Sobre las voluntades anticipadas en el ámbito sanitario y su alcance para pacientes terminales

Sobre las voluntades anticipadas en el ámbito sanitario y su alcance para pacientes terminales

Autora principal: Vanesa Torrecillas Felipe

Vol. XV; nº 10; 411

On the advance wills in the health field and their scope for terminal patients

Fecha de recepción: 06/04/2020

Fecha de aceptación: 20/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 411

Autoras

  1. Vanesa Torrecillas Felipe, Enfermera en Hospital de Día Oncohematológico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  2. Patricia Gómez Mayayo. Enfermera en Servicios Especiales. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. María Pérez Corral, Enfermera en Urgencias, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Cristina Pérez Romero. Enfermera en UCI Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  5. Fabiola Giménez Andrés. Enfermera en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Alcañiz.
  1. Sonia Jorquera Zuara. Enfermera en Urgencias. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

Resumen en español: En el campo de las llamadas ciencias de la salud o sanitarias, han surgido nuevos retos y planteamientos en la medida en que se producía una evolución en las tecnologías y en las herramientas teóricas en áreas como la medicina, la enfermería, la bioética, la  ética clínica y el bioderecho, entre otras. Esta evolución a nivel  teórico, tecnológico y conceptual habría de originar ciertas paradojas, relacionadas con criterios y la toma de decisiones frente a cuestiones fundamentales respecto a la salud, la atención sanitaria, la relación médico-paciente, la integridad, calidad de vida de los pacientes, y en suma frente a la vida misma de una persona.

Antaño; o si se prefiere es hasta la historia reciente de la sanidad, específicamente en pleno siglo XX, que se origina un neologismo denominado como testamento vital y más tarde se conceptuaría como voluntades anticipadas; el cual es introducido por un abogado norteamericano hacia el año de 1967, con el fin de contar con un documento de corte legal, que permitiese a cualquier persona en calidad de paciente, consignar su voluntad en dicho documento, respecto a la continuidad o no de un tratamiento o medicamento, frente a una condición médica critica o un estado de salud lesivo. En suma se trata, de un documento que permite al paciente, tomar decisiones respecto a su atención sanitaria.

Pues bien, con el presente artículo, se efectúa una revisión de la literatura, en el que se aborda el tema de las voluntades anticipadas, a partir de su relación con el ámbito de la enfermería. La metodología empleada, fue un estudio de tipo descriptivo con enfoque cualitativo, para caracterizar el tema de las voluntades anticipadas en el ámbito sanitario y su alcance para pacientes terminales.

Palabras clave: voluntades anticipadas, atención sanitaria, poder legal, pacientes terminales.

Abstract: In the field of so-called health or sanitary sciences, new challenges and approaches have emerged as an evolution in technologies and theoretical tools in areas such as medicine, nursing, bioethics, ethics occurred clinic and bio-law, among others. This evolution at a theoretical, technological and conceptual level should originate certain paradoxes, related to criteria and decision-making regarding fundamental questions regarding health, health care, the doctor-patient relationship, integrity, quality of life of the patients, and in short compared to the life of a person.

Yesteryear; or if you prefer, it is until the recent history of healthcare, specifically in the middle of the 20th century, that a neologism originated as a living will originates and would later be conceptualized as anticipated wills; which is introduced by a North American lawyer towards the year of 1967, in order to have a document of legal cut, that would allow any person as a patient, to record their will in said document, regarding the continuity or not of a treatment or medication, in the face of a critical medical condition or a harmful state of health. In short, it is a document that allows the patient to make decisions regarding their health care.

Well, with this article, a review of the literature is carried out, which addresses the issue of advance directives, based on its relationship with the field of nursing. The methodology used was a descriptive study with a qualitative approach, to characterize the issue of advance directives in the health field and its scope for terminally ill patients.

Keywords: advance directives, health care, power of attorney, terminally patients.

Introducción

Actualmente se ha configurado un campo interdisciplinar conocido como ciencias de la vida, cuyo foco de estudio es ante todo un diálogo abierto y por lo demás necesario entre diversas áreas del conocimiento tales como la enfermería, la medicina, la biología, el derecho, la filosofía y la ética. A partir de este campo multidisciplinar surge la Bioética como un estudio sistemático de los fundamentos de la biología en cuanto a los cuidados de la vida de un ser humano, del planeta y de la vida en general a partir del reconocimiento de valores intrínsecos o fundamentales que deben ser protegidos y aplicados en cualquier circunstancia. (1)

A un mismo tiempo la bioética aparte de convertirse en una simple disciplina de orden relativo cuyos orígenes partían de la estimulación del diálogo entre la ética y la biología, se erige como referente para abordar los retos y planteamientos propios de los avances científicos en campos como las ciencias de la salud, que desde luego incluyen la enfermería, la medicina o la genética.

Uno de los aspectos más llamativos y que ha representado ciertamente un reto, que se ha venido desarrollando en los últimos años, al interior de la sanidad, es los cambios en la dinámica de las relaciones entre médico y paciente y posteriormente esa nueva dinámica se ha hecho extensiva, entre el paciente y el personal sanitario (que incluye desde luego al de enfermería).

A este último respecto, expone con acierto Martínez (2007), que: Cuando surgen desacuerdos entre paciente y médico, puede ocurrir que el médico se centre en lograr metas no deseadas por el paciente, y al revés, puede también darse que éste vaya a la búsqueda de algo considerado como imposible por el médico. El desacuerdo entre profesionales de la salud y pacientes puede alargar la intervención médica indefinidamente, cambiar el proceso natural del morir, y provocar confusión moral en los profesionales, el enfermo y su familia. (Martínez, 2007). (2)

No obstante y pese, a que de manera “tradicional” ha existido una dicotomía o división en relación a la toma de decisiones por parte del tratante, cuya figura casi siempre recae sobre el médico, se ha producido hacia finales de la década de los años 60, un cambio de suma importancia, en el cual se ha dado un mayor protagonismo al paciente, este cambio fue posible gracias al desarrollo de un instrumento legal denominado por principio como testamento vital y posteriormente, dado a conocer como voluntades anticipadas.

Tal y como lo señala el médico intensivista y experto en bioética, K. Martínez (2007), respecto a las voluntades anticipadas; “La importancia de una toma informada y compartida de decisiones entre el paciente y el profesional de salud que le atiende es fundamental para la calidad de la asistencia y los resultados de ésta. Los documentos de voluntades anticipadas no son más que una concreción de esta realidad. La aceptación legal de los mismos ha supuesto un espaldarazo al respeto por la autonomía de los enfermos.” (Martínez, 2007). (2)

Pues bien, el objeto del presente artículo, es a partir de una revisión de la literatura, lograr caracterizar el tema de las voluntades anticipadas en el ámbito sanitario (haciendo énfasis en la enfermería) y establecer cuál es su significado para el caso de los pacientes terminales.

Objetivo

Profundizar en el conocimiento de las voluntades anticipadas en el ámbito sanitario y su alcance para pacientes terminales.

Metodología

Se llevó a cabo para el desarrollo del presente artículo un estudio de tipo descriptivo con enfoque cualitativo, se parte de un proceso de revisión bibliográfica que permitirá caracterizar el tema de las voluntades anticipadas en el ámbito sanitario y su alcance para pacientes terminales. Se parte de una identificación y descripción detallada de los principales aspectos, rasgos y componentes del tema planteado; esto es: voluntades anticipadas en el ámbito sanitario (enfermería) y pacientes terminales.

Análisis documental: La investigación es de carácter exploratorio descriptivo, dado que es el más utilizado en las investigaciones con un enfoque metodológico, de tipo cualitativo y en donde su utilización permite, describir y caracterizar todas las variables inherentes al tema de investigación propuesto, para el presente artículo de enfermería.

Para lograr tal cometido, se procedió a una consulta de bases de datos académicas, institucionales y científicas entre las que figuran:

  • https://dialnet.unirioja.es/
  • https://www.cochranelibrary.com/es/
  • http://www.redalyc.org/
  • http://www.scielo.cl/
  • https://www.ebscohost.com/

Cabe agregar igualmente, que se empleó como categorías de análisis palabras clave, que a modo de descriptores, se utilizaron para hacer un cribado o filtrado de la búsqueda de información relacionada, para los artículos especializados, revistas científicas, textos técnicos sobre voluntades anticipadas, así como material bibliográfico académico disponible sobre voluntades anticipadas en el ámbito sanitario (enfermería) y pacientes terminales. Los descriptores empleados fueron: voluntades anticipadas, atención sanitaria, poder legal, pacientes terminales.

Voluntades anticipadas y significado para pacientes terminales

Frente a lo que significa para un paciente terminal o con un cuadro clínico grave las voluntades anticipadas, señalan los investigadores, Nebot, Ortega, Mira y Ortiz (2010), que:

La VA es considerada como una herramienta de planificación de atención avanzada de pacientes con enfermedades crónicas graves. Esta refleja los objetivos del paciente para las decisiones médicas que, teniendo en cuenta la condición actual de salud, podrían enfrentar en un futuro, para así aumentar la probabilidad de que sus deseos sean respetados por las instituciones de salud. (3)

En cuanto al contexto, en el que surgen las voluntades anticipadas y el alcance de dichas voluntades en el campo de la salud y en España, la profesional sanitaria, Beatriz Navarro Bravo (2011), junto a otros compañeros, expone que:

Las voluntades anticipadas surgieron en los años sesenta en EEUU. En España, fue Cataluña la primera comunidad autónoma en regularlas en 2000, realizándose a nivel estatal con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, y también a nivel autonómico con diferentes leyes y decretos. Esta ley define el documento de instrucciones previas como “aquel mediante el cual una persona mayor de edad, capaz y libre manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en las que no sea capaz de expresarla personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo u órganos”. (4)

En efecto y a propósito del caso de las voluntades anticipadas en el contexto español, vale la pena referir aquí, el caso de los investigadores Barrio, Lorda y Júdez (2004), quienes exponen el desarrollo normativo y la reafirmación o legitimación jurídica que adquirió en el país, la figura de la planificación anticipada de las decisiones por parte de los pacientes. A saber:

La entrada en vigor en nuestro país, el 1 de enero de 2000, del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, conocido también de manera abreviada como Convenio de Oviedo, marcó un punto de inflexión muy importante respecto al reconocimiento, en la legislación española, de la autonomía de los pacientes para tomar decisiones clínicas. Bien es cierto que dicho reconocimiento ya se había producido de facto mediante el famoso, y hoy en casi su totalidad derogado, artículo 10 de la Ley 14/1986, General de Sanidad. Sin embargo, el Convenio aportaba muchos elementos novedosos en esta materia y volvía inevitable el desarrollo de nuevas legislaciones en nuestro país. En concreto, el artículo 9 del Convenio, abría la puerta al reconocimiento normativo de los antiguamente denominados “testamentos vitales”. Dicho artículo dice que “serán tomados en consideración los deseos expresados anteriormente con respecto a una intervención médica por un paciente que, en el momento de la intervención, no se encuentre de expresar su voluntad”. (5)

Pues bien, las voluntades anticipadas en el campo de la salud, son concebidas y entendidas como una herramienta prospectiva en la medida en que permiten al paciente anticiparse en el tiempo y de forma particular en aquellos eventos y momentos en que dicho paciente ya no contara con la capacidad de decidir de forma autónoma y libre sobre aquellos procedimientos, medicamentos e intervenciones que han de ser administrados por el equipo médico o por el profesional de la salud. Sin embargo cabe añadir, que más que la simple manifestación de la voluntad por parte del paciente, se trata también de un cambio en la relación médico paciente, toda vez, que surge una comunicación o puente entre el paciente, la familia de este (o el cuidador) y los profesionales de salud, donde justamente la información que se suministra por parte del personal sanitario, le permite tanto al paciente como a los familiares de este tomar decisiones basadas en criterios de conveniencia según el estado de salud de dicho paciente y la eventual evolución del mismo frente a su salud.

Se puede afirmar entonces que en el caso, de paciente con condiciones críticas, las voluntades anticipadas al materializarse a través de un documento escrito, que contiene las directrices del paciente, también reviste un marco de actuación que posee un respaldo legal, que obliga por vía normativa a los profesionales de la salud, a respetar y hacer cumplir la voluntad del paciente, cuando la salud de este último se vea afectada por una condición clínica critica o aguda, tal cual sería el caso de enfermedades terminales como por ejemplo, la leucemia, cáncer (en estado metastico) o VIH; en cuyos casos, el paciente es incapaz debido al deterioro sistemático de decidir por sí mismo.

Cabe afirmar que la voluntad anticipada se puede interpretar también, como una medida de control sobre la fase final de la vida de un paciente, en la que se traza por propósito, asegurar y cumplir, respetando siempre los deseos de los pacientes. Esta voluntad justamente, se anticipa al tiempo en que se ve fuertemente deteriorada la condición de salud, pero sobre todo la capacidad de decisión, con lo cual se vincula por vía del documento escrito que constituye las voluntades anticipadas, a hacer cumplir y conocer, los deseos del paciente; por parte de profesional de la salud o del equipo médico que le asiste.

Las decisiones de representación constituyen una prolongación de la incorporación de la autonomía de los pacientes a la toma de decisiones clínicas, particularmente relativas a sus pronósticos de salud; en donde dicha autonomía debe tratar de respetarse incluso cuando el sujeto, por su enfermedad, no esté capacitado para decidir tal cual se enfatizó con anterioridad.

A este último respecto, las autoras Forero, Vargas y Bernales (2019), subrayan que: La voluntad anticipada es considerada como una herramienta de planificación de atención avanzada de pacientes con enfermedades crónicas graves. Esta refleja los objetivos del paciente para las decisiones médicas que, teniendo en cuenta la condición actual de salud, podrían enfrentar en un futuro, para así aumentar la probabilidad de que sus deseos sean respetados por las instituciones de salud. (6)

Ahora bien, en el caso del personal y profesional de enfermería, ciertamente este se considera una pieza clave para su desarrollo (esto es, de la “Planificación anticipada de las decisiones”) bien mediante el impulso a la gestión enfermera de casos, o bien en el marco del proceso de enfermería orientado por patrones funcionales. Tal y como lo ilustra el enfermero Javier Manuel Yagüe Sánchez (2012), la relación entre el profesional de enfermería y el paciente está basada en una atención donde se posibilite el grado máximo de realización de las capacidades del individuo. Para terminar argumentando que, si bien la razón de ser de la enfermería es el cuidado, la meta es la salud del sujeto. El papel del personal de enfermería en el sistema sanitario ha cambiado ostensiblemente, su independencia y labor han provocado que la figura profesional se encuentre inmersa en las distintas fases de la atención sanitaria. (7)

Lo que se deduce entonces frente al personal de enfermería, respecto a las voluntades anticipadas en el caso de pacientes terminales o con estados de salud altamente críticos, es que como profesional dedicado al cuidado tiene, si cabe, mayor papel protagonista en los pacientes con “gran dependencia”. Esto implica desde luego, que la promoción sobre las voluntades anticipadas entre paciente, familia y personal médico, recae sobre el profesional de enfermería, en la medida en que este último, en su papel de cuidador del estado de salud del paciente, posibilita la toma de decisiones informadas, que llevaría a la anticipación de la dependencia final con las voluntades anticipadas por parte del paciente, al tiempo que se destaca su papel en la promoción de la autonomía, de quien se halle bajo su cuidado.

Sin embargo, cabe agregar que tanto el profesional de enfermería como el personal médico y sanitario en general, se ve impedido a contar con información suficiente o en su defecto a conocer aunque sea de manera superficial la importancia y sentido que adquiere el documento de voluntades anticipadas. Es decir, el profesional de la salud en general al margen de su área, debe contar con cierto grado de conocimientos sobre las voluntades anticipadas.

A este último respecto, Aguilar Sánchez (2018), frente a otros investigadores, respecto al Grado de conocimiento y actitudes de los profesionales sanitarios, advierte que:

En las últimas décadas se ha producido un cambio de perspectiva en la relación médico-paciente, evolucionando desde un modelo paternalista hacia otro centrado en la autonomía del paciente y el derecho a la información y a la participación en la toma de decisiones clínicas. Este empoderamiento del paciente en lo referente a las decisiones sobre su salud adquiere especial relevancia en las situaciones de fin de vida, cuando el derecho a la autonomía surge como manifestación de la libertad, la dignidad y el valor de la persona para planificar y decidir sobre las directrices a seguir durante su tratamiento activo y paliativo, así como una vez haya fallecido. Legalmente, el paciente ejerce este derecho a través del consentimiento informado o del documento de voluntades anticipadas (DVA) cuando no es capaz de tomar decisiones. La estrategia más eficaz para aumentar el número de inscripciones del DVA es la combinación de material informativo con conversaciones repetidas con los profesionales de la salud en las visitas clínicas. Para ello es necesario que el profesional adquiera un papel activo, fomentando una relación médico-paciente prolongada y basada en la confianza, que facilite la toma de decisiones y una buena comunicación, pese al rechazo cultural y el miedo que este tema puede generar inicialmente. (8)

Conclusiones

Las voluntades anticipas, también denominadas las instrucciones previas, se pueden definir tal como lo hace la ley española, como el documento por el que una persona, mayor de edad y capaz, manifiesta libremente y de manera anticipada su voluntad con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresar dicha voluntad personalmente sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo, o de su propia vida (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, art.11). (9)

Cabe hablar entonces frente a las voluntades anticipadas en el ámbito sanitario y su alcance para pacientes terminales, que se trata de la creación de un mecanismo de índole jurídica que se hace extensivo al campo de la salud y en donde lo que prima es un principio de autodeterminación para con el paciente, en el cual se garantiza y legitima la expresión de dicho paciente, a través de una manifestación libre y voluntaria, sobre el tratamiento y los cuidados médicos a seguir, frente a el deterioro de la condición de salud, en la cual el paciente se halle impedido para decidir por sí mismo. Plantea entonces como documento de naturaleza legal, no solo un respeto a la voluntad del paciente, sino una reorientación en la relación entre personal y paciente, entre enfermedad y salud, donde el cambio de dicha relación esta mediado justamente por la información pertinente y veraz sobre, aspectos cruciales para la toma de decisiones por parte del mismo paciente, tales como; su estado de salud, la evolución y pronóstico de la misma, la viabilidad de ciertos tratamientos frente a otros, la relación costo-beneficio de ciertos medicamentos y la efectividad de estos sin que ocurre un deterioro o grave afectación de otros órganos o sistema del paciente. En suma, se trata por primera vez, de otorgar no tanto un mayor protagonismo al paciente dentro del proceso médico y sanitario, sino más bien, de adjudicarle un rol fundamental en la toma de decisiones de naturaleza clínica.

Dichas decisiones se relacionaran entonces, no solo con la evolución de la condición de salud del paciente y la forma en que este último desea ser tratado por el personal sanitario, sino más aun; con la posibilidad de elegir entre otras cosas, el evitar sufrimientos innecesarios. En este último caso, el documento de las voluntades anticipadas, representa entonces una garantía al principio de autonomía del paciente, en el cual se garantiza además, la posibilidad de una muerte digna en la cual bajo el criterio de una decisión informada y adoptada previamente por el paciente, este es capaz de determinar bajo qué condiciones desea morir en caso de hallarse ante una condición clínica critica o terminal. (10)

Así mismo, se debe reconocer que surgen retos y desafíos para el personal de salud, que incluye desde luego a los profesionales de enfermería, en la medida, en que en su conjunto, el grupo sanitario que atiende y asiste a un paciente, debe contar con conocimientos y actitudes sobre el alcance e implicaciones, del documento de voluntades anticipadas, que le permite facilitar la toma de decisiones y una buena comunicación, al paciente. Esto último, supone que las voluntades anticipadas al margen de su objetivo, también constituyen un proceso en el que los profesionales de salud en general, se ven abocados a informar a los pacientes de forma más clara y directa de sus derechos y como tal, establecer, una nueva forma de comunicación, en la que a través de la planificación de las voluntades anticipadas el equipo de salud, logra reflejar y cumplir de manera fidedigna los valores y deseos del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. León-Correa FJ. Las voluntades anticipadas: cómo conjugar autonomía y beneficencia. Análisis desde la bioética clínica. Rev CONAMED. [Internet]. 2008 [citado 2020 Mar 30]; 13(3):26-32. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=60559
  2. Martínez K. Los documentos de voluntades anticipadas. Anales Sis San Navarra  [Internet]. 2007 [citado 2020 Mar 30]; 30(Suppl 3): 87-102. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000600007&lng=es.
  3. Nebot Cristina, Ortega Blas, Mira José Joaquín, Ortiz Lidia. Morir con dignidad: Estudio sobre voluntades anticipadas. Gac Sanit [Internet]. 2010 Dic [citado 2020 Mar 30]; 24(6): 437-445. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112010000600002&lng=es.
  4. Navarro Bravo, B.; et al. Declaración de voluntades anticipadas: estudio cualitativo en personas mayores y médicos de Atención Primaria. [Internet]. 2011 [citado 2020 Mar 30]; Vol. 43. Núm. 1.11-17 (Enero). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-declaracion-voluntades-anticipadas-estudio-cualitativo-S0212656710000776
  5. Barrio Cantalejo, Inés; Lorda, Pablo; y Júdez Gutiérrez, Javier. De las Voluntades Anticipadas o Instrucciones Previas a la Planificación Anticipada de las Decisiones. Nure Investigación, nº 5, Mayo [citado 2020 Abr 1]; 2004. Disponible en: https://www.redallado.es/pluginfile.php/162/mod_page/content/3/PS%2B6_DE%20LAS%20VOLUNTADES%20ANTICIPADAS.pdf
  6. Forero J, Vargas I, Bernales M. Voluntades anticipadas: desafíos éticos en el cuidado del paciente. Pers Bioet. [Internet]. 2019; 23(2):224-244. [citado 2020 Mar 30] Disponible en: https://doi.org/10.5294/pebi.2019.23.2.5
  7. Yagüe Sánchez, J. Las enfermeras ante las voluntades anticipadas: un reto jurídico, ético y práctico. ENE. Revista de Enfermería. Abr [Internet]. 2012 [citado 2020 Abr 1]; 6 (1). Disponible en: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/viewFile/9/8
  8. Aguilar Sánchez, J.; et al. Grado de conocimiento y actitudes de los profesionales sanitarios sobre el documento de voluntades anticipadas. Gac. Sanit. 32 (4) Jul-Aug [Internet]. 2018 [citado 2020 Mar 30] Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.08.006
  9. Alventosa del Rio, J. Voluntades Anticipadas. Instrucciones previas (Jurídico). Enciclopedia de Bioderecho y Bioética. Carlos María Romeo Casabona (Director). Cátedra de Derecho y Genoma Humano. [Internet]. 2018 [citado 2020 Mar 30] Disponible en: https://enciclopedia-bioderecho.com/voces/329
  10. Navarro Bravo, B.; et al. Declaración de voluntades anticipadas: estudio cualitativo en personas mayores y médicos de Atención Primaria. [Internet]. 2011 [citado 2020 Mar 30]; Vol. 43. Núm. 1.11-17 (Enero). Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-declaracion-voluntades-anticipadas-estudio-cualitativo-S0212656710000776