgo atribuible a la mayor incidencia de prematuridad y bajo peso en las gestaciones múltiples. Pero esta circunstancia no llegaría a explicar todo el riesgo, habiéndose propuesto la “zigosidad” como factor de riesgo del síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL), puesto que la incidencia de síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) sería mayor en los gemelos del mismo sexo 36.