Inicio > Enfermería > Una revisión bibliográfica: prevención de las infecciones del tracto urinario en las unidades de cuidados intensivos

Una revisión bibliográfica: prevención de las infecciones del tracto urinario en las unidades de cuidados intensivos

Una revisión bibliográfica: prevención de las infecciones del tracto urinario en las unidades de cuidados intensivos

Autor principal: Adrián Marticorena Garrués.

Vol. XV; nº 10; 413

A bibliographic review: prevention of urinary tract infections in intensive care units

Fecha de recepción: 05/05/2020

Fecha de aceptación: 19/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 –  Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 413

AUTORES

Adrián Marticorena Garruésa

Pilar Remírez Sáncheza

Anais Sevil Pérezb,c

Silvia Ruth Blanco Gonzálezd

Andrea Silvia Lasheras Uriel e

Marta Lasheras Urielb.

a Servicio de Pruebas Funcionales, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

b Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Zaragoza, España.

c Servicio de Ginecología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

d Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

e Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza, España.

RESUMEN

Objetivo: Elaborar una revisión bibliográfica de la literatura científica sobre la importancia de la prevención de las infecciones del tracto urinario en las unidades de cuidados intensivos (UCIs).

Metodología: Realizamos una búsqueda bibliográfica en las páginas web de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, Medline y Pubmed; así como de las bases de datos Science-direct, Scielo y Cuiden Plus. Se restringió a artículos publicados en los últimos diez años (2009-2019), en inglés y en español.

Resultados: El número total de artículos encontrados ha sido de 365, reteniendo 17 para su posterior análisis sobre la prevención de las ITUs en las UCIs.

Conclusión: Los resultados han revelado la importancia del uso adecuado del catéter vesical y su retirada precoz, así como las estrategias de prevención de las ITUs una vez colocada la sonda vesical, para evitar la incidencia de estas infecciones en las UCIs.

Palabras clave: infección tracto urinario, unidad cuidados intensivos, prevención, catéter urinario, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Objective: To carry out a bibliographic review of the scientific literature on the importance of the prevention of urinary tract infections in intensive care units (ICUs).

Methodology: We performed a bibliographic search on the web pages of the National Library of Medicine of the United States, Medline and Pubmed; as well as from the Science-direct, Scielo and Cuiden Plus databases. It was restricted to articles published in the last ten years (2009-2019), in English and Spanish.

Results: The total number of articles found was 365, retaining 17 for further analysis on the prevention of UTIs in ICUs.

Conclusion: The results have revealed the importance of the proper use of the bladder catheter and its early removal, as well as the strategies for preventing UTIs once the bladder catheter has been placed, to avoid the incidence of these infections in ICUs. Key words: urinary tract infection, intensive care unit, prevention, urinary catheter and nursing care.

Keywords: urinary tract infection, intensive care unit, prevention, urinary catheter and nursing care.

INTRODUCCIÓN

Hoy en día, las infecciones del tracto urinario (ITU) ocupan el tercer puesto en el ranking de las IRAS (Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria) con un 16,02% del total, según datos del recientemente publicado EPINE 2019-20201, siendo la causa más destacable la presencia de un catéter urinario permanente.

En este sentido, las ITU están asociadas a un aumento en la estancia media de los pacientes y del coste hospitalario, así como a una alta mortalidad y morbilidad en los pacientes críticos2. Las unidades de cuidados intensivos (UCIs), son uno de los servicios con un mayor riesgo a desarrollar infecciones nosocomiales, con una alta tasa de infecciones intrahospitalarias, debida en gran parte a la presencia de microorganismos multirresistentes. Dentro del cómputo global de las infecciones que se presentan en la UCI, las ITU son unas de las más comunes, especialmente asociadas al frecuente uso de los catéteres urinarios en los pacientes más críticos3.

Las principales ITU son bacterianas y fúngicas, aunque en menor medida también pueden ser virales y parasitarias. Los gérmenes que más frecuentemente causan las ITU son las bacterias, siendo la Escherichia Coli la más común de ellas (70-85%). Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, son responsables de la mayoría de los casos restantes. En pacientes sondados, ingresados o que han recibido tratamiento antibiótico previo, son más comunes las Pseudomonas, Enterobacter, Serratia o Enterococcus4.

JUSTIFICACIÓN

Dada la importancia y la alta prevalencia de ITU en las UCI, se requieren de más investigaciones que nos puedan ayudar a prevenir o minimizar los problemas ocasionados por las ITUs, sobre todo en pacientes vulnerables, los cuales se encuentran más predispuestos a contraer estas infecciones nosocomiales. El objetivo de este estudio es llevar a cabo una revisión bibliográfica que describa las intervenciones que pueden ayudar a mejorar la calidad de vida de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos, ayudando a prevenir las infecciones del tracto urinario, haciendo un uso responsable y eficaz de los catéteres urinarios.

METODOLOGÍA

Para conseguir el objetivo anteriormente planteado se ha desarrollado una revisión bibliográfica que incluía las bases de datos Pubmed, Dialnet, Scielo y Cuiden Plus. La búsqueda se restringe a estudios publicados en inglés o español, en los últimos 10 años, y se lleva a cabo desde noviembre de 2019 hasta abril de 2020. Se incluyen las siguientes palabras clave combinadas en texto libre: infección del tracto urinario, unidad de cuidados intensivos, prevención, catéter urinario y cuidados de enfermería. También se ha intentado detectar en las referencias de las publicaciones señaladas estudios adicionales potencialmente relevantes.

De la combinación relacional producida, el número total de artículos encontrados ha sido de 365. Se han identificado un total de 65 estudios potenciales, 12 de ellos se han descartado por duplicidad, quedando un total de 17 estudios por tener una relación más explícita con el objetivo del estudio.

RESULTADOS

La temática que se ha encontrado en los artículos analizados ha resultado ser variada, por lo que ha parecido apropiado agrupar dicha información en diferentes apartados, enunciados y desarrollados a continuación:

  1. Evaluación de la necesidad de inserción y retirada precoz del catéter
  2. Inserción y cuidado del catéter
  3. Estrategias de prevención una vez colocada la sonda urinaria
  4. Antibióticos sistémicos
  5. Sondas recubiertas con antimicrobianos o preparados de plata

Evaluación de la necesidad de inserción y retirada precoz del catéter

Según la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, la bacteriuria asociada al cateterismo vesical, es el resultado del uso generalizado de esta técnica en unidades de pacientes críticos. La forma más efectiva de reducir su incidencia es disminuir el uso del cateterismo urinario sólo a pacientes que tienen indicaciones claras y proceder a su retirada tan pronto como ya no sea necesario5. Se ha demostrado que las estrategias para reducir el uso del cateterismo son efectivas y que deberían ser una prioridad en todos los hospitales. Se deben desarrollar, mantener y promulgar políticas y procedimientos para la inserción del catéter vesical y su mantenimiento, así como estrategias de interrupción e indicaciones de reemplazo6.

En un estudio cuasiexperimental7 realizado en una unidad de cuidados intensivos en el sur de Brasil durante un período de doce años, en el cual se evaluaron mensualmente la incidencia del número de ITU y las tasas de uso del catéter urinario – siguiendo los criterios del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) durante todo el período de estudio-, se concluyó que la incidencia de ITU había disminuido significativamente, gracias a la elaboración y uso de un protocolo para la colocación y retirada precoz de las sondas vesicales.

Según parece, la retirada temprana del catéter urinario es por lo tanto una estrategia eficaz para la prevención de estas infecciones. En un estudio de cohortes retrospectivo en el que se compararon datos de dos periodos de tiempo diferentes, uno de ellos de diecinueve meses y otro de quince meses, en el que se implementaba un protocolo dirigido por enfermeras para la extracción temprana del catéter urinario, se observó que las tasas de ITU disminuyeron en más de la mitad, de 5,1 a 2 por 1.000 días8.

En este sentido, también se deduce9 que el enfoque de un equipo multidisciplinar, así como el conocimiento y la preparación de los profesionales sanitarios y unos criterios estrictos para definir las indicaciones apropiadas para su uso reduce el índice de utilización de sondas vesicales.

En un hospital de Pennsylvania (EEUU) lograron eliminar con éxito las ITU en un periodo de 10 meses en una UCI de neurología mediante el uso de un proceso con un enfoque proactivo. Este proceso consistió en la prevención de infecciones en conjunto con el equipo de enfermería yendo de habitación en habitación y evaluando todos los catéteres semanalmente. De este modo, se comprobó que el trabajo diario de las enfermeras desempeñaba un papel vital en el cuidado y mantenimiento de los catéteres urinarios permanentes. Además, estas actuaciones preventivas aumentan las habilidades de evaluación de las enfermeras y las capacita para la extracción del catéter urinario cuando la situación lo precisa10.

Thomas M et al6 nos muestran en su estudio la importancia de la evaluación actualizada de las tendencias de utilización del cateterismo vesical y la tasa de ITU después de ejecutar una lista de verificación de redondeo diario, que incluye educación continua sobre la necesidad de dispositivos y un protocolo de prevención de las ITU. Con esta lista de verificación se consiguió reducir un 40% la utilización de las sondas vesicales en la UCI de pediatría en un Hospital de Atlanta (EEUU).

Estos estudios revisados indican la necesidad de que los catéteres permanentes se retiren tan pronto como ya no sean necesarios para reducir así el riesgo de bacteriuria, y califican a la retirada precoz como piedra angular de la prevención de infecciones urinarias asociadas al sondaje vesical5.

Inserción y cuidado del catéter

Las medidas generales relacionadas con el cateterismo vesical, según indica Hooton, TM  et al6, incluyen la utilización de una técnica aséptica y un equipo estéril, reducir a lo indispensable las desconexiones de la sonda vesical con la bolsa recolectora, y que esta última esté en un plano inferior respecto a la vejiga. También incluye el lavado de manos antes y después de vaciar el depósito de orina para minimizar la contaminación y el riesgo de transmisión cruzada de microorganismos resistentes.

En este sentido, un estudio realizado en las UCIs de la ciudad de Jeddah (Arabia Saudí) entre 2010 y 2011 realizado por Al-Hameed et al11, registra una reducción de ITUs en doce meses, manteniéndose hasta 2016. En este trabajo fueron factores clave el uso adecuado del catéter de silicona, la técnica de inserción aséptica, la bolsa de vaciado de tres cuartos a través de un circuito cerrado, el uso de un catéter de tamaño apropiado, asegurando el tubo de drenaje en el muslo y que se mantenga la bolsa del catéter por debajo del nivel de la vejiga del paciente y la extracción precoz del catéter.

Otro estudio, realizado en Australia con 1.642 pacientes durante ocho meses (agosto 2017- marzo 2018), concluye que el uso de una solución de clorhexidina para la limpieza del meato urinario antes de la inserción del catéter disminuye la incidencia de ITU12.

Por otro lado, y al contrario de lo que pudiera parecer, Moore, KN et al demuestran en su estudio13 que una técnica de inserción estéril en pacientes con catéter urinario intermitente no es más efectiva en la prevención de la ITU que la aplicación de una técnica limpia, además de ser esta última menos costosa.

Estrategias de prevención una vez colocada la sonda urinaria

La adición rutinaria de antimicrobianos o antisépticos a la bolsa de drenaje de pacientes sondados no debe usarse para reducir la bacteriuria asintomática, aunque los datos hasta la fecha son insuficientes para realizar una recomendación sobre si el cambio rutinario del catéter vesical reduce el riesgo de ITU, según señala Hooton, TM et al en su trabajo6.

Aunque, por otro lado, existen varios estudios en los que se sugiere que el baño diario con clorhexidina reduce significativamente la tasa de ITU relacionadas con portar un catéter vesical14. En un ensayo controlado aleatorio15 en el que se realizó un baño diario con gluconato de clorhexidina al 4% a todos los pacientes ingresados en la UCI en el Hospital de la Universidad de Perugia (Italia), se observó que la incidencia de las infecciones nosocomiales, incluidas las ITU, se redujo considerablemente. Sin embargo, otros estudios16, aunque sugieren que el baño con clorhexidina puede prevenir las ITU, afirman que se necesitan más investigaciones bien diseñadas para confirmar estos hallazgos.

Hay otras investigaciones que no respaldan el baño diario de pacientes críticos con clorhexidina. Es el caso del estudio cruzado aleatorio17 realizado con 9.340 pacientes de cinco unidades de cuidados intensivos para adultos en Tennessee (EEUU).  Desde julio de 2012 hasta julio de 2013, no se redujo la incidencia de infecciones asociadas a la atención médica, incluidas las ITU, a pesar del citado lavado con este antiséptico.

Aunque las tasas de ITU han disminuido en los últimos años, estas infecciones se han convertido proporcionalmente en las primeras infecciones nosocomiales en la UCI. El índice de utilización del catéter urinario sigue siendo alto en las UCI españolas, por lo que el proyecto ITU-ZERO en nuestro país es muy útil, según muestran Álvarez Lerma et al18, con su análisis de prevalencia retrospectivo sin intervención realizado con 187.100 pacientes entre los años 2007 y 2016.

A la hora de organizar las intervenciones de prevención de las infecciones nosocomiales deben tenerse en cuenta los puntos fuertes y los débiles de los sanitarios, tal y como indica en su estudio Singh et al19, quien señala que, siguiendo meticulosamente los protocolos de la unidad, la incidencia de las ITU puede reducirse.  Sin embargo, la mayor complicación es mantener los logros alcanzados, ya que la falta de un modelo de diseño estructurado y la rápida rotación de personal suponen un gran desafío para cumplir este objetivo.

Según otro estudio prospectivo de vigilancia20, se resume que la implementación de un enfoque multidimensional, que incluya un conjunto de intervenciones de control de infecciones, educación, vigilancia de las tasas de ITU, retroalimentación sobre las tasas de incidencia, vigilancia del proceso y retroalimentación de rendimiento, están asociadas a una reducción significativa en las tasas de ITU en el entorno de la UCI.

Antibióticos sistémicos

Debido al aumento de la resistencia a los antibióticos no se recomiendan de manera rutinaria en la colocación, extracción o reemplazo de catéteres vesicales. Esta medida también está respaldada por la baja tasa de complicaciones graves entre el gran número de pacientes que se someten a un cateterismo a largo plazo con una técnica estéril. Sin embargo, encontramos que este tema merece más estudios6 al respecto.

Puede deducirse que el conocimiento de los patrones de sensibilidad de las bacterias más frecuentes en el ámbito local es necesario para seleccionar el antibiótico apropiado. Se recomienda que los laboratorios de microbiología lleven a cabo estudios de vigilancia activa para monitorizar cambios en la sensibilidad antibiótica de los uropatógenos y que hagan llegar al personal sanitario la información sobre las tasas locales de resistencia. El tratamiento de la ITU en paciente sondado debe ir encaminado al manejo de la propia sonda, y por otro lado, a la elección del tratamiento antibiótico, que ha de estar basado en el resultado del urocultivo siempre que sea posible21.

 Sondas recubiertas con antimicrobianos o preparados de plata

Aunque existen estudios comparativos en las que las sondas impregnadas con minociclina-rifampicina o con nitrofurazona también reducen la incidencia de ITU en los pacientes con sondaje corto, tampoco se conoce su impacto, por lo que en la actualidad no se aconseja su uso, por sus costes superiores y por el riesgo a desarrollar resistencias. Existen guías que concluyen que, aunque la utilización de catéteres impregnados de antibióticos o de aleaciones de plata reduce la incidencia de ITU, no se recomienda su uso al no haber suficiente evidencia sobre el tema6.

CONCLUSIONES

Actualmente las ITUs constituyen una de las infecciones nosocomiales más prevalentes en el ingreso a nivel hospitalario, por lo que sigue siendo muy importante su estudio para la seguridad del paciente. Estas infecciones conllevan un aumento de la estancia media del paciente, un aumento del coste sanitario y lo que es más importante, un aumento de la mortalidad y morbilidad en los pacientes críticos.

Cabe mencionar que la forma más efectiva de reducir la incidencia de las ITUs es restringir el uso del sondaje vesical sólo a pacientes que lo necesiten expresamente, y proceder a su retirada tan pronto como ya no sea necesario su uso. El conocimiento de los profesionales sanitarios, junto a un protocolo que defina las indicaciones apropiadas para el uso del cateterismo vesical son completamente indispensables. En este sentido, el papel de vigilancia del sondaje por parte del equipo de enfermería cobra gran relevancia, ya que desempeña un papel vital en el cuidado y mantenimiento diario de los catéteres.

Estos dispositivos deben ser insertados por personal entrenado utilizando una técnica preferiblemente estéril. En la actualidad se desconoce si antes de la inserción de una sonda intermitente es mejor realizar el lavado del meato con agua estéril o con un antiséptico.

Aunque las tasas de ITU han disminuido en los últimos años, el índice de utilización de la sonda urinaria sigue siendo alto en las UCI españolas, por lo que el desarrollo del proyecto ITU-ZERO en nuestro país se revela como muy necesario para la prevención.

El lavado diario con clorhexidina puede ser útil para disminuir la incidencia de las infecciones urinarias. Sin embargo, hay otros estudios que afirman que se debe estudiar más a fondo y con una población mayor a través de estudios de seguimiento.

El personal de los servicios cambia constantemente por lo que es de vital importancia la creación meticulosa de protocolos de la unidad para poder disminuir la incidencia de las ITU a pesar de la rotación constante de los sanitarios.

Según la bibliografía referida, la terapia antibiótica no está recomendada de forma sistemática cuando colocamos o extraemos una sonda vesical, y por ello se requiere conocer los patrones de sensibilidad de las bacterias más frecuentes en el ámbito donde estemos trabajando. De este modo, se indicará antibioterapia cuándo sea realmente necesario, llevando a cabo estudios de vigilancia y comprobando periódicamente la resistencia de los uropatógenos a estos fármacos.

Tampoco está aconsejado el uso de sondas recubiertas con antimicrobianos o preparados de plata, debido a sus elevados costes y por el riesgo a desarrollar resistencias.

En definitiva, los trabajos revisados coinciden en señalar el trabajo de prevención de los equipos multidisciplinares como uno de los factores más importantes a la hora de evitar las infecciones urinarias, un trabajo actualizado permanentemente y basado en protocolos que no varíen con la rotación del personal, y poder así cumplir los objetivos planteado en el proyecto ITU-ZERO.

BIBLIOGRAFÍA

  1. EPINE 2019-2020 [Internet] España: Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene; 2020 [consultado en abril 2020]. Disponible en: https://epine.es/api/documento-publico/2019%20EPINE%20Informe%20Espa%C3%B1a%2027112019.pdf/reports-esp
  2. Prigau, C. Infección del tracto urinario. 1ª ed., p. 3. Barcelona: Salvat; 2013.
  3. Sola Morena MD, Rodríguez Samper MC, Monteagudo Martínez N. Infecciones Urinarias. Boletín Farmacoterapéutico de Castilla La Mancha [Internet]. 2017. [Consultado 18 Nov 2019]; 11(2). Disponible en:    https://sanidad.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/documentos/farmacia/bft_infecciones_urinarias.pdf
  4. Domenech P, Díez-Caballero F.  Guías de actuación en urgencias. Infecciones del Tracto Urinario. Clínica Universidad de Navarra [consultado el 5 de abril de 2020] Disponible en: www.cun.es
  5. Bell MM, Alaestante G, Finch C. A Multidisciplinary Intervention to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections Using Education, Continuum of Care, and Systemwide Buy-In. The Ochsner journal, 2016; 16(1), 96–100.
  6. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas D, Colgan R, Geerlings S, Rice J, et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, Volume 50, Issue 5, 1 March 2010, Pages 625–663 Disponible en:   https://doi.org/10.1086/650482
  7. Menegueti MG, Ciol MA. Bellissimo-Rodrigues F, Auxiliadora-Martins M, Gaspar GG, Canini S, et al. Long-term prevention of catheter-associated urinary tract infections among critically ill patients through the implementation of an educational program and a daily checklist for maintenance of indwelling urinary catheters: A quasi-experimental study. Medicine [Internet]. 2019 [consultado en abril de 2020]; 98(8), e14417. Disponible en: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000014417
  8. Tyson AF, Campbell EF, Spangler LR, Ross SW, Reinke CE, Passaretti CL et al. Implementation of a Nurse-Driven Protocol for Catheter Removal to Decrease Catheter-Associated Urinary Tract Infection Rate in a Surgical Trauma ICU. Journal of Intensive Care Medicine. [Internet] 2018. [consultado en marzo 2020] Disponible en: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0885066618781304
  9. Gupta SS, Irukulla PK, Shenoy MA, Nyemba V, Yacoub D, Kupfer Y. Successful strategy to decrease indwelling catheter utilization rates in an academic medical intensive care unit. Am J Infect Control. [Internet]. 2017 [consultado en febrero de 2020] 45(12):1349-1355. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0196655317308386?via%3Dihub
  10. Vacca M, Angelos D. Elimination of catheter-associated urinary tract infections in an adult neurological intensive care unit. Care Unit. Crit Care Nurse [Internet]. 2013 [consultado en marzo de 2020]; 33 (6): 78–80. Disponible en: https://doi.org/10.4037/ccn2013998
  11. Al-Hameed FM, Ahmed GR, AlSaedi AA, Bhutta MJ, Al-Hameed FF, AlShamrani, MM. Applying preventive measures leading to significant reduction of catheter-associated urinary tract infections in adult intensive care unit. Saudi medical journal. [Internet] 2018 [consultado en febrero de 2020] 39(1), 97–102. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5885128/
  12. Fasugba O, Cheng AC, Gregory V, Graves N, Koerner J, Collignon P, et al. Chlorhexidine for meatal cleaning in reducing catheter-associated urinary tract infections: a multicentre stepped-wedge randomised controlled trial. The Lancet Infectious Diseases [Internet] 2019 [consultado en marzo de 2020] Volume 19, Issue 6, 611 – 619. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30987814
  13. Moore KN, Fader M, Getliffe K. Long‐term bladder management by intermittent catheterisation in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet] 2007 [consultado en marzo de 2020] Issue 4. Art. No.: CD006008. Disponible en: https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006008.pub2/full.
  14. Frost SA, Alogso MC, Metcalfe L, Lynch JM, Hunt L, Sanghavi R. Chlorhexidine bathing and health care-associated infections among adult intensive care patients: a systematic review and meta-analysis. Critical care [Internet] 2016 [consultado en marzo 2020] 20(1), 379. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27876075
  15. Pallotto C et al. Daily bathing with 4% chlorhexidine gluconate in intensive care settings: a randomized controlled trial. Clinical Microbiology and Infection [Internet] 2019 [consultado en febrero de 2020] Volume 25, Issue 6, 705 – 710.  Disponible en: https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(18)30634-7/fulltext
  16. Huang HP, Chen B, Wang HY, He M. The efficacy of daily chlorhexidine bathing for preventing healthcare-associated infections in adult intensive care units. The Korean journal of internal medicine [Internet] 2016 [consultado en abril de 2020] 31(6), 1159–1170.  Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27048258
  17. Noto MJ, Domenico HJ, Byrne DW, Talbot T, Rice TW, Bernard GR et al. Chlorhexidine bathing and health care-associated infections: a randomized clinical trial. JAMA [Internet] 2015 [consultado en abril de 2020], 313(4), 369–378.  Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2091544
  18. Álvarez Lerma F, et al. ¿Es necesario un proyecto para prevenir las infecciones del tracto urinario en los pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos españolas? Medicina Intensiva [Internet] 2019 [consultado en marzo de 2020] Volume 43, Issue 2, 2019, Pages 63-72. Disponible en: https://medintensiva.org/es-es-necesario-un-proyecto-prevenir-articulo-S0210569117303625
  19. Singh S, Goyal R, Ramesh GS, Ravishankar V, et al. Control of hospital acquired infections in the ICU: A service perspective. Medical journal Armed Forces India [Internet] 2015 [consultado en abril 2020]  71(1), 28–32. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S037712371400152X?via%3Dihub
  20. Navoa-Ng JA et al. Impact of an International Nosocomial Infection Control Consortium multidimensional approach on catheter-associated urinary tract infections in adult intensive care units in the Philippines: International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) findings. Journal of Infection and Public Health. [Internet] 2013 [consultado en marzo 2020] Volume 6, Issue 5, pages 389-399. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jiph.2013.03.002.
  21. Pigrau C.  Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. [Internet] 2013 [consultado en febrero 2020] Volume 31, Issue 9, pages 614-624. ISSN 0213-005X. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-infecciones-del-tracto-urinario-nosocomiales-S0213005X12004375.