Un síndrome similar al lupus inducido por el tratamiento con Infliximab
Infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), es eficaz en el tratamiento de la espondilitis anquilosante, cuando es administrado conjuntamente con metotrexato. Los pacientes tratados con infliximab pueden desarrollar autoanticuerpos antinucleares, incluyendo ADN de doble hebra (Adncd), anticuerpos que raramente se asocian con clínica de lupus eritematoso sistémico.
Un síndrome similar al lupus inducido por el tratamiento con Infliximab
Dra. Aránzazu Rojo Calderón. Médico de Familia. Cantabria.
Dra. Victoria Viota González. Médico de Familia. Cantabria.
INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso inducido por medicamentos (DILE) puede ser definido como un síndrome formado por síntomas característicos (artralgias, mialgias, fiebre, serositis) temporalmente asociados con el uso de un fármaco conocido para inducir la autoinmunidad y que se resuelve tras la supresión del tratamiento. Actualmente no existen criterios de diagnóstico consensuados para DILE. El tipo de lupus inducido por medicamentos es sólo un 0,22% de los pacientes tratados con anti TNF.
PALABRAS CLAVE: Infliximab, LUPUS
CASO CLÍNICO
El presente caso clínico describe en detalle una reacción adversa poco habitual durante el tratamiento con infliximab;, el lupus inducido por medicamentos como síndrome clínico.
Una mujer de 42 años, diagnosticada de espondilitis anquilosante desde hace 8 años. En tratamiento con infliximab (IFX) (5mg/kg/8 semanas) y metotrexato (10mg/semanal) durante los últimos 4 años.
Acude a consulta debido a un brote de prurito intenso y lesiones simétricas situadas principalmente en la porción distal de sus extremidades inferiores, artralgia y sensación distérmica. Al cabo de 4 semanas las lesiones se hacen más edematosas, sin picor y se extiende hacia los muslos.
Figuras 1 y 2: Prúrigo, anular y lesiones simétricas situadas en la parte posterior de las piernas.
Figura 3: Anular y lesiones simétricas situadas en la parte anterior de las pierna.
Figura 4: Lesiones anulares edematosas localizadas en los muslos.
Analítica: Hemograma normal, bioquímica sin datos relevantes, excepto por un resultado positivo de anticuerpos antinucleares (ANA) prueba (1:1280) con un patrón homogéneo en el estudio inmunológico y hematuria. La serología fue negativa para el citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, el VIH, el parvovirus B19, el virus de la hepatitis A, B y C, y Mycoplasma pneumoniae.
Pruebas de imagen: Tomografía computarizada fue normal.
Las biopsias de las lesiones cutáneas: el estudio histopatológico mostró un infiltrado dérmico superficial y profundo compuesto principalmente de linfocitos con una interfase de dermatitis con queratinocitos apoptóticos dispersos. Compatibles con lupus subagudo.
Figura 5: Alcian Blue x100.
La paciente fue diagnosticada de Síndrome similar a Lupus inducido por fármacos.
Se suspendió tratamiento con Infliximab (IFX). Y se inició tratamiento con prednisolona (10mg/ día), hidrocloroquina (200mg/día) y se mantuvo metotrexato con la misma dosis (10mg/semana).
Las lesiones cutáneas mejoraron gradualmente hasta su desaparición completa a los 9 meses de suspendido el IFX.
DISCUSIÓN
En la mayoría de casos, el diagnóstico de DILE se hizo sobre la base de una asociación temporal del fármaco responsable, con la característica o síntomas sugestivos y resolución de los síntomas de la retirada del fármaco 1. Los criterios específicos para el diagnóstico no se han establecido aún y, en muchos casos, los pacientes con DILE no satisfacen los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el lupus 2. El diagnóstico de DILE en pacientes tratados con agentes anti-TNF(TNF alfa-antagonistas síndrome similar al lupus: TAILS) es a menudo complicada por la dificultad para distinguir las características de la enfermedad reumática subyacente de sus reacciones a los medicamentos.
TAILS se asocia habitualmente con el uso de etanercept e infliximab. Ocurre con más frecuencia en mujeres en la quinta década de la vida. La aparición de los síntomas varía desde menos de un mes a más de cuatro años 3. Se ha estimado que el 72% de los pacientes con TAILS tiene lesiones en la piel4. No hay ningún mecanismo claro que explique la patogénesis. El hecho de desarrollar TAILS tras iniciar un tratamiento con un antagonista del TNF alfa no excluye el tratamiento continuado con una alternativa de TNF alfa antagonista.
Las lesiones cutáneas que presentaba esta paciente no eran características de un lupus subagudo. Aunque el título de ANA era alto, presentaba ADN de una sola cadena de doble hebra de ADN y los anticuerpos antihistona fueron negativos. La mejoría clínica fue más lenta de lo habitual porque la respuesta a la medicación no fue la habitual de un caso de lupus subagudo.
Por lo tanto, ante la aparición de lesiones cutáneas no específica, debemos considerar la posibilidad de un anti-TNF-lupus. Esta entidad clínica generalmente tiene una peor respuesta a los fármacos utilizados en el lupus, pero presenta un mejor pronóstico.
FIGURAS
Figuras 1, 2: Prurigo anular y lesiones simétricas situadas en la parte posterior de las piernas
Figura 3: Lesiones anulares y simétricas en caras anteriores ambas piernas.
Figura 4: Lesiones anulares edematosas en muslos
Figura 5: Alcian Blue x100. (Figura 1; él x 25)
BIBLIOGRAFÍA/ REFERENCIAS
1 C, Maymo Pérez-GarcGarcía J, Pérez Lisbona MP, Almirall Bernabé M, Carbonell Abello J. drug-induced lupus eritematoso sistémico en la espondilitis anquilosante asociada con infliximab. Reumatología 2006;45:116-117.
2 Liggi M, et al. Un síndrome similar al lupus inducido por el tratamiento con infliximab. Clin Res Gastroenterol Hepatol 2011; 35: 685-7 (10).
3 Williams, V. L. y Cohen, P. R. (2011), el antagonista del TNF alfa-lupus-like syndrome: informe y revisión de la literatura, con implicaciones para el tratamiento con antagonistas del TNF alfa alternativos. International Journal of Dermatology 2011; 50: 619-625.
4 Costa MF, dice NR, Zimmermann B. El lupus inducido por medicamentos debido a agentes anti-TNF-α. Seminarios en la artritis y reumatismo, 2008; 37:381-387.