Síndrome TINU: a propósito de un caso
El síndrome TINU (Tubulointerstitial nephritis with uveítis) se caracteriza por la asociación de uveítis que suele ser anterior, bilateral y no granulomatosa y de nefritis túbulo-intersticial en ausencia de otras enfermedades asociadas responsables de la afectación renal y ocular.
Melba Maestro de la Calera. Pediatra. Centro de salud Castilla-Hermida. Servicio Cántabro de Salud.
Irene Castro Ramos. Pediatra. Centro de salud Cudeyo. Servicio Cántabro de Salud.
Sara Duque González. Pediatra. Centro de salud Suances. Servicio Cántabro de Salud.
María Jesús Caldeiro Díaz. Pediatra. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Palabras clave: síndrome TINU, nefritis túbulo-intersticial, uveítis anterior
Resumen
El diagnóstico de TINU puede ser difícil ya que sus síntomas y las pruebas de laboratorio son inespecíficas y en la mayoría de los casos no concurren en el tiempo ambas entidades.
Presentamos el caso de una paciente de 14 años con síndrome TINU, que debutó con una nefritis túbulo-intersticial confirmada por biopsia y en probable relación con ingesta de ibuprofeno, que precisó tratamiento con prednisona oral durante 5 meses. A los 6 meses, presentó un cuadro de uveítis anterior con buena evolución con tratamiento tópico, estando asintomática al mes. A los 13 meses del diagnóstico, persiste evolución favorable sin recaída de la nefritis ni de la clínica ocular.
El síndrome TINU es una entidad con afectación óculo-renal, poco frecuente, y con un amplio diagnóstico diferencial ya que son muchas enfermedades sistémicas las que presentan afectación de ambos aparatos. En la mayoría de los casos no concurren la afectación de ambos aparatos y esto sumado a que sus síntomas son variados e inespecíficos, hace que sea infradiagnosticada y asocie retrasos diagnósticos. Por lo que queremos destacar la importancia del conocimiento de esta entidad desde las distintas especialidades pediátricas ya que nos permitirá un diagnóstico certero así como un tratamiento adecuado y precoz de cara a una evolución favorable.
Introducción
El síndrome TINU (Tubulointerstitial nephritis with uveitis) se caracteriza por la asociación de uveítis que suele ser anterior, bilateral y no granulomatosa y de nefritis túbulo-intersticial en ausencia de otras enfermedades asociadas responsables de la afectación renal y ocular. El diagnóstico de TINU puede ser difícil ya que sus síntomas y las pruebas de laboratorio son inespecíficas y en la mayoría de los casos no concurren en el tiempo ambas entidades. La combinación de los síntomas oculares y la afectación renal apoyan el diagnóstico; pero es preciso realizar un diagnóstico de exclusión con aquellas entidades que presenten afectación de ambos aparatos.
Caso clínico
Niña de 14 años con cuadro de anorexia, vómitos y malestar general de aproximadamente 1 mes de evolución, con empeoramiento los últimos 15 días. AI inicio del cuadro consulta en urgencias por síndrome febril con vómitos, realizándose analítica sanguínea y tira reactiva de orina normal. Tras cese de la fiebre, persiste febrícula vespertina diaria (37.5ºC) motivo por el cual, acude de nuevo al servicio de urgencias. Se amplía estudio con analítica, frotis faríngeo, serologías para Virus Citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), y Virus herpes simple 1/2, sin alteraciones. Tras 20 días con febrícula queda afebril, persistiendo el malestar general y vómitos intermitentes, con aumento de la anorexia por lo que reacude a consulta de atención primaria. Constatándose una pérdida ponderal de 1.7 kg en los últimos 15 días. Se repite tira reactiva de orina que presenta glucosuria (+++) y proteinuria (++) con glucemia capilar 81 mg/dl. Como antecedente, sólo cabe destacar que hace unos 2 meses presento flemón dentario que precisó antibiótico con amoxicilina- ácido clavulánico oral e ibuprofeno durante 2 semanas, previa extracción dental. Se remite al Hospital pediátrico de referencia donde se decide ingreso para vigilancia clínica, completar estudio y valoración por parte de nefrología Infantil. Al ingreso: hemograma normal, bioquímica en sangre: Urea 48 mg/dl, Creatinina 1.95 mg/dl, resto normal. Elemental y sedimento: Densidad 1020, pH 6.5, Proteínas totales +++, Glucosa ++++, Hemoglobina +. Mantiene buen ritmo de diuresis. Se completa estudio: radiografía de tórax, ecocardiograma y ecografía abdominopélvica normal. Serologías Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Toxoplasma, Mycoplsma pneumoniae, Virus herpes simple 1/2, virus de la hepatitis B y C, Rickettsia conorii: Negativas. IgG, IgA y IgM normales, C3 y C4 normal, Factor reumatoide, Ac anti-nucleares, Ac anti-mieloperoxidasa, Ac anti-proteinasa 3, Ac antipéptidos citrulinados y Ac antitiroglobulina: Negativos. Subpoblaciones linfocitarias: CD3, CD4, CD8 y relación CD4/CD8: normales. HLA DRB1*01*07, HLA DQA1*01*02, HLADQB1*02*05. En controles analíticos posteriores se constata: Hemoglobina 11.4 g/dl (previa 13g/dl), Hematocrito 32.7% (previo 39.8%), Urea 45 mg/dl, Creatinina 2.35 mg/dl,
Dada la evolución se decide completar estudio con biopsia renal, donde se confirma la presencia de infiltrado inflamatorio túbulo-intersticial difuso de predominio linfocitario con aisladas células plasmáticas y frecuentes eosinófilos. Se identifican focos de tubulitis. No se identifican granulomas. Los vasos arteriales no muestran signos de vasculitis. Indican que el cuadro morfológico es compatible con una nefritis intersticial aguda y los hallazgos morfológicos orientan a un cuadro en relación con fármacos (AINEs).
Con los resultados de la biopsia, se decide instaurar tratamiento con prednisona oral 1 mg/kg/día, y el diagnóstico al alta es de nefritis túbulo-intersticial, recomendándose evitar la toma de penicilinas e ibuprofeno. En los controles posteriores en consulta de nefrología infantil, se objetiva la normalización de los las cifras de urea y creatinina, y los parámetros urinarios, por lo que se realiza descenso progresivo y retirada el corticoide oral a los 5 meses.
A los 6 meses del diagnóstico de la nefritis túbulo-intersticial, consulta por ojo rojo desde hace 1 semana con pérdida de visión del ojo derecho desde el día anterior. Se remite para valoración urgente por parte de oftalmología que confirma el diagnóstico de uveítis anterior, pautándose tratamiento tópico con atropina y acetato de prednisona al 1% con buena evolución.
A los 13 meses del diagnóstico persiste evolución favorable sin recaída de la nefritis ni de la clínica ocular.
Discusión
El síndrome nefritis túbulo-intersticial y uveítis (TINU) es una entidad poco frecuente, se describió por primera vez por Dobrin y cols. en 1975. Como en nuestro caso, se da principalmente en adolescentes y mujeres jóvenes, con una media de edad de presentación de 15 años. No se han identificado diferencias raciales.
Aunque su mecanismo fisiopatológico no está bien definido, en su etiopatogenia se postula que esté implicado un proceso autoinmune en el que participa tanto la inmunidad humoral como celular. Además varios estudios han descrito la existencia de autoanticuerpos que van dirigidos contra antígenos comunes de la úvea y de las células tubulares renales como la proteína C reactiva modificada. Levinson y cols. describieron una fuerte asociación entre el HLA DQA1*01, DQB1*05 y DRB1*01 y el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Por otra parte, se han descrito otros factores de riesgo que podrían estar implicados en esta enfermedad tales son: infecciones previas por Mycoplasma, virus de Epstein-Barr ó Chlamydia entre otros o el uso de medicamentos como antibióticos o antiinflamatorios no esteroideos (principalmente ibuprofeno). En nuestra paciente existía este último antecedente. Además el estudio anatomopatológico también demostró hallazgos morfológicos en relación con este agente causal.
Como en nuestro caso, el cuadro clínico con el que se presenta suele ser inespecífico. En las fases iniciales, precediendo al desarrollo de la insuficiencia renal, aparecen síntomas tan variados como fiebre, cefalea, artralgias, astenia y anorexia, pérdida de peso, vómitos o dolor abdominal. Posteriormente aparecen las manifestaciones renales de una nefritis túbulo-intersticial aguda, como dolor en flanco, hematuria, leucocituria estéril, proteinuria moderada e insuficiencia renal aguda en diferentes estadios. Así mismo se encuentran aminoaciduria, glucosuria y fosfaturia.
En la biopsia renal aparece un infiltrado linfoplasmocitario túbulo-intersticial pero no suele haber afectación de las estructuras glomerulares y vasculares Pueden hallarse eosinófilos, neutrófilos y granulomas no caseificantes.
Los síntomas oculares que aparecen fundamentalmente son el dolor, enrojecimiento ocular y la fotofobia asociados a una disminución de la agudeza visual. La uveítis en el 80% de los casos es anterior, bilateral y no granulomatosa (por el contrario, en nuestro caso la afectación fue unilateral). La afectación ocular se ha descrito que puede acontecer desde 2 meses antes hasta 12 meses tras la aparición de los síntomas renales. La aparición de la uveítis requiere valoración precoz y seguimiento por un oftalmólogo. En la mayoría de los casos, al igual que en nuestra paciente, se presenta tras la nefritis, aunque en el 20% de los casos precede a la afectación renal y en un 15% ambos cuadros aparece de forma concomitante. Esta frecuente no concurrencia en el tiempo, hace difícil el diagnóstico de este síndrome, ya que se suelen diagnosticar como eventos independientes, con el consiguiente infradiagnóstico de esta entidad. Aunque tiene una respuesta favorable al tratamiento tópico, no es infrecuente que la uveítis recidive tras la curación de nefropatía. La afectación ocular no va asociada al deterioro de la función renal. Las recaídas de la uveítis son frecuentes a pesar de la curación de la nefropatía y en estas recaídas, las manifestaciones oculares suelen ser más graves que los episodios previos.
En el diagnóstico diferencial deben de incluirse entidades que presenten daño renal asociado a manifestaciones oculares como: lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, enfermedad de Behçet, granulomatosis de Wegener, sarcoidosis, tuberculosis, brucelosis, toxoplasmosis.
El síndrome TINU no se asocia a otra enfermedad sistémica.
Inicialmente se indica el tratamiento con corticoides vía oral: prednisona 1 mg/kg/día durante 3 a 9 meses, describiéndose buenas respuestas de la función renal y de la uveítis. Aunque la mayoría de los pacientes recuperan la función renal completa, las recaídas no son infrecuentes debido a su base autoinmune. En los casos en los que no se obtiene respuesta favorable, se recomienda el uso de inmunosupresores (ciclosporina, metotrexato, azatioprina, micofenolato…). En un 10% se ha descrito progresión a enfermedad renal crónica.
Conclusión
El síndrome TINU es una entidad con afectación óculo-renal, poco frecuente, y con un amplio diagnóstico diferencial ya que son muchas enfermedades sistémicas las que presentan afectación de ambos aparatos. En la mayoría de los casos no concurren la afectación de ambos aparatos y esto sumado a que sus síntomas son variados e inespecíficos, hace que sea infradiagnosticada y asocie retrasos diagnósticos. Por lo que queremos destacar la importancia del conocimiento de esta entidad desde las distintas especialidades pediátricas ya que nos permitirá un diagnóstico certero así como un tratamiento adecuado y precoz de cara a una evolución favorable.
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