Skin-tears o heridas laceradas. Actuación enfermera a propósito de un caso clínico

Skin-tears o heridas laceradas. Actuación enfermera a propósito de un caso clínico

Autora principal: Alba Azcona Oses

Vol. XVI; nº 5; 212

Skin-tears. Nurse intervention about a clinical case

Fecha de recepción: 23/01/2021

Fecha de aceptación: 03/03/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 5 –  Primera quincena de Marzo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 5; 212

AUTORA

Alba Azcona Oses (Graduada en Enfermería por la Universidad de la Rioja – Servicio Navarro de Salud – Área de salud de Estella, España)

RESÚMEN

Las Skin-Tears o heridas laceradas son un tipo de heridas de gran prevalencia en la población anciana, pero no tan conocidas a nivel general como las ulceras por presión, sin embargo, no por ello deben de ser consideradas menos importantes. En el presente trabajo, tras la búsqueda y estudio de diferentes artículos y documentos se aborda este tipo de lesiones (Skin Tears o heridas laceradas) haciendo referencia finalmente a un caso clínico.

El objetivo principal es analizar las heridas Skin-Tears y para ello se ha realizado una revisión bibliográfica sobre el tema en cuestión, eligiendo los artículos más relevantes.

Para concluir con toda la información recabada y la puesta en práctica se ha realizado un caso clínico real sobre el tema con su correspondiente plan de cuidados enfermero haciendo referencia a los diagnósticos NANDA, objetivos NOC e intervenciones NIC.

PALABRAS CLAVE:  Heridas laceradas, envejecimiento cutáneo, úlceras por presión, enfermería

ABSTRACT

Skin tears are wounds of great prevalence in elderly population. Nevertheless, not as well-known as pressure ulcers, but no less important. In this article addresses these wounds by referring to a clinical case.

The main objective is analyzing the skin tears. The methodology used is a bibliographic review and the analysis of the article is carried out through a narrative synthesis of the information.

To conclude with all the information collected and the implementation, a real clinical case on the subject has been carried out with its corresponding nursing care plan, referring to NANDA diagnoses, NOC objectives and NIC interventions.

KEYWORDS: Skin Tear, skin aging, nursing, pressure ulcer

INTRODUCCIÓN

Skin-Tear es el término que se emplea para hacer referencia a un tipo de heridas, de gran prevalencia en población dependiente o ancianos frágiles.

En la actualidad, tal como refleja el Instituto Nacional de Estadística (INE) a consecuencia del gran incremento de la esperanza de vida a nivel mundial, se está dando a su vez, un gran aumento de las enfermedades y patologías asociadas a la edad. Dentro de este grupo también se ven incrementadas las úlceras por presión, cizalla, humedad etc…y como no; también las heridas laceradas protagonistas este estudio. De su gran prevalencia deriva la importancia actual de llevar a cabo su buen diagnóstico, cuidado y seguimiento, por parte de los profesionales de enfermería, que al igual que con las úlceras por presión son los encargados de determinar las curas, realizarlas y sobre todo llevar un papel primordial en su prevención y recuperación. Es por ello por lo que se hace imprescindible conocerlas y saber identificarlas para abordarlas de la mejor forma posible. (1)

Skin-Tear es un término proveniente del inglés cuyo significado o traducción al castellano hace referencia a lágrimas de la piel. Son heridas tipo Scalp, en las que la totalidad de la capa superficial de la epidermis o parte de ella se desgarra quedando despegada como si de lágrimas se tratara, de ahí su nombre. Son heridas superficiales que se producen principalmente en extremidades, tanto inferiores como superiores, originadas tras pequeños golpes traumáticos, roces o en circunstancias de fricción o cizalla entre la piel y superficies del ambiente cotidiano (suelo, sillas, mesa, etc…) Como resultado de dicho traumatismo se origina una separación de las capas de la piel (epidermis-dermis) dando lugar a un desgarro o colgajo; al cual se denomina Skin-Tear o herida lacerada. (1) (2)

Es primordial que antes de que suceda el traumatismo que produzca la herida se haya echo una buena prevención mediante la educación sanitaria por parte enfermería para evitar posibles riesgos que pueda conllevar la herida. Sin embargo, si esto no es posible será esencial una buena identificación y clasificación del tipo de la herida para poder tratarla del modo más apropiado. De aquí deriva el interes en la realización de este trabajo, tras lo visto en el día a día laboral como profesional de enfermería y tras comprobar el papel tan importante que se tiene dentro del ámbito general de las heridas.

OBJETIVOS

El objetivo principal es analizar un tipo de heridas de gran prevalencia en la sociedad anciana frágil o dependiente, como es el caso de las Skin-Tears.

Como objetivo específico se presenta una propuesta de cura de Skin-Tear de categoría 2 a propósito de un caso, con su respectivo plan de cuidados de enfermería.

METODOLOGÍA

La metodología empleada para la elaboración del presente trabajo ha sido una revisión bibliográfica, llevada a cabo exclusivamente vía internet. Se han tenido en cuenta los estudios científicos disponibles en relación con las heridas en ancianos frágiles o dependientes, haciendo referencia concretamente a las Skin-Tears o laceraciones cutáneas y su vinculación e importancia con la labor de enfermería. También se ha hecho hincapié en trabajos cuya temática tiene relación con el envejecimiento cutáneo y las lesiones asociadas a la dependencia, como son las úlceras por presión, humedad, cizalla etc…

Para ello se ha llevado a cabo una búsqueda de artículos científicos, guías de práctica clínica y diversos documentos de interés. Con todo ello se ha realizado un análisis y valoración minuciosa del material disponible para seleccionar la información más relevante respecto a la temática del trabajo.

Criterios de selección

• Criterios de inclusión
  • Tipo de estudio: estudios analíticos (revisiones sistemáticas, estudios de cohorte, casos y controles y ensayos clínicos), descriptivos (observaciones clínicas y estudios transversales) y guías de práctica clínica.
  • Tipo de población: ancianos frágiles y/o dependientes
  • Ámbito: sociosanitario-comunitario, geriatría.
  • Idioma: castellano e inglés
  • Año de publicación: límite según disponibilidad, debido a la escasez de información sobre el tema concreto de las Skin-Tears.

• Criterios de exclusión
  • Estudios para los cuales se requiera suscripción no gratuita.
  • Estudios que pese a ser del ámbito geriátrico no tengan unión con la enfermería y las heridas relacionadas con la dependencia

Estrategias de búsqueda

Con anterioridad a la realización de la presente revisión sistemática se ha llevado a cabo una profunda búsqueda vía internet para localizar el mayor número de estudios en relación con el tema elegido y la importancia del papel de enfermería en el abordaje de este tipo de lesiones.

La búsqueda de información se ha llevado a cabo en distintas bases de datos científicas de acceso gratuito, como son: Dialnet, PubMed, Cochrane y Scielo. Del mismo modo también se ha llevado a cabo una búsqueda en distintas páginas relacionadas con el tema a tratar, como son el caso de la revista científica Gerokomos o la asociación española de dermatología.

Los descriptores o palabras clave empleadas en la búsqueda han sido: Skin Tears, heridas laceradas, enfermería, envejecimiento cutáneo y úlcera por presión. La búsqueda se ha realizado tanto en castellano como en inglés, con el fin de obtener unos resultados más precisos. Para ello también se han empleado descriptores MeSH y DeCS creando relación entre ellos con el empleo de los operadores boleanos OR, AND y NOT.

Análisis

Tras la búsqueda, recopilación y selección de los documentos más acordes y adecuados para la elaboración del trabajo se ha procedido a una lectura, análisis y selección de los artículos más destacados para proceder a la realización del trabajo. Para ello tras proceder a la selección de artículos se ha realizado una síntesis narrativa de los mismos. Posteriormente también se ha elaborado un caso clínico sobre el cuidado, tratamiento y evolución de un caso concreto de Skin Tears, con su correspondiente plan de cuidados de enfermería, siguiendo las necesidades de Virginia Henderson.

RESULTADOS

Las heridas relacionadas con la dependencia son lesiones que no entienden de situaciones personales ni posiciones sociales, por lo tanto nadie está libre de padecerlas. Son consideradas un problema de salud, pero también un problema a nivel social y económico. Esto es devido a que en numerosas ocasiones puede traer consigo un importante sufrimiento, pérdida parcial o total de la autonomía y desgaste personal, no solo de la persona afectada sino también de la familia, cuidadores a su cargo o profesional sanitario encargado del cuidado. (2)

El cuidado y abordaje de este tipo de lesiones ha ido variando y evolucionando con el paso de los años. Se han ido incorporando nuevos procedimientos y materiales de cura; del mismo modo se han elaborado nuevas guias de práctica clínica para el cuidado de estas lesiones que en numerosas ocasiones se convierten en heridas crónicas de larga evolución, siendo lesiones con escasa tendencia a la cicatrización, mientras persista la causa que la produce. De ahí la importancia no solo de su tratamiento, sino de saber identificar la causa o motivo que ha hecho que se desarrolle la herida, para poder actuar sobre ella. Sin embargo, pese a todos los avances que se han dado y se siguen dando todavia es considerada una causa importante de comorbilidad con un gran impacto en la calidad de vida. (3)

Las Skin Tears o heridas laceradas son un tipo de lesión superficial que afecta a la epidermis y cuya prevalencia es elevada principalmente en ancianos frágiles o grandes dependientes. Es por ello que son también consideradas un tipo de heridas asociadas al envejecimiento y/o a la dependencia ⁽⁴⁾ 

Se podrian englobar dentro del mismo paquete que las úlceras por presión o mejor dicho úlceras o heridas derivadas de la dependencia. Este tipo de heridas sigue sindo un problema sociosanitario de gran magnitud a pesar del aumento de las medidas, material y conocimiento preventivo que a día de hoy existe en la sociedad. La mejora en la práctica y curación está en manos de las profesionales de enfermería, quién trabjan a diario no solo en el cuidado y tratamiento de este tipo de lesiones, sino también en fomentar las actividades educativas y de prevención. Estas actividades van cobrando cada vez una mayor importancia siempre y cuando esten basadas en la evidencia científica. Sin embargo, pese a la gran labor que se desarrolla y según nos muestran los últimos estudios realizados al respecto aún existe un gran margen de mejora, por el que hay que seguir con los estudios y sobre todo con la educación preventiva. (5)

Este tipo de lesiones laceradas superficiales principalmente se dan en zonas de extremidades superiores e inferiores, siendo normalmente de pequeño calibre. Con la edad, de forma general la piel, tanto de hombres como de mujeres, va perdiendo elasticidad y firmeza a consecuencia del envejecimiento cutáneo; esto es lo que los expertos en dermatología denominan dermatoporosis. En este momento y en relación con el envejecimiento cutáneo aparecen las arrugas, la piel se vuelve más frágil, seca y débil, por lo tanto, más propensa a este tipo de lesiones, las Skin-Tear, y a otro tipo de heridas relacionadas con la dependencia como son las ya mencionadas úlceras por presión o úlceras por humedad, cizalla o fricción. (6) ^(7) (8)

Diferentes estudios reflejan lo importantes y complejas que pueden llegar a ser este tipo de heridas si no se abordan de forma correcta. A simple apariencia pueden parecer insignificantes, pero suelen estar asociadas a complicaciones como son el riesgo de infección, retraso en la cicatrización y con ello el compromiso de la circulación vascular e incremento de la morbilidad. (9)

En el caso concreto de las lesiones laceradas o Skin Tears, en función del grado de afectación de la superficie cutánea o colgajo se pueden clasificar en diferentes categorías, haciendo referencia a un sistema de clasificación para heridas, denominada Clasificación STAR. Esta clasificación taxonómica fue desarrollada y validada en 1993 por Payne y Martin. Sus siglas hacen referencia en inglés a Skin Tear Audit Research. (9)

Esta clasificación agrupa las lesiones según el grado de severidad, para ello hace tres categorías referentes a I, II y III, y posteriormente 2 subcategorías (Ia, Ib, IIa, IIb). (10) (Ver Ilustración 1: Clasificación STAR. Creación propia.)

• Categoría I A: Este es el caso de menor gravedad. Se trata de una herida en la que el colgajo puede colocarse en su posición anatómica con la aproximación de los bordes. Presenta un color similar a la piel circundante sana, sin aspecto de necrosis o infección.

• Categoría I B: Herida en la que el colgajo puede colocarse en su posición anatómica con la aproximación de los bordes, pero sin embargo en este caso la coloración de la zona afectada presenta un color pálido u oscuro, diferenciándose de la piel sana circundante.

• Categoría 2 A: En este caso el colgajo no puede colocarse en su posición anatómica, pero presenta un color similar a la piel sana.

• Categoría 2 B: En esta categoría se engloban las lesiones en las que no se puede aproximar los bordes a su posición anatómica y además el colgajo presenta un color pálido o necrótico.

• Categoría 3: Se trata de la última categoría que engloba las Skin Tears. En este caso tras el traumatismo o fricción se produce una separación completa de la dermis y la epidermis con pérdida total del colgajo. De este modo la lesión queda completamente al descubierto. ^{(11) (12)}

La mejor forma de abordar este tipo de lesiones sería mediante la aproximación de los bordes, con el empleo de tiras de aproximación, pegamento cutáneo, etc… y posterior empleo de apósitos de cura en ambiente húmedo. Excepto en casos en los que el colgajo esté necrótico, que será preciso desbridarlo, bien con medidas físicas (cortantes) o químicas con el empleo de diferentes productos disponibles en el mercado para el desbridamiento mediante agentes químicos. Para ello será preciso analizar el colgajo, las características o riesgos para la personal y el material del que disponemos según el ámbito o ambiente en el que nos encontremos.

En función del sistema o área sanitaria, los materiales o métodos de cura pueden variar, pero el objetivo principal será el control de la hemorragia y el dolor, prevenir las infecciones y restaurar la integridad cutánea, empleando el menor tiempo posible para generar el menor impacto sobre la persona afectada y familia.  ⁽¹¹⁾

Principalmente la atención debe centrarse de forma primordial en la prevención. Para ello se tendrá en cuanta las medidas para llevar a cabo una buena higiene personal que incluya la hidratación cutánea. Sera esencial también hacer hincapié en llevar una rutina de nutrición equilibrada e ingesta hídrica en función de las necesidades. Posteriormente tras analizar los recursos y características de la vivienda o el entorno, se tendrá en cuenta el empleo de protectores o sistemas de protección que eviten los traumatismos y accidentes domésticos. De este modo con una prevención adecuada evitaremos gran parte de las lesiones cutáneas asociadas a la edad. ^{(9) (8)}

DESARROLLO – CASO CLÍNICO

• Nombre: Carmen ?????  ?????
• Fecha de Nacimiento: 08/08/1935
• Antecedentes de interés: anicoagulada desde 2005 por Fibrilación Auricular, antecedentes de úlcera por presión en sacro. Enfermedad de Alzheimer diagnosticada en 2012. Dependiente para las actividades de la vida diaria. Sin alergias conocidas. Apoyo familiar, su hijo vive con ella y se encarga del cuidado.
• Tratamiento actual: Sintrom 4mg (0-1-0), Omeprazol 20mg (1-0-0), Diazepam 5mg (0-0-1)

Mujer de 85 años, dependiente para las actividades de la vida diaria y anticoagulada, que tras caída accidental en el domicilio presenta lesión en colgajo o tipo scalp (skin tears) en extremidad superior izquierda a nivel del antebrazo, con unas dimensiones de 4×3 cm.

Se realiza limpieza con suero fisiológico para poder hacer una valoración inicial completa de la herida, por parte del personal de enfermería de atención primaria correspondiente. Se observa lesión lacerada superficial con colgajo necrosado, por lo que se decide eliminar o desbridar el tejido no viable. De este modo se puede hacer una categorización de la herida incluyéndola dentro de la categoría 2 B. Al estar anticoagulada el sangrado no cesa tras presión directa en la zona y se decide poner esponja gelatinosa hemostática absorbible y apósito absorbente de espuma de poliuretano. (Ver Ilustración 2: Esquema de actuación. Creación propia)

A las 24 horas se acude a domicilio para hacer una nueva reevaluación de la herida. En ese momento el sangrado ha cedido, por lo que se decide iniciar curas cada 48h. Para ello al tratarse de una mujer dependiente, la enfermera del centro de salud deberá acudir cada 48h al domicilio para realizar la cura pertinente.

Se inicia cura con apósito primario de silicona y apósito secundario de espuma de poliuretano con evolución favorable. Se mantiene cura a días alternos, observando una evolución exitosa y sin complicaciones de la lesión hasta la total resolución de la herida.

Tras 18 días de cura en ambiente húmeda, siguiendo la misma pauta de actuación iniciada desde el segundo día en el que se comienza a realizar las curas por parte del personal de enfermería, se da por resuelta la lesión.

Sin embargo, la labor de enfermería no termina aquí ya que se siguen dando recomendaciones de higiene, hidratación y cuidado de la zona cicatricial. Con este tipo de educación sanitaria se pretende la completa regeneración de la zona lesional, así como prevenir posibles lesiones futuras.

En la siguiente ilustración se muestra el periodo de curación de la lesión tras haber desbridad la zona necrótica y tras el inicio de las curas. En este caso la evolución fue favorable sin presentarse complicaciones frecuentes como suele ser la infección.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

Necesidades de Virginia Henderson (en función del caso clínico):

1. Respiración: no comprometida
2. Alimentación / Hidratación: necesidad de alimentación equilibrada e hidratación según necesidades. Ayudan en la regeneración cutánea y en el proceso de cicatrización
3. Eliminación: uso de pañal.
4. Movilización: limitada, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria
5. Reposo / Sueño: adecuado.
6. Vestirse: requiere ayuda para vestirse.
7. Temperatura: no comprometido
8. Higiene / piel: Presenta lesión lacerada. Importancia de la correcta higiene e hidratación cutánea, para la prevención de lesiones
9. Seguridad: Comprometida, problemas en la deambulación, usa silla de ruedas.
10. Comunicación: escasa, presenta deterioro cognitivo.
11. Religión / Creencias: no comprometida
12. Trabajar / realizarse: jubilada, dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria.
13. Actividades lúdicas: le gusta leer y jugar a cartas
14. Aprender: comprometida debido al deterioro cognitivo que padece.
    

Diagnósticos NANDA, Objetivos NOC e Intervenciones NIC

NANDA	00046 – Deterioro de la Integridad Cutánea 00047 – Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
NOC	00208 – Nivel de movilidad 00305 – Cuidados personales: higiene. 00602 – Hidratación 01004 – Estado nutricional 01101 – Integridad tisular: piel y membranas mucosas 01103 – Curación de la herida por segunda intención 01300 – Aceptación estado de salud 01902 – Control del riesgo 01908 – Detección del riesgo
NIC	1100 – Manejo de la nutrición 1400 – Manejo del dolor 2316 – Administración de medicación: tópica 3500 – Manejo de presiones 3590 – Vigilancia de la piel 3660 – Cuidado de las heridas 4120 – Manejo de líquidos 5230 – Aumentar el afrontamiento 5270 – Apoyo emocional 6490 – Prevención de caídas 7040 – Apoyo al cuidador principal

 

Tras la presente tabla se hace referencia al proceso de atención de enfermería (PAE), con sus respectivos diagnósticos (NANDA), objetivos (NOC) e intervenciones (NIC), llevados a cabo en el desarrollo del caso clínico, así como a las necesidades de Virginia Henderson. (13)

DISCUSIÓN

Las skin tears o heridas laceradas son un tipo de heridas muy frecuentes principalmente en ancianos frágiles. También son conocidas como heridas laceradas, al tratarse de un tipo de heridas superficiales que tienen lugar tras una laceración o roce con alguna superficie.

Su mejor aliado es la prevención, sin embargo, una vez causadas el abordaje principal será la aproximación de los bordes siempre y cuando sea posible y el colgajo no se encuentre necrosado. Para su cura como método más aconsejado actualmente en la cura tanto de este tipo de heridas como de las úlceras por presión, será la cura en ambiente húmedo. Los materiales empleados serán elegidos en función de las características de la lesión, así como de los medios disponibles en el entorno sanitario en el que se dé el caso para favorecer la curación de la herida en el menor tiempo posible. Todo ello teniendo en cuenta el ambiente bio-psico-social, lo que permitirá realizar un plan de cuidados de enfermería acorde a las necesidades y prioridades de cada individuo, otorgando especial importancia en estos casos a la prevención y educación sanitaria.

Ver anexo

REFERENCIAS

1.	Estadística INd. Instituto Nacional de Estadística. [Online]. Available from: https://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=1418#!tabs-tabla.
2.	García JFJ, Gabriel Aguilera Manrique JAB, García MG, Jiménez FG, Fernández FPG. Efectividad de la enfermera de práctica avanzada en el cuidado de los pacientes con úlceras por presión en atención primaria. Gerokomos. 2019; 30.
3.	Serrano ML MMCFRJ. Risk factors for pressure ulcer development in Intensive Care Units: A systematic review. Med intensiva. 2017.
4.	Santos ÉId. Skin tear treatment and prevention by nurses: an integrative literature review. Revista Gaúcha de Enfermagem. 2014.
5.	Fernando Talens Belén NMD. Úlceras por presión: un paso más en el cuidado y la seguridad de nuestros pacientes. Gerokomos. 2018.
6.	Alcalá F. Tema X. Anatomo-fisiopatología de la Piel y el Aparato Locomotor. [Online]. Available from: http://www.uemc.clicformacion.es/mod/scorm/player.php.
7.	Palomar-Llatas F FPBAALRPJ. Envejecimiento cutáneo y dermatopososis. Enfermería dermatológica. 2013.
8.	Stephen-Haynes J CK. Skin tears made easy. Wounds international. 2011 Noviembre; 2.
9.	José María Rumbo Prieto FPL. LESIONES CUTÁNEAS LACERADAS (SKIN TEARS), ¿QUÉ SABEMOS SOBRE ELLAS? Editorial Científica. 2015 Abril.
10.	STAR Skin Tear tool-updated. Wound management tools. [Online].; 2015.
11.	Kimberly LeBlanc MRCaSBMRCACF. Skin Tears: State of the Science: ConsensusStatements for the Prevention, Prediction,Assessment, and Treatment of Skin Tears. Skin and Wound Care. 2011 Septiembre; 24.
12.	Y Y Chang KJCACT. The prevalence of skin tears in the acute care setting in Singapore. Medicine Published in International wound journal. 2016.
13.	Mundo enfermero. [Online]. Available from: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic.
14.	Prieto JMR. Lesiones cutáneas laceradas (Skin Tears) ¿Qué sabemos sobre ellas? Editorial científica. 2015 Abril.