Valoración de Enfermería en el paciente con trauma raquimedular en la urgencia extrahospitalaria. Caso clínico
Autor principal: Oscar Fernández Alquézar
Vol. XV; nº 10; 414
Nursing assessment in the patient with spinal cord trauma in the outpatient emergency. Clinical case
Fecha de recepción: 30/04/2020
Fecha de aceptación: 19/05/2020
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 10; 414
AUTORES
Oscar Fernández Alquézar: Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud, España. Experto Universitario en Urgencias y Emergencias. Graduado en Enfermería y Fisioterapia. Cursando Máster en Urgencias y Emergencias.
Begoña Pellicer García: Enfermera en el Servicio Aragonés de Salud, España. Doctora en Ciencias de la Salud. Graduada en Enfermería.
Elias Gracia Carrasco: Enfermero en el Servicio Aragonés de Salud, España. Máster en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte sanitario Graduado en Enfermería.
Manuel Sinués Júdez: Enfermero en Hospital MAZ de Zaragoza. Graduad, España. en Enfermería. Técnico en Emergencias y Transporte Sanitario.
Victoria Eugenia Rull Rodríguez: Médico especialista en Medicina Intensiva en Hospital MAZ de Zaragoza, España. Licenciada en Medicina.
Edgar Peña Galo: Médico Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Máster en Salud Pública por la Universidad de Umea. Médico MF y C del Servicio Aragonés de Salud, España.
RESUMEN
El trauma raquimedular es una patología que puede producir alteraciones sensoriomotoras, afectando al bienestar biopsicosocial del paciente. La prevalencia global de la lesión de la médula espinal (LME) es de aproximadamente 236 y 1.009 casos por millón de habitantes, esto puede significar que más de 7,5 millones de personas presentan esta patología. (1)
El tratamiento y manejo de este tipo de pacientes en el ámbito extrahospitalario ayuda a minimizar las posibles lesiones secundarias producidas por manipulaciones involuntarias o incorrectas. Todo ello condicionado por el entorno local, de transporte, la falta de recursos y las propias habilidades del equipo asistencial. Por ello es importante la continua formación y reciclaje en este ámbito para poder ofrecer el mejor tratamiento con la mayor seguridad posible y así, poder disminuir la morbimortalidad y posibles secuelas de este tipo de pacientes, proporcionando una mejor calidad de vida. (2)
PALABRAS CLAVE
Trauma raquimedular, Lesión medula espinal (LME), Paciente politraumatizado, Diagnósticos enfermeros. Cuidados en Urgencias,
SUMMARY
Spinal trauma is a pathology that can produce sensorimotor disorders, affecting the patient’s biopsychosocial well-being. The global prevalence of spinal cord injury (SCI) is approximately 236 and 1,009 cases per million inhabitants, this may mean that more than 7.5 million people have this pathology. (one)
The treatment and management of these types of patients in the outpatient setting helps to minimize possible secondary injuries caused by involuntary or incorrect manipulations. All this conditioned by the local environment, transportation, the lack of resources and the care team’s own skills. For this reason, continuous training and retraining in this area is important in order to offer the best treatment with the greatest possible safety and thus, to reduce morbidity and mortality and possible sequelae of this type of patient, providing a better quality of life. (2)
KEYWORDS
Spinal trauma, Spinal cord injured, Polytrauma, Nursing diagnoses, Emergency care,
PRESENTACIÓN Y VALORACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 32 años, sufre accidente de tráfico con su motocicleta por una colisión fronto-lateral con un turismo. El motorista sale despedido y arrastrado varios metros del lugar de la colisión. A la llegada al lugar del accidente nos encontramos al motorista en la calzada en posición lateral de seguridad, lleva el casco puesto. El paciente se encuentra inconsciente con Glasgow 3. Se procede a retirada de casco según protocolo, intubación orotraqueal mediante tracción manual en línea con la columna cervical y colocación de collarín cervical tipo philadelphia e inmovilizador de cabeza tipo dama de elche. Tras estabilización se procede a traslado a centro útil más cercano y se inicia protocolo NASCIS por indicios de posible lesión medular secundaria.
Exploración:
TA: 102/52.
FC: 54lpm.
Glucemia: 97mmdl.
Tª: 35,6ºC.
Glasgow: 3. (O1-V1-M1)
Pruebas Diagnósticas:
Electrocardiograma 12 derivaciones.
Analítica Sanguínea.
TAC Craneal + BODY TAC. Múltiples frácturas vertebrales en los segmentos C4-C5 con compromiso medular. Tac craneal y abdominal sin hallazgos patológicos.
RMN Craneal y Raquis completo. Fx por aplastamiento C4-C5, lístesis traumática, estenosis del canal raquídeo, marcado edema medular y aplastamiento de cuerpo vertebral de C7.
Al día siguiente se le realiza fijación quirúrgica de fx C4-C5 y cifoplastia en C7. Tras una semana el diagnóstico, lesión medular C4, ASIA A, abolición de reflejos osteotendinosos y sensibilidad por debajo de la lesión. Mantiene capacidad respiratoria pero es incapaz de realizar inspiraciones forzosas ni toser. A nivel de sensibilidad mantiene territorio sensitivo antero-superior torácico hasta horquilla esternal. A nivel muscular mantiene control cefálico y leve control motor en la zona de los hombros. Resto hipotonía muscular generalizada.
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS MEDIANTE TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC:
Diagnostico Nanda: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilización física.
Objetivos NOC:
- 0204 Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológica. Gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
- 1004 Estado nutricional: ingestión de nutrientes. Idoneidad de la pauta habitual de ingesta de nutrientes.
- 0407 Perfusión tisular periférica. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.
Intervenciones NIC:
- 0740 Cuidados del paciente encamado. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
- 3500 Manejo de presiones. Minimizar la presión en las partes corporales.
- 3590 Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de satos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Diagnostico Nanda: Incontinencia fecal R/C pérdida del control del esfínter rectal M/P cambio en el hábito de eliminación fecal caracterizado por la emisión involuntaria de heces.
Objetivos NOC:
- 0500 Continencia Intestinal. Control de la eliminación de heces procedentes del intestino.
- 0501 Eliminación Intestinal. Formación y evacuación de heces.
- 0310 Autocuidados: uso del inodoro. Capacidad para utilizar el inodoro independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Intervenciones NIC:
- 0410 Cuidados de incontinencia intestinal. Estimulación de la continencia intestinal y mantenimiento de la integridad de la piel perianal.
- 0440 Entrenamiento intestinal. Ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a intervalos determinados.
- 1100 Manejo de la nutrición. Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos.
- 1750 Cuidados perianales. Mantenimiento de la integridad de la piel perineal y alivio de las molestias perineales.
Diagnostico Nanda: Incontinencia urinaria total R/C traumatismo que afecta a los nervios de la médula espinal M/P pérdida de orina continúa e imprevisible.
Objetivos NOC:
- 0502 Continencia urinaria. Control de la eliminación de orina de la vejiga.
- 1608 Control del síntoma. Acciones personales para minimizar los cambios adversos percibidos en el funcionamiento físico y emocional.
- 0305 Autocuidados: higiene. Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Intervenciones NIC:
- 0620 Cuidados de la incontinencia urinaria. Ayudar a aliviar la distensión de la vejiga.
- 0580 Sondaje vesical. Inserción de un catéter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.
- 0590 Manejo de la eliminación urinaria. Mantenimiento de un esquema de eliminación rutinaria óptimo.
Diagnostico Nanda: Dolor Crónico R/C lesión de médula espinal M/P Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial.
Objetivos NOC:
- 1605 Control del dolor. Acciones personales para controlar el dolor.
- 1306 Dolor: respuesta psicológica adversa. Gravedad de las respuestas cognitivas y emocionales adversas observadas o referidas al dolor físico.
- 2102 Nivel de dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado.
Intervenciones NIC:
- 1400 Manejo del dolor. alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
- 2380 Manejo de la medicación. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
- 4920 Escucha activa. gran atención y determinación de la importancia de los mensajes verbales y no verbales del paciente.
Diagnostico Nanda: Riesgo de infección. Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. R/C herida quirúrgica.
Objetivos NOC:
- 6550 Protección contra las infecciones. Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.
Intervenciones NIC:
- 1902 Control del riesgo. Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables.
- 0305 Autocuidados: higiene. Capacidad para mantener la higiene corporal y un buen aspecto independientemente con o sin mecanismos de ayuda.
Diagnostico Nanda: Limpieza ineficaz de las vías aéreas. R/C disfunción neuromuscular M/P incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucción del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
Objetivos NOC:
- 1918 Prevención de la aspiración. Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
- 0208 Movilidad. Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Intervenciones NIC:
- 3140 Manejo de las vías aéreas. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
- 3250 Mejorando la tos. Fomento de la inhalación profunda en el paciente con la consiguiente generación de altas presiones intratoracicas y comprensión del parénquima pulmonar subyacente para la expulsión forzada de aire.
- 3160 Aspiración de las vías aéreas. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.
Diagnostico Nanda: Deterioro de la movilidad física R/C lesión de médula espinal M/P limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Objetivos NOC:
- 1811 Conocimiento: actividad prescrita. Magnitud de la comprensión transmitida sobre la actividad y ejercicios prescritos.
- 0201 Deambulación: silla de ruedas. Capacidad para moverse de un sitio a otro en silla de ruedas
- 0203 Posición corporal autoiniciada. Capacidad para cambiar de posición corporal independientemente con o sin mecanismo de ayuda.
Intervenciones NIC:
- 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular. realizar movimientos corporales o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular.
- 4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa. Fomento de la circulación venosa.
- 0740 Cuidados del paciente encamado. fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
- 0200 Fomento del ejercicio. Facilitar, regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
Diagnostico Nanda: Termorregulación ineficaz R/C traumatismo M/P Fluctuaciones de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.
Objetivos NOC:
- 0802 Estado de los signos vitales. Monitorización de los signos vitales.
- 0602 Hidratación. Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.
- 0800 Termorregulación. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Intervenciones NIC:
- 3900 Regulación de la temperatura. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.
- 6680 Monitorizar los signos vitales. Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.
Diagnostico Nanda: Patrón respiratorio ineficaz R/C trastorno neuromuscular M/P la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
Objetivos NOC:
- 0005 Tolerancia a la actividad. Respuestas de los movimientos corporales que consumen energía implicados en las actividades necesarias o deseadas.
- 0001 Resistencia. Capacidad para mantener la actividad.
Intervenciones NIC:
- 5880 Técnica para tranquilizar. Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distrés agudo.
- 0226 Terapia de ejercicios: control muscular. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.
Diagnostico Nanda: Ansiedad R/C situación actual M/P sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta del sistema nervioso autónomo y cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo.
Objetivos NOC:
- 1402 Autocontrol de la ansiedad. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión, tensión o inquietud de una fuente no identificada.
Intervenciones NIC:
- 5820 Disminución de la ansiedad. minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
- 5240 Asesoramiento. Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
Diagnostico Nanda: Aislamiento social R/C baja movilidad M/P Soledad experimentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros.
Objetivos NOC:
- 1503 Implicación social. Interacciones sociales con personas, grupos u organizaciones.
- 1203 Soledad. Gravedad de la respuesta emocional, social o existencial de aislamiento.
Intervenciones NIC:
- 5270 Apoyo emocional. Proporcionar seguridad aceptación y ánimo en momentos de tensión.
- 5240 Asesoramiento. Utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
BIBLIOGRAFIA.
- Gordillo Martin R, Alcaráz PE, Rodriguez LJ, Fernandez-Pacheco AN, Marín-Cascales E, Freitas TT, Rios MP. Effect of training in advanced trauma life support on the kinematics of the spine: A simulation study. Medicine (Baltimore). 2017.
- Ahn H, Singh J, Nathens A, MacDonald RD, Travers A, Tallon J, Fehlings MG, Yee A. Pre-hospital care management of a potential spinal cord injured patient: a systematic review of the literature and evidence-based guidelines. J Neurotrauma. 2011.
- Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2005-2006. Elsevier. Madrid 2007.
- Moorhead S, Johnson M, Mass M. Proyecto de resultados de lowa. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). Tercera edición. Elsevier-Mosby. Madrid 2005.