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Sinergia de potenciación  farmacológica anti COVID-19: Mesilato de Camustat e Hidroxicloroquina

Sinergia de potenciación  farmacológica anti COVID-19: Mesilato de Camustat e Hidroxicloroquina

Autor principal: Juan Carlos López Corbalán

Vol. XVI; nº 6; 235

Synergy of anti-COVID-19 pharmacological potentiation: Camustat Mesylate and Hydroxychloroquine

Fecha de recepción: 24/02/2021

Fecha de aceptación: 29/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 6 –  Segunda quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 6; 235

Autores: Juan Carlos López Corbalán (1), José Miguel Seguí Ripoll (2) y Aurelio Luna Maldonado (3).

  • Doctor en Medicina y Cirugía/ Doctor en Farmacia. Subdelegación del Gobierno en Alicante, España.
  • Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital de San Juan de Alicante, España.
  • Catedrático Numerario de Medicina Legal y Toxicología. Médico Forense, España.

DEDICATORIA: Para  Amelia. Madre ejemplar.

RESUMEN:

En la actualidad hay  más de 110 millones de infectados por la  COVID19  y aproximadamente 2,6 millones de muertos, siendo estas cifras muy probablemente infravaloradas, porque no tenemos datos de la situación en Asia y, sobre todo, en África.

 De momento no hay  disponible ningún medicamento antiviral efectivo, siendo  la Dexametasona  el único tratamiento farmacológico que ha producido una disminución de la mortalidad estadísticamente significativa, pero no es un antiviral propiamente dicho, sino un corticoide.

Palabras clave: coronavirus, COVID19, Mesilato de Camustat, Hidroxicloroquina.

ABSTRACT:

Currently there are more than 110 million infected by COVID19 and approximately 2.6 million deaths, these figures being most likely underestimated, because we do not have data on the situation in Asia and, especially, in Africa. At the moment there is no effective antiviral drug available, dexamethasone being the only pharmacological treatment that has produced a statistically significant decrease in mortality, but it is not an antiviral itself, but a corticosteroid.

Keywords: coronavirus, COVID19, Camustat mesylate, Hydroxychloroquine.

INTRODUCCION

En la búsqueda es esa  “bala mágica” que postulaba Ehrlich hace un siglo que  mate al  virus, pero que no afecte a los ribosomas  u organelas del huésped se han desarrollado  muchos tipos de screening, llegando a usarse incluso supercomputadores, pero hasta la fecha no se ha dado con ése antiviral de “amplio espectro”.

Se está  incidiendo más en  buscar  entre  medicamentos ya aceptados  y con registro sanitario  para otras patologías en un intento de evitar los  5-10 años de investigación y la ingente cantidad de dinero que  conlleva esa búsqueda.

En el presente trabajo se postula la  asociación de  Mesilato de Camustat e Hidroxicloroquina. Dos fármacos  ya aceptados para el tratamiento de la pancreatitis, de la malaria, y enfermedades reumáticas, respectivamente.

Es quizás el paso más interesante de la unión o anclaje del virus que produce la COVID19 al receptor humano ACE/2.

En la superficie del virus hay 28 proteínas, la más conocida y estudiada, los 1273 aminoácidos de la S-proteína.

La subunidad S1 se encargaría del anclaje al receptor humano ACE/2 humana. (1) (2), y la S2, se encarga de la fusión (3), después de que se produzca un cambio conformacional  formándose la proteína de fusión (6LTX) y pH ácido

En el proceso de entrada, anclaje y fusión del SARS-CoV2 a la célula epitelial humana. Hay dos procesos claves, dos «cleavages», están marcados en la Figura de abajo con unas flechitas. (ver anexo)

  1. Cleavage de la subunidad S1/ S2, realizado por las proteínas de corte de furina.(4)
  2. Cleavage en S2´. Aquí actúa la  proteasa de serina TMPRSS, en la membrana célula, no en el endosoma,  su inhibidor es el posible fármaco anti COVID-19, el  Mesilato de Camostat.

Otras proteasas serían TMPRSS13, TMPRSS11D, −11E y  11F. (5)

El virus entraría  por dos vías. (6), o a nivel de la membrana, o por endocitosis, Hay varios sitios de proteólisis (cleavage) (7).

Por endocitosis: ahí interviene la catepsina L, una proteasa de serina (y con un alto contenido en cisteina) que actúa a pH bajo, ACIDO. La catepsina está dentro del endosoma. (8)

Por endocitosis: mediada a través de la  proteasa TMPRSS2, previamente tiene que producirse  ése segundo cleavage  que es imprescindible y que lo hacen TODOS los sarbecovirus y en especial  los  beta coronavirus. De forma incidental  decimos que en España  salió al mercado un PS ( producto sanitario con marcado CE, que no medicamento) , metiéndole el fabricante  un gol a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios llamado Taffix, que proclamaba “ destruir al 97% de los virus” , “con duración de acción de  cinco horas” y “generando un pH de 3,5 (ácido), lo cual no es precisamente lo más adecuado para  detener al virus. Ver Foto. Posteriormente, a instancias de un inspector farmacéutico, se inició un expediente informativo para determinar la inocuidad o la efectividad de éste producto. (ver anexo)

En éste proceso donde aparece la llamada proteína de Fusión. No confundir proteína de PRE fusión (6VSB) con la proteína POST Fusión (6LXT) .Es un mecanismo bastante similar al del Virus Respiratorio sincitial  con la proteína F. Es pues necesario ese cambio conformacional y ésa proteína post fusión 6LXT y un pH ácido (67).

El virus se inactiva por el pH básico. Todo lo que suba el pH dentro de la célula, inhibe su paso ( por ejemplo, un fármaco muy denostado , la Hidroxicloroquina ( HCQ) , que  podría inhibir  éste paso al alcanzar un pH de 8,6 endoplasmáticamente),  la HCQ ya conocido como antimalárico, activo por vía oral y bastante barato. Quizás por ésta última circunstancia es por lo que tiene tantos detractores. Porque pese a que se  sabe de sobra que los ¡ 140   ensayos clínicos! no han demostrado que reduzca la mortalidad de la enfermedad el hecho es que se ha mezclado criterios puramente políticos al ser un medicamento “aconsejado” por  dirigentes políticos.

 El pionero del uso de la HCQ fue el polémico Didier  RAOULT (10,11), que  creo mucha polémica cuando fue citado por el  presidente Trump y más aún  cuando  estalló el “escándalo Surgisphere”, un trabajo destinado a hundir a la  Cloroquina con datos falsos y en los que la credibilidad de algunos Journals   ha quedado muy cuestionada.  Hemos decidido no  entrar a fondo  sobre la HCQ porque en la actualidad no se está usando en los protocolos del Hospital y hay bastantes  artículos en los que  su uso no disminuye la mortalidad (64, 69) , pero el artículo que mejor define el embrollo que ha surgido sobre la HCQ quizás pudiera ser  (12).

Y nosotros solo  citamos  como una posibilidad heurística y teórica en esta posible asociación con  Camostat.  Nos tememos que la HCQ quedará postergada  en el manejo clínico de ésta enfermedad y  creemos que estas interferencias  “no farmacológicas”  puede que hayan hecho perder una buena herramienta terapéutica.  Hay demasiados intereses en juego y la HCQ es barata, ya está aprobada para otras patologías y no tiene patente original.  Demasiado en su contra y demasiados intereses  en juego cuando tenemos en cuenta que el Remdesivir, por ejemplo, cuesta 3000 dólares el tratamiento, se administra intravenosos y no parece dar resultados espectaculares en COVID19 grave.

 Creemos que,  en la COVID19, un rápido diagnóstico y un inicio del tratamiento de forma temprana, antes de que haya acabado la fase replicatoria del virus, es  esencial para lograr el éxito.

Se empezó con mucho ánimo el  ensayo SOLIDARITY (13)  de la OMS  NCT04321616 se empezaron a reclutar pacientes  el 25 de marzo, deteniéndose  el 14 de abril por las  llamémosle  brutales cifras de los  96.000 falseos o datos presuntamente  falseados por el gerente  Sapan Desai, fundador  de  Surgisphere, en Chicago, Illinois, y co autor de los estudios publicados en “ The Lancet” quien al final tuvo que retractarse de los mismos. Pero esta interferencia, unido a las desgraciadas  declaraciones de Trump, han hecho que el tema  se haya enrarecido tanto que posiblemente nunca volveremos a tener la oportunidad de  evaluar la verdadera potencialidad de la HCQ en el tratamiento anti COVID19, con  140 ensayos clínicos posteriores no han demostrado una disminución de la mortalidad. Pese a ello, no puedo menos que decir  que en marzo del 2020 me contagié de COVID19, y, ante el temor de  morir como un perro atado a un respirador, yo tomé  la HCQ asociada a Azitromicina, pese a que ambos son fármacos que alargan el intervalo QTc.  Este fenómeno de la Cloroquina e Hidroxicloroquina  dio lugar a  una auténtica avalancha  de artículos sin revisión por pares, lo que  fue la característica principal de los tumultuosos  seis primeros  meses de la pandemia.  Posteriormente  Desai se retractó, pero solo ante el New England Journal of Medicina, no ante “The lancet2, revista que ha quedado marcada por éste escándalo.  Desai, “declined to comment to Nature on the retractions and on concerns about the quality of the data behind the studies”. (12). Resumiendo: no se ha logrado  demostrar que la HCQ sea útil para disminuir la mortalidad. Y después del escándalo  Surgiphere (que merece un artículo para él solo) se paralizo el estudio de la OMS. Y probablemente fue el certificado de defunción de la Hidroxicloroquina, un fármaco oral, barato y ya aceptado como antireumatoideo y antimalárico. Personalmente la tomé 36 horas seguidas en esos angustiosos días de marzo,  a una dosis de carga de 800 mg el primer día, y a las  36 horas estaba afebril, sin tos, y con una radiografía sin neumonía, por lo que , por lo que  suspendí el tratamiento  y sólo completé tres días con el macrólido. De sobra sabemos que ésta historia no tiene ninguna validez científica, pero nos puede dar una idea de que, cuando las condiciones son extremas, los médicos somos los primeros en vulnerar el “primum non nocere”.

Otro estudio, el RECOVERY de la Universidad de Oxford,  (14) (https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04381936) en teoría sigue aceptando  datos hasta el 2 de marzo del 2021.

En trabajo del instituto Script (63),  podemos ver en las  gráficas como hay una sinergia de potenciación de ambos fármacos (Camostat + HCQ).Potenciación- innecesario decir- que es “ in vitro”, en células  293 T. Hasta la fecha no hay ensayos clínicos  finalizados.

De la HCQ no vamos a hacer  o decir mucho más, por entender que está “quemada”, pero   se ha visto  que la  vía de la TMPRSSA es  la predominante para  el anclaje y fusión del  virus y. Esta proteasa TMPRSS2 es inhibida por un fármaco oral, ya conocido que se empleaba para la pancreatitis y para el reflujo, el Mesilato de Camustat. Que será ampliamente estudiado en el  capítulo RESULTADOS.

La tendencia actual es a “reutilizar” fármacos  que ya hayan sido aprobados para otras indicaciones terapéutica diferentes,  nos ahorramos perder diez años probando que no es teratógeno, ni citotóxico y con una cantidad de reacciones adversas relativamente conocidas.

MATERIAL Y METODOS.

Hemos re evaluado  los trabajos que emplean el proceso de Markov (15)   para mostrar la inhibición de las diferentes proteasas de membrana,  robustamente  expresadas especialmente a nivel del árbol respiratorio superior  no sólo TMPRSSA, sino también TMPRSS11D y TMPRSS13.

 No hemos trabajado sobre  TMPRSS2, TMPRSS3, TMPRSS4, TMPRSS10, TMPRSS11A, TMPRSS11B, TMPRSS11D, TMPRSS11E, TMPRSS11F or TMPRSS13.

Se han utilizado el  Network Meta-Analysis (NMA) buscando  en:

  • PubMed
  • MEDLINE, accessed via OVID
  • Embase, accessed via OVID
  • medRxiv Health Sciences
  • bioRxiv Biology

Se realizó un mini simposio sobre  inhibidores  del TMPRSS2, el 29 de Octubre del 2020. Organizado por la Universidad de Oxford.

Hasta ahora un total de  22 ensayos clínicos  se han identificado con el uso preventivo de Camustat.

Los datos de éste trabajo los tenemos gracias a la gentileza del profesor  Mads Kjolby, de la Universidad de Aarhus, Dinamarca,   que lleva los ensayos clínicos en Dinamarca, Suecia y Alemania:   NCT04321096; EudraCT 2020-001200-42 NCT04353284 NCT04374019 NCT04455815; EudraCT 2020-002110-4,   a dosis  de 200 mg/ tres veces al día durante  5 días en enfermos hospitalizados de COVID19,  los otros ensayos  se realizan  en   la Charité en Berlín, y  otro en Gante.

Se han revisado igualmente  los ensayos clínicos en:

 ClinicalTrials.gov: https://clinicaltrials.gov/ (16)

 ISRCTN: https://www.isrctn.com/ (17)

 European Clinical Trials Registry: https://www.clinicaltrialsregister.eu/ (18)

RESULTADOS:

Antes de entrar en la descripción del mecanismo de acción y eficacia del Mesilato de  Camostat, recapitulamos brevemente que el SARS-CoV2  tiene  una media de treinta «espículas”  en la superficie del virus (entre 15 y 45, lo tienen en esas características “spikes” que están en la superficie del virus (en color  rojo en  la figura). (ver anexo)

Estas espículas (ectodominio trímero)  no estarían formando un ángulo recto, sino inclinadas a 40 grados (“tilt angle”), desconociéndose si esa inclinación juega un papel  en la unión a los aminoácidos del RBM. (ver anexo)

Para complicar un poco más, si sabemos que la spike protein es un trímero, que está en dos posiciones “up” y “down” y que la unión es posible solamente cuando una de las posiciones está en “up” y dos en “down”. La proteína S es un trímero formado por tres péptidos, cada uno con dos subunidades S1 y S2. La subunidad S1 actuaría  como una bisagra (21)  con dos conformaciones llamadas «abajo» (RBD down) y «arriba» (RBD up). (ver anexo)

 Y el virus se anclaría al receptor humano de la ACE y luego, mediante una compleja transformación, se inserta.  Hay  los  dos citados  cleavages y luego un cambio conformacional, uniéndose fundamentalmente a  células epiteliales.

En la figura 6 de abajo vemos como se une el virus (ver flechitas naranja) a las células humanas que expresan el receptor  ACE/2 humano. (ver anexo)

Dentro del genoma de 30.000 pares de bases  hay una región llamada RBD (binding domain región),  que la tienen Vds. Representada   de color rojo en la figura del genoma del  SARS-CoV-2  “wild type” (es decir el primer genoma   del virus secuenciado el 10 de Enero del 2020). Al menos esa es la fecha que dan como histórica. Conociendo el oscurantismo oriental, posiblemente fue secuenciado antes. Lo tienen en color rojo en la  de la figura de abajo. Y  correspondería a los aminoácidos 333 hasta  527. (23)  Dentro de este RBM estarían, dentro de éste, a la región donde están los seis aminoácidos críticos para la fijación a ACE2, o RBM.

Entrar en las diferencias entre la Spike protein entre el “wild type”, el murciélago de herradura (Rhinolophus)  y el pangolín (Manus javanica) nos sobrepasa y está fuera de las pretensiones de éste trabajo y  no nos consideramos capacitados para ello.

Sólo indicar que  en ambos RBM  hay un Puente disulfuro esencial  y que tanto el “wild type2, como el RaTG13  como el coronavirus de la civeta  como el coronavirus Rs3367 contienen tres residuos  de prolina-prilna-alanina  en el loop. Por el contrario  en el SARS-CoV2 como en el RATG13 hay  cuatro residuos  glicina-valina-/glutamina-glutamato/treonina-glicina y dos glicinas flexibles  (23). (ver anexo)

Reclamamos su atención para  hacerles notar  que, a  su vez, dentro del RBD (receptor binding domain) hay otra región más  pequeña  llamada RBM (receptor binding motif), que corresponde a los  aminoácidos  438 hasta el 506 (ver figura 8  de abajo, prestando atención especialmente  a  la subfigura A.  El RBM s correspondería a los aminoácidos 438 hasta el 494. (25) (ver anexo)

Las diferencias estructurales entre las RBMs de SARS-CoV-2 y la de su «primo»  el  SARSCoV1 de la  epidemia del  año 2003,  son sutiles, pero  reiteramos la  necesidad de esos seis aminoácidos que son vitales para la unión receptor (receptor-binding ridge en la figura de abajo). En ambas RBMs, uno de los lazos de la cresta contiene un enlace disulfuro que es crítico en la unión. SARS-CoV y bat-CoV Rs3367 contienen un motivo con tres residuos Pro-Pro-Ala en dicho lazo; pero en SARS-CoV-2 y  RaTG13 ( el coronavirus del murciélago de  herradura), supuestamente aislado por la viróloga Shi Zengli “batwoman”, la científica de Wuhan que ha repetido hasta la saciedad no haber originado ninguna pandemia), que   muestran un motivo de cuatro residuos Gly-Val/Gln-Glu/Thr-Gly; así la conformación del bucle cambia gracias a que las glicinas son más flexibles. Este cambio favorece la unión RBD/hACE2. Vitales son los puentes de hidrógeno Asn487 y Ala475 en SARS-CoV-2 RBM, con lo que el lazo que contiene Ala475 se coloca más cerca de hACE2. (ver anexo)

El  virus pues, y resumiendo,   se ancla al receptor humano de la ACE gracias fundamentalmente a la subunidad S1 y luego  y luego, mediante una compleja transformación la  subunidad S2, se “destrimeriza”  con la intervención de una proteína de fusión, pasa al interior de la célula epitelial. Hay una serie de videos  muy  resolutivos y preciosos en los que se visualiza de forma cristalina  y bellísima este cambio de conformación. Muy interesantes los estudios del español Daniel Gruffat (26)  de la empresa Nanome Inc., usando la VR (virtual reality).

El receptor ACE/2 esta expresado en  numerosos tejidos, no solo en el  pulmón. Los primeros casos de este virotropismo  eran  pulmonías bilaterales, pero se ha comprobado que también se ancla y daña a  otros órganos (riñón, miocardio, mesenterio)  y hay una multitropismo, causando clínicas muy diversas (diarreas, anosmia, ageusia,  muerte  fulminante por miocarditis aguda, lesiones cutáneas, etc.).  La anosmia podría ser el primer signo de  infección en el SNC  (28, 29), mediada por la neuropilina.

Se ha postulado la  atrevida hipótesis de que   no es en el pulmón donde mayormente se expresan éstos receptores, sino  en el mesenterio. Cristian Drosten  ha llegado a sugerir la posibilidad de que las reinfecciones podrían ser  porque  el virus se queda acantonado en el intestino delgado. En realidad la expresión del receptor ACE está en todo el organismo y el virotropismo que se describía en los primeros pacientes en forma de «neumonía bilateral » daba una clínica de hipoxia bastante silente, con valores de de saturación en los enfermos que apenas daba síntomas de asfixia. Una hipoxia dulce.

La existencia de una gran población portadora asintomática hace pensar en la posibilidad de que el virus   pudiera acantonarse en  mesenterio, produciendo el “long hauling síndrome” o COVID-19 de larga duración. Son  pacientes que han pasado la enfermedad, pero siguen con clínica pese a dar la PCR negativa en el frotis nasal siguen eliminando virus por vía rectal. Y siguen teniendo unas secuelas nada despreciables como fibrosis pulmones,  alteraciones cognitivas,  trombo embolismos, diarreas, mal estado general, cefaleas y persistencia de la anosmia.

En un brillante trabajo de investigadores del  Instituto Script  (63),  que utilizaron células 293T en las que se había expresado el receptor. Usaron  células calu 3 (muy ricas en  TMPRSS2) y comprobaron que cuanto más expresado está la TMRSS, más fácilmente entra el virus. Y al revés. Y que la Hidroxicloroquina no era especialmente buena impidiendo el paso del virus cuando había mucha  TMPRSS2.

Es un experimento cristalino, elegante y muy trabajado. Indican que cuanto más expresada está la proteasa TMRSS2, más fácilmente entra el virus, ésta proteasa en la membrana de la célula epitelial facilitaría el proceso de entrada, que además se hace mucho más fácilmente a pH ácido. En dicho experimento también se utilizaron el E64d (inhibidor de las Catepsinas) y  el  compuesto  MI-1851 (inhibidor de las furinas).

Pero, para complicar más la situación, parece ser que hay otros receptores para la entrada del virus:

  1. Los receptores para la Neuropilina NRP1 1. (29), que se  encuentran en venas y arteria Serian las responsables de las coagulopatias que produce el SARs-CoV2. l
  2. Un receptor llamado XL. Todavía poco conocido con una unión N terminal.
  3. Integrinas.

La proteína S del SARS-CoV-2 se diferencia de la del SARS-CoV en que presenta un sitio de escisión S1/S2 mediado por la furina (una convertasa proproteína que actúa como proteasa humana). Dicho sitio está caracterizado por cuatro aminoácidos, el motivo RRAR (Arg-Arg-Ala-Arg), en la parte final de la secuencia de S1. Una vez realizada la escisión, dicho motivo puede ligarse a receptores de la célula huésped. Cullen y Yamaguchi (29)  muestran que, in silicio, la proteína S1 terminada en RRAR se puede acoplar a la neuropilina humana NRP1 (en concreto, el residuo R685 de S1 con el T316 de NRP1); se suele llamar secuencia terminal tipo C (C-end-R) a las que se unen a NRP1 y NRP2. Este segundo mecanismo de ligadura del coronavirus a la célula huésped reforzaría la unión y facilitaría la entrada en el endoplasma celular; así, incrementaría la infectividad de SARS-CoV-2 respecto a SARS-CoV. (ver anexo)

Los investigadores del Instituto Script (63), en definitiva,  demuestran, resumiendo muchísimo, que si se quitan las proteasas, no es infectivo el virus,  y que en el SARS-CoV1 no son necesarias esas proteínas de corte de furina, pero que si se editan y copian, pues que esas proteínas actúan como «tijeras» y se produce el cleavage.

Hay  grupo de científicos indios (30)  que  concluyen todo lo contrario, y además  lo publican un mes antes (ojo: no hay revisión por pares de su artículo)   que los investigadores del Instituto Scripp. Y postulan  que  la Hidroxicloroquina como un fármaco efectivo y eficaz. Textualmente: “We also show that hydroxychloroquine efficiently blocks viral entry mediated by cathepsin L, but not by TMPRSS2”, la misma conclusión un mes antes: pero también están de acuerdo en que administrar los dos medicamentos al mismo tiempo puede ser beneficioso. Esta sinergia de potenciación  entre Mesilato de Camustat e Hidroxicloroquina se demuestra  (“in vitro”) en unos espectaculares experimento de una belleza farmacológica considerable. (30)

  1. c) Integrinas.

Las integrinas son glicoproteínas heterodiméricas presentes en las membranas celulares y que cumplen multitud de funciones que exceden el objetivo de este trabajo. En el caso de los agentes infecciosos, y en nuestro caso, los virus, las integrinas pueden funcionar como receptores celulares a los que dichos virus pueden fijarse. Pero las integrinas no se unen a un motivo cualesquiera, sino que reconocen pequeños péptidos a los que acoplarse. El más famoso y mejor estudiado, con diferencia, es el tripéptido RGD, donde R es la arginina, G la glicina y D el aspártico, siguiendo la nomenclatura de una letra para cada aminoácido que desarrollara hace muchos años la doctora  Dayhoff. Esa mínima secuencia de tres aminoácidos, descubierta por  Ruoslahti (31) en los años noventa, es capaz de fijarse a prácticamente cualquier integrina. Como este coronavirus tiene una secuencia RGD en su RBD, se presume que será capaz de fijarse a integrinas presentes en las células del epitelio nasofaríngeo y respiratorio. Las integrinas actúan como receptores de tracción mediante un mecanismo que incorpora al virus al interior de endosomas celulares como paso previo a la liberación de su RNA en el citoplasma tras el mecanismo de cleavage y fusión.

RESULTADOS; ESTUDIO CONCRETO  SOBRE MESILATO DE CAMOSTAT (ver anexo)

El Camostat es  un fármaco  del laboratorio Ono (Japón) con el nombre comercial  Foipan®  de 100mg, ATC B02ABB04desde 1985;  es un inhibidor sintético de la tripsina (proteasa de serina)  a dosis de  200 mg cada 8 horas. Su patente japonesa  expiró en 1996. Se empleó sobre todo para pancreatitis y esofagitis de reflujo (3 dosis de 100 mg/ día). En Corea del Sur el Camustat está en el mercado desde 1989 (Foistar, del laboratorio Daewoong pharma). Tiene un  perfil de seguridad notable.  Estuvo comercializado en la India, pero se retiró por motivos puramente comerciales. No ha estado  nunca admitido por la EMA  (Agencia Europea del medicamento) o la FDA. Hay descritos   13 ensayos previos (para patologías del aparato digestivo como pancreatitis)  antes de  la  Era COVID19 con Camostat, tanto  in vitro  como in vivo, descritos en la Tabla I.

 Camostat se  ha empleado fundamentalmente en pancreatitis y diversas patologías del aparato digestivo. Los efectos adversos son livianos y poco importantes: rash, prurito (<0.5%), nausea, dolor abdominal, (<0.5%) y elevación de las enzimas hepáticas  (<0.5%). (32)

Ni siquiera a dosis de más de 7 gramos al día se encontraron efectos adversos significativos. (33)

En la actualidad se están llevando a cabo varios  ensayos clínicos. NCT04321096; EudraCT2020-001200-42 NCT04353284 NCT04374019 NCT04455815; EudraCT 2020-002110-41

 Dos de ellos en Dinamarca /Suecia   a dosis  de 200 mg/ tres veces al día durante  5 días en enfermos hospitalizados de COVID19, otro en  la Charité en Berlín, otro en Gante.

 Los resultados  aún no han sido publicados. Los efectos adversos han sido muy leves, molestias  gastrointestinales  fundamentalmente. El tratamiento, para que sea eficaz, debe iniciarse  rápidamente, antes de que se llegue a la fase replicativa aguda  (una semana), puesto que luego ya, una vez iniciado el proceso inflamatorio y la “tormenta de citokinas”, los resultados son mucho más pobres. Y la mortalidad más elevada.

El Camostat (34, 35,36) inhibe la proteasa de serina, disminuye la carga viral y dificulta  la entrada del virus al interior de la célula .Merece pues la pena esperar los resultados de los  diversos ensayos clínicos, ya que ése tiempo que se gana impidiendo la entrada al virus quizás daría tiempo al sistema inmune adaptativo a empezar a funcionar.

Se comprobó  igualmente   (37) que la ausencia de TMPRSS2 en la membrana reduce 100 veces el riesgo de infección, otros autores dicen que esta ausencia de infección se reduce  2/3. (38), por  lo cual reduciriamos morbilidad y mortalidad.

En animales de experimentación  la letalidad se redujo  un 60 % (39) usándolo a dosis de 30 mg/kg dos veces al día. Si tenemos en cuenta que  la biometabolización del fármaco es mucho más rápida en los ratones, podemos estimar que dosis inferiores a esos 2100mh (40) mg serían igualmente  clínicamente eficientes en la especie humana.

Una dosis de 100 mg en administración única produce niveles plasmáticos de 0.15 microgramos, suficientes para su acción contra la COVID19.

Si transformamos esa dosis  a la superficie corporal de 2 metros cuadrados para un individuo sano de 70 kilos, (41) la dosis sería de 340 mg dos veces al día, muy similar a la que se están dando en los ensayos clínicos en Dinamarca de 200 mg/ 8 horas durante 5 días.

El Camustat  tiene una buena biodisponibilidad, actúa como una pro droga,  (42)  con una vida media plasmática de menos de un minuto y se biometaboliza en el intestino rápidamente produciendo dos metabolitos GBA y  GBPA, siendo éste último  un  derivado del ácido fenilacético ( GBPA)que también muestra actividad  sobre  el  SARS-CoV2, no así el GBA.La EC50 del GBPA es de 0,178 micro moles lo que tendrían importantes repercusiones clínicas en  el tratamiento de la COVID19, porque la  infusión i.v. continua de 40 mg (42)  resulta en unas concentraciones plasmáticas de 0,22 microgramos, bioequivalente a 200 mg de Camostat por vía oral ( que  alcanzaría los 0,25 microgramos)  , la gran ventaja de éste tratamiento antiCOVID19. (ver anexo)

 Al GBPA también se le conoce  como FOY-251 o como ácido  4-(4-guanidinobenzoiloxil) fenil acético (43). El  GBPA,  después de su inyección intravenosa se distribuye bien a todos los tejidos incluidos los pulmones, con un tiempo de vida media de una hora. (44) Y se transforma a GBA (ácido  4 guanidino benzoico), que  YA NO tiene acción antiviral. El Mesilato de Camostat y su primer metabolito GBPA (45) sí  muestran acción antiviral, aunque   parece ser que  el GBPA es diez veces menos activo (46) en su acción contra el virus  (47))

En la figura13  de abajo ven la estructura de  rayos X  de la  unión  GBA a la proteasa de serina. (ver anexo)

 El mecanismo de acción propuesto es la acción sobre la TMPRSS2 −13, y la 11D/E/F.26 TMPRSS2 es una proteasa de serina (48,50) que actúa en la membrana y que se expresa en muchas otras células, aunque se desconoce su función fisiológica concreta. (49)

La simulación  con el modelo de Markov  y otros modelajes de dinámica molecular  permiten entender que medicamentos que contienen el núcleo  guanidino benzoato ( como Camostat y  Nafamostat)   forman  primeramente un complejo monodinámico   del complejo que se forma entre Camostat y su metabolito GBPA  , formándose  primero un complejo  no covalente que es luego covalente y mucho más estable. (ver anexo)

A éstas actividades  inhibidoras de la proteasa se  añaden acciones antfibróticas, anti inflamatorias, actividad activadora sobre el tripsinógeno, calicreína, y estearasas. (51)

Ya hemos citado que se ha usado en pancreatitis porque bloquea la activación del tripsinógeno y la cascada  inflamatoria mediada   a través de  interleucinas- beta ( IL.1b) ,Interleucina 6, factor de necrosis tumoral alfa y la acción que más nos interesa: inhibir a la TMPRSSA.  Otros estudios  (52,53).

refuerzan la idea de que   se une al sustrato de la proteasa de forma irreversible,  y  otros autores (54) hablan de una pseudoinhibicion   de forma covalente.

La unión del Camostat se une al sitio de activo de la proteasa  donde sufre un cleavage (proteólisis)   en la tríada Histidina296-Aspartico345 –serina441 de la TMPRSS2 humana (   formando una unión covalente  entre el grupo carboxilo  de la GBA y la serina 238 (54).

El modelo In silico de la diana terapéutica TMPRSS2 nos muestra varios residuos hidrofóbicos (   o «bolsillos» altamente hidrófobos (por la  abundante presencia de aminoácidos aromáticos tipo Fenil alanina) que es donde el fármaco podría unirse a esas anfractuosidades. Es lo que la literatura anglosajona llama indistintamente “greasy sites”,  «binding pockets» o “hydrofobic pockets”, el más citado es el llamado Site 1 (55). Uno de los proyectos más ambiciosos en la actualidad es el “docking” o diseño de fármacos por supercomputación, como el Proyecto Edx4covid.

 El sustrato se une por puentes de hidrógeno y fuerzas de Van deer Waals en los tres dominios. (Verbigracia Asp435 en S1, Ser441 e His296)  .Se ha calculado  la constante de inhibición Ki comparada con el fármaco placebo (Bromhexina) que son 1,51 micromol y 43,01 micromol. (56).

NIVEL DE EVIDENCIA.

Hasta ahora no hay resultados  de los Ensayos Clínicos realizados. Tendremos pues que esperar a los resultados de los mismos, en los que no se ha añadido  la HCQ, por estar  hoy día prácticamente proscrita.

En Alemania el Ministerio de Sanidad, dirigido por el Dr.  Bärbel Witte  inició en Abril de 2020 un tratamiento centralizado de entre 36 y 60 pacientes de COVID19 con Camostat (57)

 En dicho estudio se comparó el grupo con otro  tratado con Hidroxicloroquina durante 5 días, mejorando los marcadores de inflamación con Camostat, pero no con HCQ. (58)

Igualmente  25 enfermos graves de COVID19  fueron tratados con Camostat en el Hospital de la Universidad de Göttingen por el profesor Martin Winkler con unos resultados altamente esperanzadores.

En Corea del Sur, tres enfermos  de COVID19 que necesitaban oxígeno y que no  mejoraban con Lopinavir/ritonavir, mejoraron con  200 mg de Nafamustat  intravenoso durante 4-13 días y seguido por Camostat oral (200 mg x 3 veces día, oral). (59)

El laboratorio  surcoreano  Daewoong pharmaceuticals  tiene un ensayo clínico en  Fase IIa piloto en el que se  disminuye la eliminación de la carga viral ( «shredding «) , pero no es  estadísticamente significativo., pero se está diseñando un ensayo en Fase III  comparándolo con Kaletra (R). (60,61)

Otro posible candidato en vez de Camostat  podría ser Nafamostat  otro fármaco  que también inhibe a la proteasa de serina, se está usando como anticoagulante. (62)  No vamos a entrar más en el desarrollo, porque en realidad su mecanismo de acción es análogo al Camostat. Simplemente  dejamos una puerta abierta a otros  ensayos clínicos que nos ayuden a resolver –farmacológicamente- esta pandemia que  tanta muerte y desolación ha dejado a su paso. (ver anexo)

CONCLUSIONES

La combinación de Mesilato de Camostat  (inhibidor de la proteasa  TMPRSSA en la membrana) y un elevador del pH endoplásmico (la Hidroxicloroquina) podría ser una opción farmacológica de la COVID19  basándonos en su posible  mecanismo de sinergismo farmacológico.

En la actualidad la HCQ está bastante denostada por  lo que podríamos  llamar “criterios políticos” ( el escándalo Surgisphere, declaraciones  en TV de Trump, falta de resultados en el ensayo OMS “Solidarity”) por lo que  vemos  difícil que  vuelva a intentarse de nuevo  un ensayo clínico  de HCQ sola.

Con el Camostat  hay en la actualidad 22  ensayos clínicos. Uno de ellos usa  el  Camostat a dosis de  200 mg tres veces al día (comunicación personal Dr. Mads Kjolby, Universidad de Aarhus, Dinamarca),  durante 5 días en enfermos de COVID19 hospitalizados.

Los resultados de estos ensayos clínicos todavía no son públicos.

 Creemos que las bases de acción terapéutica de éstos dos compuestos se complementan y existiría una posible sinergia de potenciación farmacológica.

Todos los ensayos heurísticos  e in vitro necesitan la correspondiente  justificación  de  su extrapolación en  la práctica clínica.

Ver anexo

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