Síndrome Lennox – Gastaut

Síndrome Lennox – Gastaut

Autora principal: Dra. Christa Mc Donald Molina

Vol. XV; nº 17; 906

Lennox – Gastaut Syndrome

Fecha de recepción: 12/08/2020

Fecha de aceptación: 18/08/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 17 –  Primera quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 17; 906

Autores:

¹ Dra. Christa Mc Donald Molina
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
¹ Médico general, graduada de la Universidad Internacional de las Américas (UIA)

² Dra. Stephanie Tully Sancho
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
²Médico general, graduada de la Universidad Hispanoamericana (UH)

³ Dra. Heidy Ceciliano López
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
³ Médico general, graduada de la Universidad Internacional de las Américas (UIA)

RESUMEN: El síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) es una forma grave de epilepsia de inicio en la infancia, que persiste durante la adolescencia y la edad adulta asociada con una alta morbilidad y mortalidad. Se caracteriza por múltiples tipos de convulsiones, características electroencefalográficas anormales y discapacidad intelectual. El diagnóstico inicial puede ser difícil ya que con frecuencia no se identifican todos los criterios al comienzo del cuadro.

El tratamiento suele ser generalmente un desafío ya que no existe un tratamiento específico, pero se enfoca en disminuir la frecuencia de las convulsiones y mejorar la calidad de vida del paciente, con terapias farmacológicas y no farmacológicas, a menudo en combinación.  Actualmente la evidencia favorece el uso continuado de valproato de sodio (VPA) como tratamiento de primera línea para pacientes con SLG de novo reciente diagnóstico. Si el VPA es ineficaz solo, la evidencia apoya lamotrigina, o posteriormente rufinamida, como terapia adyuvante. Además, existen terapias no farmacológicas, incluidas la cirugía resectiva, la dieta cetogénica, la estimulación vagal y la callosotomía consideradas para su uso junto con la terapia con antiepilépticos.

PALABRAS CLAVE: lennox, Gastaut, Epilepsia, antiepilépticos.

ABSTRACT:  Lennox-Gastaut syndrome (LGS) is a severe form of childhood-onset epilepsy that persists through adolescence and adulthood associated with high morbidity and mortality. It is characterized by multiple types of seizures, abnormal electroencephalographic features, and intellectual disability. The initial diagnosis can be difficult as often not all criteria are identified at the beginning of the picture.

Treatment is generally challenging as there is no specific treatment, but it focuses on decreasing the frequency of seizures and improving the patient’s quality of life, with pharmacological and non-pharmacological therapies, often in combination. Currently, evidence favors the continued use of sodium valproate (VPA) as first-line treatment for patients with newly diagnosed de novo LGS. If VPA alone is ineffective, the evidence supports lamotrigine, or later rufinamide, as adjunctive therapy. In addition there are non-pharmacological therapies, including resective surgery, the ketogenic diet, vagal stimulation, and callosotomy should be considered for use in conjunction with antiepileptic therapy.

KEYWORDS: lennox, Gastaut, epilepsy, antiepileptics.

INTRODUCCION

El SLG es una encefalopatía epiléptica de desarrollo grave (1) con inicio que suele ocurrir antes de los 8 años de edad. Los tipos de crisis más frecuentes son tónicas, atónicas y crisis de ausencia, aunque frecuentemente se asocian a crisis mioclónicas, tónico-clónico generalizadas o crisis parciales. (2)

La tríada de criterios de diagnóstico de este síndrome se basa en la presencia de múltiples tipos de convulsiones que evolucionan a lo largo de vida; asimismo la presencia por electroencefalografía (EEG) de anormalidades y finalmente un deterioro cognitivo o discapacidad intelectual. (3) Un tratamiento eficaz y el manejo del SLG depende de un diagnóstico precoz y preciso de este síndrome. (4)

Además, los pacientes experimentan frecuentes y múltiples tipos de convulsiones refractarias a pesar de usar antiepilépticos medicamentos e intervenciones médicas como dietas cetogénica, estimulación del nervio vago y cirugía. La frecuencia y la gravedad de las convulsiones tienen un impacto profundo en la calidad de vida estos pacientes y un riesgo de lesiones asociando así un mal pronóstico. (5)

En base a la información anterior, se propone iniciar la revisión bibliográfica del síndrome de Lennox Gastaut por su relevancia clínica ante un diagnóstico precoz.

METODOLOGÍA

La búsqueda de artículos se realizó mediante estudios científicos, revisiones sistemáticas y publicaciones originales  a la  Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS) y de la Biblioteca Médica del Hospital Calderón Guardia, provenientes de distintas bibliotecas y a las cuales también se consultó como Cochrane, Medline, PubMed, ElSevier, Dove Medical Press, The National Library of Medicine (NLM), Brain Sciences, European Journal of Neurology entre otros mediante la ecuación de búsqueda Sindrome de Lennox-Gastaut, publicados entre el año 2002-2020. En total, se utilizaron 21 referencias bibliográficas para la formación de este artículo.

EPIDEMOLOGÍA
El SLG es un síndrome epiléptico frecuente, que representa del 1 al 10% de las epilepsias infantiles y para el 0.6% de las epilepsias de nueva aparición, el cual un 7% de los niños presentan discapacidad intelectual. (6)  El inicio de las convulsiones suele rondar entre los 2 y 8 años de edad, con un pico entre los 3 a los 5 años. La aparición tardía es infrecuente, pero menudo se asocia con condiciones específicas como: Trisomía 21. (7)

La prevalencia es de 10 por 100.000 frente a 2 por 100. 000, con una proporción de 5:1, en hombres a mujeres. Asimismo, estudios evidenciaron una prevalencia similar en países europeos y en Estados Unidos, con una incidencia de aproximadamente 2 por 100.000 niños por año. (8)

ETIOPATOGENIA

Es un síndrome de etiología heterogénea ya que se puede dividir en 2 apartados: sintomática y criptogénica en los casos que no se pueda identificar un agente casual especifico, en estos casos también no se encuentran hallazgos o alteraciones radiológicas, además de que no presenta un deterioro en el desarrollo psicomotriz previo al diagnóstico, se da en aproximadamente 25 % de los pacientes. (9)

En los casos sintomáticos dentro de las causas más comunes se pueden encontrar lesiones cerebrales tales como hipoxia perinatal isquémica encefalopatía, malformaciones corticales, esclerosis tuberal compleja, infecciones del sistema nervioso central y desordenes metabólicos entre otros. (9) en la mayoría de los casos por lesiones cerebrales, estas se dan en los lóbulos frontales.

En cuanto a la parte genética esta juega una parte importante ya que se habla que el antecedente de Síndrome de West se ha reportado de un 10 al 25% de los pacientes con Síndrome de Lennox-Gastaut, además de un 3 a 30% tiene un antecedente familiar de epilepsia, con mayor incidencia en aquellos casos de etiología criptogénica. (6)

MANIFESTACIONES CLINCAS

 El Síndrome de Lennox- Gastaut asocia diferentes tipos de crisis convulsivas y ninguna de estas es patognómica de la enfermedad, esto junto con el deterioro cognitivo son parte de los criterios diagnósticos

Tipos de crisis 

1. Atónicas

Estas son el tipo de crisis que más frecuentemente en este síndrome, presentes durante el sueño. Hacen referencia a un aumento sostenido de la contractura muscular que dura uno segundos, puede haber variantes donde se presenta una flexión de la cabeza y tronco con un periodo de apnea, antecedida de un leve llanto o quejido, a esta variante se le denomina subxial, cuando la misma está asociada a elevación y abducción de las extremidades superiores se le da el nombre de crisis axorizomélica. (10)

Es importante recordar que las convulsiones tónicas no siempre están presentes al inicio de la enfermedad, esto puede provocar que haya dificultades para realizar el diagnostico. Suelen haber síntomas autonómicos durante las crisis que incluyen pérdida del control del esfínter urinario, cambios respiratorios como apnea o taquipnea, taquicardia, hiperemia facial y midriasis. En ocasiones se pueden presentar crisis tónicas muy sutiles en las cuales las únicas manifestaciones clínicas son gesticulaciones y posturas tónicas transitorias. (2)

2. Atónicas atípicas

Estas suelen ser el segundo tipo de crisis más frecuentes en el SLG, son muy frecuentes en personas con un grado de retardo intelectual significativo por lo cual dificulta su diagnóstico. La alteración de la conciencia suele ser progresiva, incompleta y con recuperación gradual, además se acompañan de babeos, mioclonías palpebrales y cambios en el tono postural (8)

3. Drop Attacks (Crisis de Caídas)

Son el tercer tipo más frecuente de crisis convulsivas en el SLG, presente en uno o dos tercios de los pacientes con esta afección, hay perdida de la postura con caída súbdita hacia adelante o hacia atrás, son responsables de lesiones significativas y recurrentes que pueden generar o acentuar la incapacidad del paciente. (9)

Representan cualquiera de los siguientes cuatro tipos: mioclónica-atónica, mioclónica, atónicas puras y tónicas. Tienen un patrón uniforme en el cual hay flexión del cuerpo, incluidas las caderas, lo que hace que el paciente pierda el equilibrio y caiga.(7)

4. Otros tipos de convulsiones

También se reportan otros tipos de convulsiones en el Síndrome de Lennox – Gastaut tales como crisis tónico-clónicas generalizadas, crisis clónicas y crisis focales con o sin compromiso bilateral posterior, generalmente este tipo de crisis se dan en estados más avanzados de la enfermedad. (8)

Existe una variante mioclónica en la cual   las crisis mioclónicas son el principal tipo.  En estos pacientes las crisis tónicas están ausentes u ocurren sólo nocturnas, el desarrollo mental es mejor, el deterioro cognoscitivo y el neurológico son menores, son de inicio tardío y el pronóstico general es mejor. (7)

Deterioro Cognitivo

Es el otro componente de la triada diagnostica de este síndrome y no suele ser un hallazgo frecuente al principio del diagnóstico, pero ocurre a lo largo de la enfermedad, entre las funciones cognoscitivas que más se ven afectadas se encuentran las de reacción y el procesamiento de información, lo que explica la conducta lenta de estos pacientes (2)

En los casos de etiología criptogénica se encuentra un desarrollo normal hasta el momento de inicio de los síntomas, también existen ciertos comportamientos o rasgos agregados que se han observado tales como hiperactividad, agresividad y rasgos autistas. La mayoría de estos pacientes poseen una función motora normal excepto por una leve torpeza y babeo ocasional. (2)

También se ha identificado que hay un incremento del deterioro cognitivo del 75 al 95% por cada 5 años desde el inicio del síndrome en los pacientes con SLG. (8)

DIAGNÓSTICO
Como menciona anteriormente depende de la presencia o su desarrollo en el tiempo de los criterios electro-clínico, aunque es posible que no siempre estén presentes al inicio. (6)

Los pacientes con SLG tienen un alto riesgo de desarrollar estado epiléptico no convulsivo, que pueden pasarse por alto clínicamente o diagnosticarse tarde. Debido a esto se debe mantener un índice de sospecha y los padres deben ser instruidos sobre la posible signos y síntomas para el reconocimiento temprano. (11)

Debido a lo amplio de su definición, el diagnóstico de SLG puede ser dado erróneamente al denominar como tal a cuadros epilépticos con múltiples tipos de crisis refractarias y de inicio en la infancia, como en los desórdenes en que predominan las crisis mioclónicas los cuales las metas de tratamiento son muy distintas a los de pacientes con SLG.(2)

La evaluación clínica detallada y la realización de EEG despierto y dormido representa el mínimo requerido para el diagnóstico.

Hallazgos en electroencefalograma:

Anormalidades interictales del EEG:

El EEG interictal puede mostrar focos (picos focales o multifocales, picos de onda, polispikes, ondas lentas y estallidos focales de ritmos rápidos) o anomalías generalizadas. Las alteraciones focales dependen de la patología subyacente y a menudo se relacionan con un origen lesional de SLG, no siendo específico para este síndrome; estos suelen observarse durante la vigilia y tienden a volverse bisincrónicos durante el sueño. (7)

Estos complejos son bilaterales y sincrónicos con una frecuencia de 1-2 Hz. Tienen mayor amplitud en las regiones frontales y fronto-centrales. A diferencia de las punta-onda lentos (POL) de las crisis de ausencia, las que se aprecian en el SLG varían en frecuencia, amplitud y morfología de un paroxismo a otro, o incluso en el mismo paroxismo. (7)

En descargas paroxísticas prolongadas, los POL tiene una frecuencia mayor a los 3 Hz vistos en registros durante la vigilia o el sueño no REM. (12)

Anormalidades ictal del EEG:

• Convulsiones tónicas:

 Consisten en una desincronización de la actividad EEG, con o sin presencia de actividad paroxística rápida.  Se pueden observar cuatro tipos de patrones ictales: desincronización de toda la actividad; actividad paroxística rápida aumentando progresivamente en amplitud; aplanamiento inicial seguido de actividad paroxística rápida; descarga rítmica a 10-15 Hz, de gran amplitud desde el principio. Todos estos patrones pueden ir precedidos de una breve ráfaga difusa de ondas de pico lento y generalmente seguida de un breve período de actividad retardada difusa.(8)

• Ausencias atípicas:

 El EEG que lo acompaña se muestra lento y a menudo, ondas de pico irregulares con un patrón caracterizado por una descarga difusa de ondas de pico lento de gran amplitud de 1,5-2,5 Hz. Las ondas de pico lento son bastante simétricas y predominantes en las regiones frontales. Este patrón puede ser similar al interictal, que pueden ser difíciles de distinguir de las explosiones interictales, salvo por una mayor amplitud y regularidad. (12)

• Drop attacks (Crisis de caídas):

 Los ataques de gotas mioclónicas se acompañan de ráfagas de polispikes o polispikes y complejos de ondas. Una convulsión tónica breve sólo puede producir una desincronización de la actividad EEG.  (2)

• Estado epiléptico (ES):

Durante ES, el patrón EEG es similar a el interictal. Sin embargo, la actividad SSW difusa se vuelve más persistente y el EEG asume la apariencia de un patrón hipsarrítmico atípico (2)

Otros estudios:

La neuroimagen es útil para la caracterización de anomalías morfológicas cerebrales (malformaciones corticales, como lisencefalia o polimicrogiria, complejo de esclerosis tuberosa, neoplasia, encefalopatía hipóxico-isquémica). (2,8)

Los estudios de neuroimagen funcional como la RMN funcional, la Tomografía por emisión de positrones (PET), la tomografía computarizada de emisión monofotónica (SPECT), adquieren relevancia en el estudio prequirúrgico para la mejor delimitación del foco epileptogénico a resección. (2,8)

El análisis genético debe incluir hibridación genómica comparativa de matrices o realizar una secuenciación específica de genes en función a la sospecha diagnóstica. (2,8)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Estado eléctrico epiléptico durante el sueño lento (ESES):

Es una patología que se caracteriza por picos y ondas subclínicas en el EEG que son casi continuas durante el sueño lento y que aparecen durante varias noches en un periodo de tiempo variable. Estas ondas son esenciales para el reconocimiento del ESES. Se pueden encontrar convulsiones parciales y generalizadas, de tipo clónicas unilaterales o bilaterales, tónico-clónicas generalizadas, ausencias, convulsiones motoras parciales, caídas epilépticas y convulsiones parciales complejas. Cabe destacar que ESES no presenta convulsiones tónicas, así mismo el género no es determinante. Dicha patología posee un buen pronóstico a largo plazo, ya que las convulsiones son autolimitadas e incluso llegan a desaparecer durante la adolescencia. (13)

• Síndrome de Landau-Kleffner de afasia epiléptica adquirida (LKS):

Dicha enfermedad se presenta con cambios electroencefalográficos paroxísticos en niños sanos que pierden de manera aguda y progresiva el lenguaje receptivo y expresivo. Se ha descrito que este cuadro característico se presenta en aquellos menores que han tenido un desarrollo motor y del lenguaje completamente normal hasta que se da el inicio sintomático de la afasia epiléptica adquirida. (13)

PRÓNOSTICO
Debido a que las características de este síndrome evolucionan con el tiempo, si el mismo no es identificado en la infancia entonces será difícil de diagnosticar. Respecto a las características del EEG podemos encontrar que la actividad paroxística rápida generalizada persistirá durante la vida adulta, mientras que los pico-onda permanecen sólo en una minoría de los casos. Por otro lado, las alteraciones cognitivas y conductuales permanecen a lo largo del tiempo, siendo variable a largo plazo, ya que se encuentran casos de pacientes funcionales (minoría), pacientes con retraso mental severo o pacientes con convulsiones resistentes al tratamiento en un alto porcentaje (47-76%) que llegan a requerir atención domiciliar o incluso institucionalización. (14)

Por tanto, el pronóstico para los pacientes con SLG es generalmente malo. Debido a su repercusión sobre el desarrollo intelectual, social e independencia que ocasiona sobre la vida de los pacientes. (6)

TRATAMIENTO

Las convulsiones de SLG suelen ser resistentes e intratables con medicamentos antiepilépticos, siendo un gran desafío el control completo de las convulsiones en relación a este síndrome; la mayoría de los casos se consigue sólo la reducción en la frecuencia y gravedad de las convulsiones, mejorando el estado de alerta, comportamiento y reducción de riesgo de lesiones y así una mejor calidad de vida para el niño y su familia. (10)

Antiepilépticos:

• Valproato

Es considerado por muchos expertos el tratamiento de primera línea en pacientes con SGL, así como el más efectivo en el tipo de convulsiones mioclónicas, crisis de ausencia atípicas, convulsiones atónicas.  Dentro de sus efectos adversos más comunes se incluyen: malestar gastrointestinal y aumento de peso. (6)

La dosis inicial es de 7 a 10 mg/kg/ día de 3 a 4 veces al día para recubrimiento no entérico o jarabe y dos veces al día para liberación retardada y una vez para la preparación de liberación prolongada.  En adultos se inicia con 500mg diarios, incrementando la dosis 5mg/kg /día intervalos semanales según sea tolerado hasta un máximo de 60mg/kg/día o 3000 mg diarios.  (6)

• Lamotrigina

Es un medicamento que está aprobado como tratamiento complementario en personas de 2 años edad o mayores. Puede exacerbar crisis mioclónicas en algunos pacientes. (15)

En pacientes que no reciben ácido valproico, la dosis inicial es de 25 mg al día para las 2 primeras semanas en adultos y adolescentes > 12 años y 0,3 mg / kg / día en 1 o 2 dosis divididas administradas por la primera 2 semanas en niños. Para adultos y adolescentes> 12 años, administre 25 mg dos veces al día (50 mg / día) durante las semanas 3-4; entonces, la dosis puede ser aumentado hasta en 50 mg al día cada 1-2 semanas hasta que se alcanza la dosis de mantenimiento. (6)

• Rufinamida:

 Es un medicamento aprobado para el tratamiento complementario de convulsiones por SLG, se inicia a 10 mg/kg/día, en dosis máxima de 45 mg/kg/día, o 30mg/kg/día sí es combinado con valproato. En pacientes mayores de 4 años, la dosis inicial es de 200mg por día, con el máximo dosis dependiendo el peso y la ingesta VPA.; además preferido a otras drogas como tratamiento de segunda línea cuando los ataques de caída son frecuentes. (16)

• Topiramato:

Fue aprobado por FDA como tratamiento complementario para el tratamiento de convulsiones asociado con SLG en pacientes mayor o igual de 2 años de edad. Sus efectos adversos más comunes suelen aparecer de manera temprana y se relacionan con el sistema nervioso central como: somnolencia, desaceleración psicomotora, además de trastornos cognitivos y conductuales, asimismo anorexia y pérdida de peso. (7)

La dosis inicial en adultos, adolescentes y niños> 10 años es 25 mg por la noche durante 1 semana y en niños de 2 a 10 años de la edad es de 0,5 a 1 mg / kg / día durante 1 a 2 semanas. En adultos, adolescentes y niños> 10 años, durante las semanas 2 a 4 aumentan gradualmente por semana en 25 mg / día, administrados en dos dosis diarias divididas, hasta 100 mg al día. (6)

• Felbamato:

Es eficaz, aunque el riesgo mucho mayor de efectos adversos (ejemplo: anemia aplásica mortal o insuficiencia hepática). (17)

• Clobazam:

Su dosis inicial es de 10-20 mg/ día, aumentando lentamente hasta una dosis máxima de 40mg diarios, mientras se monitorea cuidadosamente los efectos adversos, con una mejoría adicional en la frecuencia de las convulsiones. (17)

Este tratamiento es valioso particularmente en relación a las convulsiones por caída en SLG, siendo eficaz a corto plazo o en casos de resistencia a otros anticonvulsivantes en altas dosis las preocupaciones de presentar de efectos adversos como sedación o el desarrollo de tolerancia a largo plazo provoca a que el clínico deba valorar los riesgos y beneficios sobre otras terapias farmacológicas. (18)

Otros anticonvulsionantes

Los datos procedentes de estudios prospectivos y observacionales apoyan la eficacia potencial de otros estudios de amplio espectro como: zonisamida, levetiracetam, perampanel y fenfluramina. (7)

Terapias adicionales

Dentro de las que se incluyen la dieta cetogénica, callosotomía del cuerpo y diversas técnicas quirúrgicas.   Estas opciones generalmente reservadas que han sido tratadas con al menos 2 a 3 medicamentos aprobados sin respuestas adecuadas, y generalmente se combinan con terapia farmacológica, pero raramente tienen éxito. (19)

• Dieta cetogénica

Es una dieta alta en grasas y baja en carbohidrato que hace que el cuerpo queme grasas para obtener energía en lugar de glucosa. Es una dieta estricta que puede tener efectos adversos. Los investigadores no entienden porque es efectiva en el tratamiento de convulsiones en algunos pacientes y en otros no. (19)

• Callosotomía del cuerpo

Es un procedimiento quirúrgico de seccionamiento de los hemisferios cerebrales, eficaz en la reducción de las convulsiones atónicas (ataques de caída) pero no entre otros tipos de convulsiones. Sí se elige la opción se debe decidir sí se realiza un seccionamiento total o de los dos tercios anteriores del cuerpo calloso. En el caso de niños que hablan o tienen mínimo lenguaje expresivo, seccionar todo el cuerpo calloso resulta ser a mejor opción para el control de los ataques. (20)

• Estimulación vagal

Es un método utilizado en casos de epilepsia refractaria e implica la implantación en el cofre de un generador de estímulos eléctricos intermitentes a un electrodo envuelto alrededor del nervio vagal. (21)

En la población general de paciente con Síndrome de Lennox-Gastaut, más de la mitad experimenta una reducción más del 50%, además es efectiva para los niños con ataques mioclónicos, pero ha demostrado ser limitado eficacia en convulsiones tónicas, y ha sido menos eficaz que la callosotomía   para convulsiones atónicas. (21)

CONCLUSIONES

El SLG es una de las encefalopatías epilépticas más graves de la edad pediátrica, con una elevada tasa de mortalidad y morbilidad. Igualmente requiere de un enfoque multidisciplinario para el apoyo de las necesidades clínicas, sociales y económicas de los pacientes y sus familias.

Asimismo, distintos autores mantuvieron una posición similar referente a la importancia de un diagnóstico temprano debido que sin un tratamiento adecuado a largo plazo tienen un deterioro cognitivo importante.

Las convulsiones en el SLG suelen ser resistentes a los medicamentos, por lo que su enfoque se basa en reducir la frecuencia de las convulsiones más incapacitantes como el objetivo principal. El valproato, lamotrigina y topiramato son considerados los medicamentos de primera línea por muchos expertos.

También otros fármacos antiepilépticos son eficaces como: levetiracetam, clobazam, rufinamida y zonisamida. La dieta cetogénica es eficaz y una opción de tratamiento bien tolerada. Para pacientes con resistencia farmacológica, igualmente otra opción terapéutica es la intervención quirúrgica. Un ejemplo es la callosotomía del cuerpo es un procedimiento quirúrgico paliativo que tiene como objetivo controlar las convulsiones más perjudiciales. También la estimulación vagal ofrece una mejora razonable de las convulsiones para los pacientes que no son candidato para tratamiento quirúrgico o con resistencia farmacológica. 

REFERENCIA

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