Situación de salud bucal en pacientes institucionalizados con retardo escolar y mental
Sarai Millo López. Estomatóloga General Integral. Clínica Estomatológica de Candelaria, – Artemisa, Cuba.
Olga Lidia Álvarez Torga. Estomatóloga General Integral. MSc. ‡Policlínico Docente “Camilo Cienfuegos” de San Cristóbal, – Artemisa, Cuba.
Palabras clave: salud bucal, caries dental, gingivitis, higiene bucal, retardo mental, retardo escolar, discapacidad intelectual.
Resumen
Los trastornos en el aprendizaje asociados al retardo mental y escolar son factores de riesgo de enfermedades buco-dentales. La comprensión de las causas directas de estas patologías bucales es necesaria para prevenirlas y adecuar los programas de salud pública a las necesidades estomatológicas de las personas con retraso intelectual. Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo. En el trabajo, se evaluó el estado de salud bucal de 51 pacientes institucionalizados que padecen de retardo escolar y mental ligero o moderado entre 5 y 15 años de edad acompañados por sus educadores.
Se determinó la prevalencia de la caries dental con los índices ceo-d y cop-d; el estado gingival fue explorado con el índice gingival modificado; el índice de Greene y Vermillon fue usado para determinar la higiene bucal; y el índice de Love para la habilidad en la eliminación de la placa dental.
Los hallazgos sostienen una prevalencia de caries dental elevada, daño del tejido gingival, el más frecuente fue la gingivitis ligera, y deficiente higiene bucal; está última fue identificada como la causa primaria e inmediata que afecta la salud bucal de los niños con necesidad educativa especial. Se evidenció que mientras mayor es la discapacidad intelectual, más deficiente es la salud bucal. Las mejoras necesarias en las estrategias de atención estomatológica son un aspecto importante en la calidad de vida de las personas retardadas mentalmente.
Abstract
The learning disorders linked to mental and school retardation are risk factors of buccal-dental diseases. Understanding the direct causes of these oral pathologies is necessary in order to prevent it and to set the public-health programs according to the odontological requirements of the persons with intellectual retardation. A descriptive type and cross-sectional study was made. Here, it was evaluated the buccal-health situation from 51 institutionalized patients suffering school and slight or moderate mental retardation between 5 and 15 years old, who were accompanied by their mentors.
The dental-caries prevalence was determined using the rates ceo-d and cop-d; the gingival tissue was explored with the gingival modified rate; Greene and Vermillon rate was used to determine the buccal hygiene and the Love rate was evaluated for the plaque removal ability. The findings support a high prevalence of dental decay; gum injury, the most frequent was the slight gingivitis; and deficient buccal hygiene, the latter was identified as the primary and immediate cause affecting the buccal-health of children with special learning necessity. It was evident that the larger the intellectual disability, the worse the buccal health. The needful improvements on the odontological strategies are an important aspect in the life quality of mentally retarded persons.
Introducción
Un reto de la sociedad actual es la atención adecuada a personas discapacitadas, lo cual implica mejoras con un enfoque preventivo para mejorar la calidad de vida e integración social en igualdad de derechos (1).
El conjunto de personas con discapacidades incluye a aquellas con retardo mental de cualquier grado y retardo escolar. La necesidad de mejorar la calidad de vida de pacientes en edad pediátrica con retardo escolar y retardo mental ha motivado diversos estudios. Es bien documentado, el estado de salud deficiente en dichos pacientes con relación a individuos normales; por esta razón los discapacitados mentales constituyen un grupo priorizado en estomatología.
El retardo mental es un problema inherente a toda la sociedad y la solución de los problemas que ocasiona es uno de sus mayores desafíos, si tenemos en cuenta su carácter multifactorial, multidisciplinario e intersectorial y en especial su profunda dimensión humana. El estudio científico del retrasado mental aporta elementos importantes para la comprensión de su naturaleza, se toma conciencia de las múltiples causas y niveles de retardo (1).
Según el estudio genético realizado en nuestro país, de la población total con retardo mental, el 20,92 % son menores de 15 años con una tasa de 1,24 por 100 habitantes de 15 años, lo que quiere decir que existe un niño retrasado mental por cada 8 habitantes (1).
La característica esencial es la capacidad intelectual significativamente inferior acompañada de limitaciones en la actividad adaptativa. En 1992, la Asociación Americana de Retardo Mental revisó su definición oficial para formalizar el concepto de que es “la expresión de la interacción entre la persona con un limitado funcionamiento intelectual y el ambiente” (2).
Existen cuatro grados de intensidad para el retardo mental, de acuerdo con la insuficiencia intelectual: leve (ligero), moderado, grave (severo) y profundo (2, 3, 4). El retardo escolar es catalogado como un retardo en el desarrollo psíquico. Estos niños presentan grandes dificultades de aprendizaje, atención inestable y se distraen con facilidad, por lo que se les dificulta la asimilación de los conocimientos y pierden el interés ante el estudio y otras actividades. Hay bases para suponer que estos niños poseen un sistema nervioso debilitado al que se puede acompañar debilidad física (5).
Estudios refieren que el estado oral de las personas discapacitadas se caracteriza por presentar un bajo nivel de higiene bucal que ocasiona la retención prolongada de partículas de comida en la boca, caries y enfermedad periodontal (6).
Estudios realizados en personas con retardo mental describen cambios orales patológicos frecuentes como: pigmentaciones, gingivitis crónica generalizada, cálculos, enfermedad periodontal severa, pérdida ósea y pérdida prematura de dientes, aumentando su incidencia y severidad por el difícil acceso a los servicios de salud de este grupo de personas (7, 8).
Una salud oral y dental apropiada repercute favorablemente en la calidad de vida de las personas con necesidades especiales. Buckley y Sacks realizaron entrevistas a madres de 93 niños y jóvenes para evaluar el impacto de la salud oral sobre la vida cotidiana, encontrando limitaciones en el habla, halitosis, alteraciones en el gusto y molestias al comer; además de las enfermedades orales per se que los afectaba (9).
Adicionalmente, la salud oral de las personas discapacitadas se ve afectada por los efectos secundarios de los medicamentos a los cuales están sometidos, pues estos pueden causar xerostomía significativa, aumento del riesgo de caries dental por el alto contenido de azúcar, así como hiperplasia gingival causada por medicamentos anticonvulsivantes (10, 11).
Los antecedentes sociales desempeñan un papel importante en estos individuos para el desarrollo de las enfermedades bucales, ya que generalmente las familias de estos niños son disfuncionales y la aparición de la discapacidad se traduce como una sobrecarga, existen muchas ansiedades y preocupación por la enfermedad del niño, descuidando a veces la salud bucal del mismo (1).
La tendencia a evadir el enfrentamiento con estos pacientes es posible por el desconocimiento y temor en el manejo de las desviaciones conductuales o características de su enfermedad y en muchos casos por los desajustes en las instalaciones donde acuden provocados por esos trastornos conductuales (12). La prevención es la consideración más importante en el logro del éxito del tratamiento en una edad temprana, así como la atención sistemática y periódica (11, 13).
Los objetivos para la atención médica satisfactoria a pacientes con estas dificultades en el aprendizaje deben incluir aquellos destinados a garantizar la prevención, curación y recuperación tanto como sea posible de las enfermedades buco-dentales. Por tanto, se requiere que el odontólogo forme parte activa del equipo multidisciplinario y brinde atención a estas personas en cada área de salud, institución educativa o de salud pública (4).
Los niños con necesidades educativas especiales presentan dificultad para adquirir una adecuada cultura higiénica desde el punto de vista estomatológico, aún siendo un grupo de riesgo priorizado por políticas de salud pública; por consiguiente mala higiene bucal y elevado índice de caries, afecciones periodontales, en ocasiones la situación higiénica se agrava por desfavorables circunstancias familiares. Estos hechos, motivan evaluar el estado de salud bucal de un grupo de pacientes con discapacidad mental para contribuir al conocimiento sobre el efecto de estas dolencias desde el punto de vista estomatológico y poder apreciar si la atención estomatológica brindada es suficiente como para mantener un adecuado estado de salud bucal.
En el trabajo se propuso analizar la prevalencia de la caries dental; identificar la higiene bucal; evaluar el estado del tejido gingival y evaluar la calidad del cepillado para caracterizar el estado de salud bucal de los pacientes con retardo mental y retardo escolar institucionalizados en un área de salud.
Diseño metodológico
Se realizó un estudio observacional, transversal y descriptivo para evaluar el estado de salud bucal de niños con necesidades educativas especiales institucionalizados en la Escuela de Enseñanza Especial “José Luis Tasendi”, del municipio Candelaria, provincia Artemisa.
Se estudió el universo conformado por los 51 alumnos que padecen de retardo escolar (RE) y retardo mental (RM) matriculados en ese municipio, de los cuales 5 alumnos sufren de retardo escolar, 33 alumnos de retardo mental ligero (RML) y 13 alumnos de retardo mental moderado (RMM), dentro de un rango de edad entre 5 y 15 años. Se tuvieron siempre en cuenta los principios básicos de la ética médica.
El criterio asumido para asignar un paciente a cada grupo se basó en el diagnóstico médico y defectólogo, actualizado por el personal correspondiente en las historias clínicas de los pacientes, otras características como edad y sexo, raza y zona de residencia fueron exploradas en todos los estudiados. Se utilizaron espejos y exploradores bucales, torundas y aplicadores para el examen bucal adecuado, los instrumentos fueron debidamente esterilizados. Por otro lado, se usaron como reactivos fuchina básica como agente revelador de placa. Se determinó la prevalencia de la caries dental con el ceo-d y cop-d; el estado gingival con el índice gingival modificado (IGM); el grado de higiene bucal mediante el índice de higiene bucal (IHB) según Greene y Vermillon y la habilidad del paciente para eliminar la placa dental con el índice de Love.
En el procedimiento estadístico se emplearon técnicas descriptivas. Se resumieron los datos en frecuencia absoluta, porcentaje y media aritmética según la característica evaluada. En el procesamiento de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS (del inglés, Statistical Package for Social Sciences), versión 11.5.
Resultados y discusión
Estudios previos reportan el efecto de las características edad, género, raza y lugar de residencia sobre la salud bucal, se observa un incremento de las caries y alteraciones gingivales a medida que aumenta la edad, (14, 15, 16), también se han asociado estas afecciones bucales con el género masculino (8), el color blanco de la piel y residir en zonas rurales (17, 18,19).
En los grupos estudiados, retardo escolar, retardo mental ligero (RML) y retardo mental moderado (RMM), la proporción de pacientes masculinos y con color de la piel negra fue mayor; aunque el mayor porcentaje de masculinos en el grupo retardo escolar (RE) con respecto a los grupos retardo mental ligero (RML) y retardo mental moderado (RMM) fue considerado en el análisis grupal del estado de salud bucal. En adición, no se observaron diferencias sustanciales entre los grupos para la edad (Tabla 1); siendo similares en estas características.
Por otro lado, los grupos retardo mental ligero (RML) y retardo mental moderado (RMM) presentaron proporciones muy similares de pacientes en cuanto a la zona de residencia, siendo predominantes los que habitan en zonas urbanas (Tabla 1). El grupo retardo escolar (RE) presentó una distribución invertida a los anteriores respecto al lugar de residencia (Tabla 1), ya que la mayor proporción de pacientes habitaron en zonas rurales.
No obstante, a pesar de la contribución negativa de esa característica en la salud bucal, (17, 18, 19), en el grupo con retardo escolar se mostró menos o similar grado de afección oral con respecto al grupo retardo mental ligero (RML) y siempre en el grupo retardo mental moderado (RMM) se observó el mayor deterioro de salud bucal (Tabla 2). Por lo tanto, en el comportamiento observado en los indicadores de salud bucal analizados fue relevante el grado de dificultad intelectual en los grupos estudiados.
Tabla 1. Características edad, sexo, color de la piel y zona en el universo de pacientes estudiados según discapacidad mental.
a Media aritmética.
b Rango de edad.
c En porcentaje.
Fuente: Historia clínica.
El indicador ceo-d + cpo-d aumenta cuando se va desde el grupo retardo escolar (RE) (3,2) a retardo mental ligero (RML) (3,9) y retardo mental moderado (RMM) (7,8) (Tabla 2); aunque fue muy similar entre los grupos retardo escolar (RE) y retardo mental ligero (RML), el grupo retardo mental moderado (RMM) exhibió un grado de afección por caries dental que duplica a los grupos retardo escolar (RE) y retardo mental ligero (RML), apuntando a una asociación directa entre la caries dental y grado de dificultad intelectual, lo cual coincide con estudios de otros autores (8, 16, 20). El IHB fue de 26,9 y 20,9 en los grupos retardo escolar (RE) y retardo mental ligero (RML), respectivamente; siendo muy similares entre sí y otra vez el grupo con retardo mental moderado (RMM) fue el doble de afectado (41,0) (Tabla 2), como es de esperar porque es bien documentada la insuficiente higiene bucal debido a esta discapacidad (8, 9, 11, 15).
El comportamiento del IGM mostró la misma tendencia por grupos de los indicadores previos, 0,20 en el retardo escolar, 0,17 en el retardo mental ligero (RML) y 0,68 en el retardo mental moderado (RMM), sin diferencia sustancial entre los grupos retardo escolar (RE) y retardo mental ligero (RML) pero el grupo retardo mental moderado (RMM) mostró un daño gingival que triplica al de los grupos retardo escolar (RE) y retardo mental ligero (RML); por lo tanto, el daño gingival se observó en los casos con mayor afección intelectual. Las diferencias poco sustanciales para el estado bucal encontradas en el grupo retardo escolar (RE) con respecto a retardo mental ligero (RML) fueron explicadas debido a la coexistencia de mayor similitud en insuficiencia intelectual con ese grupo (RML), si se compara con el grupo retardo mental moderado (RMM), y a la mayor proporción de pacientes masculinos y residentes en zonas rurales que pueden contribuir de forma adicional y negativa en el estado de salud bucal del grupo con retardo escolar por ser factores asociados también a alteraciones bucales.
Sin embargo, a pesar de la mayor influencia en los pacientes con retardo escolar de factores presentes a priori en el universo estudiado, fue posible observar el estado de salud bucal más deteriorado en el grupo retardo mental moderado (RMM) con mayor dificultad intelectual. Por lo antes mencionado, el estado de salud bucal es más precario a mayor grado de dificultad intelectual.
Tabla 2. Parámetros de salud bucal en el universo de pacientes estudiados según discapacidad mental.
a Media aritmética.
b Error estándar.
Fuente: Examen físico.
Los indicadores ceo-d+cpo-d, IHB e IGM determinados para el total de pacientes estudiados fueron 4,8, 26,7 y 0,30, respectivamente (Tabla 3); El ceo-d + cpo-d se encuentra elevado, por encima del valor límite 1,30 establecido como meta de salud bucal para el 2015 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el indicador cpo-d. El indicador ceo-d + cop-d fue calculado en este trabajo como medida resumen general que refleja el estado de la dentición en los pacientes estudiados tanto temporal como permanente. Por otro lado, el IGM distinto sustancialmente de 0 (0,30) apunta a alteración del tejido gingival en los pacientes con estas dificultades para el aprendizaje, acorde a la deficiente higiene bucal reflejada en el IHB más alejado de 0 que el IGM. Obviamente, el estado de salud bucal es malo en los pacientes estudiados con necesidades educativas especiales.
La elevada prevalencia de enfermedades bucales encontradas en estos niños coincide con la de otros autores como el de Benavente en Perú con un 96,5% de niños con retardo mental afectados por caries para un COPD de 5,4 y el 100% de los niños tenían algún tipo de gingivitis (11). Otro estudio, sostiene resultados similares, indicando que el 81 % de los niños con retardo mental ligero (RML) son afectados por caries dental, el 73 % por gingivitis y el 74 % presentan mala higiene bucal (22).
Tabla 3. Parámetros de salud bucal en el universo de pacientes estudiados.
ceo-d + cpo-d: 4,8 (a) ±0,69 (b)
IHB: 26,7±2,14
IGM: 0,30±0,08
a Media aritmética.
b Error estándar.
Fuente: Examen físico.
Se observó una deficiente habilidad para el cepillado dental en los pacientes estudiados. La distribución de pacientes según la habilidad para eliminar la placa dental durante el cepillado dental y determinada mediante el índice de Love mostró que el 52,9 %, más de la mitad de los pacientes, presentaron un mal cepillado (Tabla 4), lo cual perpetúa la deficiente higiene bucal encontrada debido a los problemas de aprendizaje y las circunstancias de los pacientes con necesidades educativas especiales, en correspondencia con otras investigaciones (23). Se enfatiza en la higiene bucal deficiente encontrada en el grupo retardo mental moderado (RMM) como evidencia del efecto negativo del déficit intelectual sobre la higiene bucal, el grado de deficiencia en este grupo (RMM) duplica, aproximadamente, el de los grupos restantes (retardo escolar y retardo mental ligero (RML)) (Tabla 2), aún cuando fue muy similar con el grupo retardo mental ligero (RML) en cuanto a otros factores que afectan el estado de salud bucal.
Tabla 4. Habilidad en el cepillado dental según índice de Love en el universo de pacientes estudiados.
Habilidad en el cepillado dental
Buena – (N=24) – 47,1%
Mala – (N=27) – 52,9%
Fuente: Examen físico.
Conclusiones
• Los pacientes con retardo escolar y retardo mental institucionalizados en el área de salud analizada presentaron una elevada prevalencia de caries dental, una deficiente higiene bucal y daño del tejido gingival, predominando la gingivitis ligera.
• En adición, se evidenció una asociación directa entre el deterioro del estado de salud bucal y el grado de dificultad intelectual analizada.
• La deficiente higiene bucal, se identificó como el elemento primario e inmediato que afecta el estado de salud bucal de los niños con necesidades educativas especiales, los cuales presentaron un estado de salud bucal deteriorado.
• Por lo tanto, la atención estomatológica en este grupo de pacientes resultó ser deficiente y debe ser mejorada como un aspecto determinante en la calidad de vida de los pacientes con algún grado de afección mental.
Recomendaciones
• Realizar estudios que incluyan a individuos normales y pacientes con retardo mental severo.
• Revisar y estudiar los programas de atención estomatológica integral para los grupos de pacientes con necesidades especiales; valorando la suficiencia para las exigencias de este grupo priorizado y su cumplimiento práctico.
• Si los programas resultan ser insuficientes, se deben establecer programas de intervención a partir del conocimiento obtenido, incluyendo el de otros estudios e involucrar todos los factores responsables en la atención y cuidado de estos pacientes.
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