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Cuidados de enfermería en un paciente paliativo por COVID 19 en atención especializada

Cuidados de enfermería en un paciente paliativo por COVID 19 en atención especializada

Autora principal: María Teresa Gutiérrez Barragán

Vol. XV; nº 10; 412

Nursing care in a palliative patient by COVID 19  in specialized care

Fecha de recepción: 06/05/2020

Fecha de aceptación: 19/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 412

AUTORES:

María Teresa Gutiérrez Barragán. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Nuria Gutiérrez Barragán. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

José Luis Jiménez Láinez. Graduado en Enfermería. Enfermero en Hospital Médico quirúrgico de Jaén.

RESUMEN:

El paciente paliativo en unidades de atención especializada requiere un gran trabajo por parte del personal de enfermería pero cuando nos enfrentamos a un paciente infectado por coronavirus todas nuestras líneas de trabajo cambian.

El personal se convierte en el lazo de unión entre la familia y el paciente. Deben de suplir dentro de las restringidas entradas a la habitación del paciente, la falta de acompañamiento a los pacientes. La soledad y frustración de no poder despedirse de sus familiares resulta muy duro; por tanto la empatía y confianza que el personal debe demostrar son claves en esta situación tan trágica.

En este trabajo describiremos todo el plan de cuidados que desarrollamos en un paciente infectado en sus últimos días en el marco de la pandemia del covid19.

Palabras clave: paliativo, terminal, cuidados, especializada, covid19, coronavirus.

SUMMARY:

The palliative patient in specialized care units requires a lot of work on the part of the nursing staff but when we face a patient infected with coronavirus all our lines of work change.

The staff becomes the link between the family and the patient. They must supply within the restricted entrances to the patient’s room, the lack of accompaniment to the patients. The loneliness and frustration of not being able to say goodbye to their relatives is very hard; therefore, the empathy and trust that the staff must demonstrate are key in this tragic situation.

In this work we will describe the entire care plan that we developed in an infected patient in his last days in the framework of the covid19 pandemic.

Keywords: palliative, terminal, care, specialized, covid 19, coronavirus.

INTRODUCCIÓN

La pandemia actual que estamos viviendo debido al COVID 19  ha supuesto un gran reto para la sociedad pero sobre todo para el personal sanitario que ha tenido que partir de cero sin tener apenas conocimiento de este virus.

Es una enfermedad con un alto nivel de transmisión a través de gotas y contacto por lo que se deben extremar las medidas de seguridad y protección del personal sanitario así como minimizar las visitas presenciales por parte de personal para disminuir el riesgo de contagio (1).

Cuando hablamos de tratar a pacientes vulnerables como es el paciente terminal infectado por Coronavirus supone un gran problema ya que las visitas familiares quedan prohibidas en toda la unidad. El personal sobre todo el de enfermería es el que asume ese trabajo con el fin de poder suplir esa necesidad que tienen los pacientes de poder estar acompañados. Por ello resulta muy importante mostrar una atención cercana, individualizada y empática (2). Esto resulta esencial en  momentos complicados.

También queremos destacar el gran impacto emocional al que los profesionales sanitarios se enfrentan en esta pandemia. Es muy importante cuidar el equilibrio emocional y evitar el agotamiento.

Las limitaciones durante el estado de alarma debido al Covid19 han supuesto que las familias tengan que vivir el duelo de un familiar de una forma a la que no están acostumbrados. Ésto supone frustración y nosotros como personal sanitario tenemos que asumirlo. Nosotros/as seremos la familia del paciente y el lazo de unión con sus seres queridos (3).

En el caso clínico que a continuación describimos verán el plan de cuidados de enfermería que se estableció a un paciente paliativo en una unidad de covid 19.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 86 años procedente de Urgencias por dificultad respiratoria, tos y fiebre de 39ºC que no cede con antipiréticos orales.

En urgencias realizan placa de tórax y se observa Neumonía bilateral compatible con infección respiratoria por Covid 19.

Además realizan electrocardiograma, analítica sanguínea, urocultivo y frotis PCR (reacción en cadena de la polimerasa).

El resultado del frotis resulta POSITIVO.

Urocultivo negativo.

Bioquímica: Glucosa 75 mg/dl, urea 149 mg/dl, creatinina 3´15, sodio 134 mEq/l , potasio 6 mEq/l , PCR 100, FG 20´51, LDH 366 mg/dl, ferritina 344, cloro 106, GOT 36, GPT 26, lactato 17´7.

Hemograma: Leucocitos 16000, linfocitos 1600, Hb 9´6, plaquetas 668000.

Coagulación: INR 1´15, Fb >7, dímero D 2310.

Gasometría arterial: PaO2: 48 mmHg, PaCo2: 51 mmHg, pH: 7´25 mmHg, HCO3: 30 mEq/l.

Ingresa en planta de Medicina interna (actualmente habilitada para pacientes positivos en coronavirus).

A su llegada se encuentra consciente pero desorientado en lugar y tiempo. Tomamos constantes vitales:

Saturación de oxígeno basal: 78%. Ponemos mascarilla reservorio a 10 lpm y remonta a 91%.

Frecuencia Cardíaca: 101 lpm.

Frecuencia Respiratoria: 30 rpm.

Tensión arterial: 150/59 mmHg.

Temperatura: 38´5ºC.

PLAN DE ENFERMERÍA

Comenzamos realizando la valoración de enfermería según los patrones de Marjory Gordon (4):

Patrón I:Percepción de la salud

 Antecedentes personales: Fibrilación auricular, HTA, presbicia, apendicectomía, fractura rodilla derecha 2010, neoformación papilar vesical sin filiar.

Medicación actual: Tamsulosina/dutasteride 0´4 mg/ 0´5 mg una vez al día, acenocumarol 4mg según pauta, Omeprazol 20 mg una vez al día, lorazepam 1 mg a las 23h, Dafiro HCT 10/160/25 mg a las 9h.

Refiere alergia a la penicilina.

Antecedentes familiares: su madre fue diabética y su hermana falleció por un cáncer renal.

Hábitos de riesgo: Fumador desde hace 40 años de 5-6 cigarrillos al día. Bebe 1 copita de vino por la noche.

Patrón II: Nutricional /Metabólico

Peso: 96 kg. Talla: 1, 75 cm. IMC: 31,35. Obesidad tipo I.

Nº de comidas al día: desayuno, comida y cena.

Antes del ingreso tomaba una dieta normal. En planta pondremos dieta blanda sin sal.

No refiere dificultad en la masticación, deglución ni digestión. Porta dentadura postiza.

Refiere beber 1 litro de agua al día.

No presenta heridas aunque tiene edemas en extremidades inferiores.

Escala Norton: 17 puntos; Sin riesgo.

Patrón III: Eliminación

Antes del ingreso no requería ayuda para la eliminación; al principio dejamos una botella pero conforme fue empeorando pusimos un pañal.

Para el aseo personal requiere ayuda parcial dado su estado clínico.

Última deposición hace 1 día.

Patrón IV: Actividad/ Ejercicio

Índice de Barhtel:65 Dependencia moderada. Requiere ayuda para las ABVD (actividades básicas de la vida diaria).

Refiere pasear media hora todos los días. Utiliza bastón desde operación de rodilla.

No refiere caídas previas.

Patrón V: Sueño/ Descanso

Toma para dormir un vaso de leche caliente y Lorazepam 1 mg.

Patrón VI: Cognitivo/ Perceptivo

Valoración del Dolor: presenta dolor en el pecho cuando tose desde hace 5 días. En una escala del 1 al 10; lo puntúa en 7.

Valoración sensorial y reflejos: usa gafas por vista cansada desde los 60 años.

Patrón VII: Autopercepción y Autoconcepto

Sin alteración observada.

Patrón VIII: Rol y relaciones

Es jubilado. Trabajó de agente inmobiliario. Vive solo en casa. Se ve a diario con algún amigo en el bar y con sus hijas.

Patrón IX:Sexualidad / Reproducción

Es viudo desde hace 10 años. Tiene 2 hijas. Nos facilita sus teléfonos de contacto.

Patrón X: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Sin alteración observada.

Patrón XI: Valores y creencias

Profesa la religión católica. También refiere incertidumbre a la muerte.

Al cabo de las 72 horas el paciente no responde al tratamiento farmacológico. Comienza con taquipnea, desaturación de oxígeno de 80%, disnea y mal estado general. Tras varios análisis se confirma fallo renal y distrés respiratorio severo. Debido a sus antecedentes médicos no es candidato a UCI. Se comienzan los cuidados paliativos.

Nuestro paciente se encuentra orientado pese a su situación. Es informado y comprende a medias la situación.

A continuación vamos a establecer los diagnósticos de enfermería (según la taxonomía NANDA, NIC y NOC (5,6,7)) que se aplicaron dentro del entorno de un paciente COVID POSITIVO.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación y fatiga de los músculos respiratorios m/p uso de músculos accesorios para respirar y disnea

OBJETIVOS (NOC):

(0403) Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

040301 Frecuencia respiratoria en el rango esperado: se encuentra en 3 (moderadamente comprometida) y queremos alcanzar el 4 (levemente).

040309 Ausencia de utilización de músculos accesorios: se encuentra en 2 (sustancialmente comprometida) y queremos alcanzar el 4 (levemente).

040316 Ausencia de dificultad respiratoria: se encuentra en 2 (sustancialmente comprometida) y queremos alcanzar el 4 (levemente).

(0802) Estado de los signos vitales.

Indicadores:

080204 Frecuencia respiratoria: se encuentra en 3 (desviación moderada) y queremos alcanzar el nivel 4 (leve desviación).

080207 Otros: Saturación de oxígeno: presenta una desviación 2 (sustancial) y queremos tener el 3 (desviación moderada).

INTERVENCIONES (NIC):

3320 Oxígenoterapia: se trata de la administración de oxígeno.

Actividades:

– El oxígeno en un paciente Covid positivo se administra sin humidificación. Se puede emplear gafas nasales o mascarilla reservorio. Las nebulizaciones no se podrán realizar; y los inhaladores serán con cámara.

A nuestro paciente se le puso la mascarilla reservorio a 8-9 lpm. Hay que vigilar de forma constante el flujo.

– Mantener permeabilidad de las vías aéreas .Si tuviera secreciones habrá que aspirar.

– Controlar su eficacia con el pulsioxímetro.

– Vigilancia de la piel por si se producen roturas por la fricción del dispositivo o sequedad del oxígeno.

5820 Disminución de la ansiedad: consiste en minimizar el temor y aprensión.

Actividades:

– Explicar todos los procedimientos y técnicas que vayamos a realizar.

– Empatizar con la situación del paciente.

– Dar información objetiva sobre su pronóstico y tratamiento.

– Escuchar con atención y crear un vínculo de confianza con él.

– Disminuir la ansiedad que produce permanecer aislado en una habitación ofreciéndole el uso de la TV gratuita, prensa y libros. También el uso del teléfono para poder hablar con sus familiares.

– Si fuera necesario administrar ansiolíticos.

(00047)Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la movilidad física m/p úlceras por presión tipo 1

OBJETIVOS (NOC):

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

110110 Ausencia de lesión tisular: se encuentra en 5 (no comprometida). Queremos que se mantenga en 5.

110113 Piel intacta: se encuentra en 3 (moderadamente comprometida al presentar  úlceras por presión  grado I en talones y sacro. Queremos conseguir el 4 (levemente comprometida).

110104 Hidratación: se encuentra en 2 (sustancialmente comprometida) al presentar la piel muy seca y queremos llegar al 4 (levemente comprometida).

INTERVENCIONES (NIC)

  1. Vigilancia de la piel: consiste en la recogida y análisis de información del paciente con el objetivo de mantener la integridad de la piel y mucosas.

Las actividades que se realizaron fueron:

– En el turno de mañana se toma nota de los cambios en la piel y mucosas. Entre ellos enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.

– Observación del color, toma de temperatura con el dorso de la mano. Y pulso.

– Evitar la colocación de calcetines ajustado con el fin de evadir fuentes de presión.

  1. Prevención de úlceras por presión: el objetivo es prevenir la aparición de úlceras por presión en pacientes de alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:

– Debido a la falta de recursos durante la crisis de alarma; no se dispuso de suficientes colchones antiescaras por lo que se establecieron cambios posturales cada 4 horas en nuestro paciente con la ayuda de almohadas. En la puerta de la habitación se anotaba la hora del cambio y posición con el fin de establecer la siguiente rotación: decúbito lateral izquierdo, supino y derecho. En los talones y entre las piernas se puso almohada.

– Vigilancia por turno de prominencias óseas y nuevas zonas enrojecidas o con humedad.

– Hidratación de la piel con aceite de almendras por las mañanas tras el aseo diario.

– En las zonas de presión (sacro, huesos de cadera, talones y codos) aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados. También pusimos en sacro un apósito de espuma de poliuretano al tener upp de grado I que consiste en enrojecimiento de la zona.

–  Para evitar úlceras por humedad en la zona del pañal pusimos pomada de óxido de cinc. El paciente requirió pañal a medida que el estado terminal avanzaba.

– Mantener por turno la cama seca y sin arrugas.

(00066) Sufrimiento espiritual r/c muerte y agonía propia m/p expresiones de falta de significado en la vida y esperanza

OBJETIVOS (NOC):

(1303) Muerte digna.

Indicadores:

130301 Expresa estar preparado para morir: se encuentra en 2 (escasa magnitud) y queremos conseguir el 5 (magnitud muy grande).

130303 Comparte sentimientos sobre la muerte: se encuentra en 3 (moderada magnitud) al realizar comentarios sobre la muerte próxima y queremos conseguir el 4 (gran magnitud).

130307 Intercambia afecto con los demás: al estar aislado se encuentra en 1 (en absoluto) pero con el plan de actividades queremos alcanzar el nivel 4 (gran magnitud).

130309 Recuerda sus memorias: se encuentra en 4 (gran magnitud). No queremos que varíe.

130315 Expresa alivio del dolor y 130316 Expresa control del síntoma (náuseas, ansiedad, disnea, etc.): en ambos se encuentra en 3 (moderada magnitud) y queremos que consiga el 4 (gran magnitud).

130320 Participa en decisiones: se encuentra en 4( gran magnitud) y queremos que se mantenga en ese nivel.

130324 Pone sus asuntos en orden: se encuentra en 1 (en absoluto) y queremos conseguir el 5 (magnitud muy grande).

(1304) Resolución de la aflicción.

Indicadores:

130402 Expresa creencias espirituales sobre la muerte: Se encuentra en 3 (moderada magnitud) al expresar sus creencias  sobre la vida mas allá de la muerte. Cree en la resurrección al ser católico pero teme el juicio con Dios. Por ello queremos conseguir el nivel 4 (gran magnitud).

130406 Participa en la planificación del funeral: se encuentra en 4 (gran magnitud) y queremos que se mantenga en ese nivel. En las actividades explicaremos este aspecto ya que a los pacientes Covid + no se les realiza funeral.

130407 Mantiene el testamento actual: se encuentra en 2 (escasa magnitud) al no tener nada preparado y queremos alcanzar el 4 (gran magnitud).

INTERVENCIONES (NIC):

5420 Apoyo espiritual: consiste en ayudar al paciente a lograr un equilibrio a través de sus creencias.

Las actividades que realizamos fueron las siguientes:

– A pesar de estar aislado en una habitación solo; en esta pandemia continuaban ofreciendo servicios religiosos en el hospital. Por ello todas las mañanas el cura del hospital le visitaba y le impartía misa de 20 minutos y comunión metida en un vaso de plástico para no contaminar. Se le regaló también una biblia. En los últimos días se impartió la extrema unción.

– Con ayuda de su familia puso en regla el testamento.

– Facilitamos sus sentimientos y expresiones de soledad e impotencia intentando hacer compañía el rato que entrabamos a la habitación a realizar el trabajo necesario.

-Visitas familiares: la norma establecida ante pacientes positivos es que no pueden recibir visitas; pero debido a su diagnóstico de paciente terminal se le permitieron 2 visitas.

En la primera acudió una de sus hijas para poder arreglar los temas legales y hacerle compañía para ayudar a que afrontase la situación. En la segunda visita vino su otra hija justo antes de ponerle la sedación para poder despedirse de él.

En ambas visitas a sus hijas se les equipó de un EPI (equipo de protección individual) completo. Pudieron traer consigo algunas pertenencias que el paciente les solicitó. Estuvieron 45 minutos con él dentro. Sólo pueden darle la mano. Se les prohibió dar besos y sentarse en el borde la cama.

Al salir se les ayudó a retirar el EPI y realizaron lavado estricto de manos.

-Comunicación virtual: debido a la restricción de visitas se le proporcionó la posibilidad de utilizar una Tablet con la ayuda del personal de enfermería media hora por la mañana y otra media hora por la tarde. Las Tablet las proporcionó la Unidad de Atención al Paciente. Las traían todos los días salvo los domingos.

Si sobraba tiempo podía usarla más. Nuestro paciente la usó todos los días. Nos hizo una lista de las personas con las que quería hablar.

– En cuanto al funeral el paciente sabía por los medios de comunicación que no se estaban realizando; por tanto, dijo a sus hijas que estaba de acuerdo con la incineración. Les pidió que hicieran cada una en sus casas una oración por él y que cuando todo pasara le ofrecieran una misa en la parroquia de su barrio.

5260 Cuidados en la agonía: consiste en intentar alcanzar un equilibrio físico y mental en la fase final de la vida.

Actividades:

– Vigilar signos de ansiedad y dolor.

– Apoyo a la familia: una vez informada la familia del pronóstico de su padre; se acordó una franja horaria por las tardes en la que ellas llamaban al personal de enfermería al teléfono de la planta para informarse de cómo iba su padre. La información médica la recibían por las mañanas.

– Fomentar comodidad del paciente ofreciendo lo que necesitaba. Además dispuso de TV gratuita y se le ofreció bebidas azucaradas para las comidas.

-No insistir en la alimentación. Comió lo que toleró. Se puso dieta blanda.

– Ayuda en los cuidados básicos como el aseo diario cuando ya no podía levantarse.

– Respeto en las decisiones del paciente sin cohibir.

(00133) Dolor crónico r/c incapacidad físico crónica m/p informes verbales del dolor 

OBJETIVOS (NOC):

(1605) Control del dolor.

Indicadores:

160507 Refiere síntomas al profesional sanitario: se encuentra en 3 (en ocasiones) y queremos alcanzar el 4 (con frecuencia).

160511 Refiere dolor controlado: se encuentra en 3 (en ocasiones) y queremos alcanzar el 4 (con frecuencia).

(2102) Nivel del dolor.

Indicadores:

210203 Frecuencia del dolor: se encuentra en moderado (3) y queremos el 5 (ninguno).

210205 Expresiones orales y 210206 Expresiones faciales de dolor: se encuentra en 4 (ligero) y queremos que tenga 5 (ninguno).

210215 Pérdida de apetito: se encuentra en 4 (ligero) y queremos que tenga 5 (ninguno).

INTERVENCIONES (NIC):

1400 Manejo del dolor: consiste en el alivio del dolor dentro de un nivel de tolerancia aceptable para el paciente.

Actividades:

– Animamos al paciente a que exprese siempre que tenga dolor y que no espere a que le preguntemos.

– Utilizar la escala numérica del dolor para que puntúe del 1 al 10 el nivel del dolor.

– Anticiparnos al dolor sin tener que dar lugar a que el dolor sea severo.

– Observar continuamente signos no verbales de dolor.

– Dar información del tipo de dolor que tenga y el tiempo de efecto de la medicación para que no se angustie.

– Intentar disminuir factores que precipiten el dolor como miedo o fatiga.

EVALUACIÓN

 El plan de enfermería llevado a cabo resultó ser beneficioso para el paciente a pesar de su situación. La primera semana sobrellevó el distrés respiratorio y fallo renal pero a los 9-10 días su situación clínica empeoró. A continuación describiré el resultado final de nuestros objetivos anteriormente planteados.

(0403) Estado respiratorio: ventilación y (0802) Estado de los signos vitales:

 Todos sus indicadores bajaron al 1(extremadamente comprometida) debido a su situación.

(1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas:

Indicadores:

110110 Ausencia de lesión tisular: estaba en 5 (no comprometida) y se mantuvo en 5.

110113 Piel intacta: se encontraba en 3 (moderadamente comprometida) y alcanzamos en 4 (levemente comprometida).

110104 Hidratación: estaba en 2 (sustancialmente comprometida) y alcanzamos el 4 (levemente comprometida).

(1303) Muerte digna:

Indicadores:

130301 Expresa estar preparado para morir y 130303 Comparte sentimientos sobre la muerte: en ambos alcanzó en nivel 4 (gran magnitud).

130303 Comparte sentimientos sobre la muerte: estaba en 3 (moderada magnitud) y alcanzó el 4.

130307 Intercambia afecto con los demás: estaba en 1 (en absoluto) y conseguimos el 3 (moderada magnitud).

130309 Recuerda sus memorias: se mantuvo igual: en 4(gran magnitud).

130315 Expresa alivio del dolor y 130316 Expresa control del síntoma (náuseas, ansiedad, disnea, etc.): en ambos obtuvo el 4 (gran magnitud).

130320 Participa en decisiones y 130324 Pone sus asuntos en orden: en estos dos indicadores alcanzó el 4 ( gran magnitud).

(1304) Resolución de la aflicción:

Indicadores:

130402 Expresa creencias espirituales sobre la muerte: estaba en 3 (moderada magnitud) y obtuvo el nivel 4 (gran magnitud).

130406 Participa en la planificación del funeral: se mantuvo en 4 (gran magnitud).

130407 Mantiene el testamento actual: estaba en 2 (escasa magnitud) y conseguimos el 4 (gran magnitud).

(1605) Control del dolor:

160507 Refiere síntomas al profesional sanitario y 160511 Refiere dolor controlado: se encontraba en 3 (en ocasiones) y subió al 4 (con frecuencia).

(2102) Nivel del dolor:

Todos los indicadores obtuvieron el nivel 5 gracias al tratamiento paliativo. Se administró cloruro mórfico a demanda y finalmente la bomba de sedación.

 El paciente poco a poco comprendió su situación y a los 10 días se inició la sedación paliativa mediante un infusor. Tras dos días falleció.

 Tras el fallecimiento de un paciente Covid positivo se avisa al médico responsable quien certifica la defunción. En este caso como sus hijas lo habían visitado días antes no hizo falta que acudiesen a reconocer el cuerpo fallecido.

Al paciente se le realizan los siguientes cuidados post mortem:

– Realización de electrocardiograma.

– Se retiran dispositivos.

– Se comprueba que lleva pulsera de identificación.

– Se introduce el cadáver en dos sudarios impermeables y la cremallera se sella con cinta de plástico roja. Una vez sellado se pulveriza con la solución de hipoclorito sódico con agua en la siguiente proporción:1:10. Además se identifica con 4 pegatinas de identificación.

– Se tira todos los objetos del paciente salvo lo más personal como algún libro simbólico de él, joyas, gafas, documentos y objetos de valor sentimental. Todo se mete en doble bolsa y se pone una pegatina de identificación.

Después viene la funeraria a por él. Días después acudió una de sus hijas a por las pertenencias de su padre.

CONCLUSIONES

El paciente paliativo Covid positivo es un gran reto para el personal sanitario. Establecer un plan de cuidados en su situación es complicado ya que lo que más necesitan es la presencia de sus familiares para poder despedirse y sentirse acompañados. Es muy difícil que no sientan soledad en sus últimos días pero con las actividades descritas en este trabajo se intentó compensar.

En nuestro caso el paciente y su familia colaboró bastante y pudimos conseguir que no se sintiera tan solo. Tomó sus propias decisiones y comprendió la situación por la que estaba pasando.

A pesar de ello tuvimos algunos inconvenientes como problemas de comunicación entre el personal y la familia debido a los estrictos horarios de trabajo. Nos hubiese gustado poder aliviar también ese sentimiento de culpabilidad que siente la familia al no poder estar acompañando en esos duros momentos como es el fallecimiento de tu familiar; pero gracias al uso de las tablets se alivió un poco.

Se intentaron cumplir todos los propósitos que nuestro paciente quería antes de partir como por ejemplo la extrema unción.

BIBLIOGRAFÍA

(1) Rosales AA, Jódar Morente FJ, Ortega Armenteros MC. Recomendaciones para la atención de pacientes en situación paliativa y situación de últimos días con infección por Covid19. Servicio Andaluz de Salud. 2020.

(2) Orientaciones sobre el control sintomático de enfermos graves afectados por la enfermedad Covid19 y que requieran atención paliativa o se encuentren próximos al final de la vida. Sociedad Española  de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid. 2020.

(3) Recomendaciones para familiares para la despedida y el duelo ante la presencia del Covid19.Sociedad Española  de Cuidados Paliativos (SECPAL). Madrid. 2020.

(4) Gordon M. Diagnóstico Enfermero. Proceso y aplicación. 3º Edición. Mosby/Doyma Libros. Madrid 1996

(5) Heather Herdman T. Diagnósticos Enfermeros: Nanda International. Barcelona: Elsevier 2012- 2014.

(6) Moorhead S, Johnson M,  Maas M, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Madrid: Elsevier 5ª edición.

(7) MaCloskey Dochteman J, Bulechek G. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid: Elsevier 4ª edición.