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Tabaquismo en el embarazo – Artículo de revisión

Tabaquismo en el embarazo – Artículo de revisión

Autor principal: Antony Josúe Barrantes Jiménez

Vol. XVII; nº 8; 311

Smoking  during the pregnancy – A review

Fecha de recepción: 21/03/2022

Fecha de aceptación: 20/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 311

Autores:

Antony Josúe Barrantes Jiménez. Médico general, Hospital Fernando Escalante Pradilla, San José, Costa Rica.

Grettel  Sharon Pereira Maroto. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Nathalia María Ramírez Marín. Médico general, trabajador independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

El fumado durante el embarazo es considerado un importante problema de salud pública, siendo el principal factor de riesgo prevenible para resultados obstétricos desfavorables. Como parte del abordaje integral de la paciente embarazada es importante la comprensión de los principales mecanismos fisiopatológicos y efectos del tabaquismo en la madre y el feto. Se debe ofrecer a la madre, desde el primer contacto, apoyo y consejería para el cese del fumado. Son de vital importancia las distintas estrategias no farmacológicas, si estas fallan, se debe valorar en conjunto con la paciente la implementación de medidas farmacológicas. Dichas intervenciones, al implementarse de manera oportuna, contribuyen a la disminución de las tasas de tabaquismo materno, disminuyendo el riesgo de efectos adversos en el embarazo.

Palabras clave: fumado, tabaquismo, nicotina, embarazo.

Abstract

Smoking during pregnancy is an important public health issue, establishing as the main preventable risk factor for poor obstetric outcomes. To understand the main pathophysiological mechanisms and effects of smoking on the mother and fetus is vital, as part of the comprehensive approach to the pregnant patient, The mother should be offered, as early as the first visit, support and counseling for smoking  cessation. The implementation of different non-pharmacological strategies are of vital importance, if they fail, the pharmacological measures must be evaluated with the patient. Such interventions, when implemented in a timely manner, contribute to the decrease in maternal smoking rates, decreasing the risk of adverse effects in pregnancy

Keywords: smoking, tobacco, nicotine, pregnancy.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

A pesar de que el fumado continúa siendo la principal causa modificable de muerte y discapacidad a nivel mundial, la mayoría de los médicos fracasan en el manejo integral del paciente fumador, ya sea por falta de conocimiento, experiencia, escasez de recursos o de tiempo en la atención (1). La prevalencia del tabaquismo entre las mujeres ha aumentado a nivel mundial en los últimos años (2). Se estima que la prevalencia mundial de mujeres que fuman durante el embarazo es de 1.7 %, sin embargo, en ciertas regiones como la europea puede alcanzar el 8% (3). La mayor prevalencia se registra en dicho continente, seguida por América y la menor incidencia estimada corresponde a la región africana (3). Según una revisión sistemática y metaanálisis de 295 estudios con datos de 147 países, se documentó que la mayoría de las mujeres que fuman durante el embarazo lo hacen diariamente y en una cantidad que ronda los 10 o menos cigarrillos diarios (3).

A medida que el tabaquismo continúa durante el embarazo, tiene importantes implicaciones clínicas y de salud pública (4).La gestación constituye una etapa de especial interés para realizar intervenciones que lleven a la cesación del tabaquismo. La mayoría de las mujeres reconoce un riesgo general con el fumado en el embarazo, si bien no conocen la magnitud o detalles de este, las motiva para abandonar el fumado(5). Afortunadamente, el control prenatal brinda la oportunidad de dar un seguimiento periódico y cercano, abordando distintas estrategias para reforzar la abstinencia. Con respecto al éxito de la cesación de tabaquismo durante el embarazo, se ha visto que cerca de un 50 % de mujeres que fuman diariamente continúan haciéndolo durante el embarazo (3).

Un estudio transversal de mujeres embarazadas y madres primerizas en 15 países europeos identificó que entre factores de riesgo para continuar fumando en el embarazo se encuentra vivir sola o tener pareja fumadora, ser ama de casa, embarazos no deseados, tener hijos previos, inicio temprano del fumado, abuso de alcohol (6).

Las alteraciones psicológicas son importantes factores de riesgo para el uso de drogas, entre ellas el fumado de tabaco. Según un estudio que analizó datos de alrededor de 35000 mujeres, quienes reportaron depresión, ansiedad o ambas tuvieron una mayor probabilidad de fumar durante el embarazo y son menos propensas a dejar el fumado durante el periodo prenatal (7). Estudios de corte y metaanálisis durante la pandemia por Covid19 reportan un aumento en los síntomas de depresión y ansiedad por parte de las mujeres embarazadas, lo cual podría afectar negativamente las tasas de tabaquismo materno (8). Así mismo, se debe considerar que muchas mujeres no reportan fumar durante el embarazo, debido al estigma relacionado con el consumo de tabaco, lo que puede ser una barrera para el tratamiento (9).

La presente revisión bibliográfica tiene como objetivo discutir la evidencia actual sobre cesación del fumado en mujeres embarazadas, un repaso de los principales efectos adversos e intervenciones disponibles, de manera que permita a profesionales de salud realizar un abordaje y manejo exitoso del tabaquismo materno, disminuyendo los riesgos que el fumado en el embarazo acarrea para la madre y el feto.

Discusión

Mecanismos Fisiopatológicos

Parte de los efectos nocivos del fumado durante el embarazo se debe a sustancias que posee el humo del cigarro, que comprometen el flujo sanguíneo útero-placentario y reducen la disponibilidad de oxígeno para el feto, llevando a un aumento del riesgo de efectos adversos fetales (10). La respuesta inflamatoria y el estrés oxidativo también desempeñan un papel clave común en todos los trastornos de los órganos por exposición directa e intrauterina (11).

La hipoxia provocada en la madre se da por a) la vasoconstricción uterina resultante de la liberación de catecolaminas adrenales inducidas por la nicotina y, b)  la producción de carboxihemoglobina en la sangre materna, debido al monóxido de carbono de la fase gaseosa del humo del tabaco. (9) (11).

De los más de 4000 químicos que se han caracterizado del humo de tabaco, la nicotina ha sido un foco importante de investigación debido a su cualidad altamente adictiva (12). La nicotina es una neurotoxina conocida y la exposición a ella interfiere con la función normal de los neurotransmisores. En el embarazo, el feto en desarrollo está expuesto a niveles de nicotina más altos que la madre fumadora, ya que la nicotina se concentra en el compartimiento fetal (5), específicamente un 15% más que en los niveles maternos, impactando en el desarrollo intrauterino y desarrollo postnatal (10).

La nicotina actúa como agonista de los receptores nicotínicos en el sistema nervioso periférico y central, produciendo fases de acción estimulantes y depresoras en todos los ganglios autonómicos. Tiene acción en los quimiorreceptores del cuerpo aórtico y carotídeo, originando vasoconstricción refleja, taquicardia, elevación de la presión arterial y estimulación de la respiración (9).

Estudios realizados en animales a los que se inyectó dosis altas de nicotina intravenosa han demostrado que ésta puede ocasionar activación plaquetaria y, en consecuencia, formación de trombos, este mecanismo se ha postulado como unos de los causantes de patología en la circulación uteroplacentaria de la mujer embarazada fumadora(13).

El surgimiento de los sistemas electrónicos de administración de nicotina, que incluye a los cigarrillos electrónicos, bolígrafos de vapeo y otros dispositivos, ha alterado el campo de la investigación de la adicción, cambiando la subestimación de quién está en riesgo de iniciación, uso crónico, uso dual junto a cigarrillos de tabaco, y uso en el embarazo (12). En la última década se ha visto un aumento en la popularidad por el uso de dichos dispositivos en las mujeres de edad fértil y las mujeres embarazadas, quienes a menudo usan cigarrillos electrónicos, debido a la opinión de que el vapeo es menos dañino que los cigarrillos convencionales (14). Si bien estos dispositivos carecen de muchas de las sustancias tóxicas del humo del tabaco, los cigarrillos electrónicos producen más toxinas que otras formas de terapiade reemplazo con nicotina, posee sustancias como el  formaldehído  y el acetaldehído, carcinógenos humanos, y la acroleína que puede contribuir a la enfermedad cardiovascular (11).Por lo que no se pueden considerar una alternativa completamente saludable al tabaquismo, no se debe recomendar a las fumadoras el usar vapeo o estos dispositivos para para disuadir el fumado(14).

Efectos adversos obstétricos y fetales

En las mujeres gestantes tabaquistas existe un riesgo cada vez mayor de lactantes con bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino, placenta previa, desprendimiento de placenta, parto prematuro, bajo peso al nacer(15) ,malformaciones congénitas, óbito fetal, aumento de la mortalidad perinatal y  otros trastornos obstétricos y fetales (10) (16).

Entre los efectos adversos significativos en el feto en desarrollo causados por la exposición prenatal al fumado, se han descrito interrupciones en el desarrollo normal de los sistemas endocrino, reproductivo, respiratorio, cardiovascular y neurológico (17). Son numerosos los estudios que reportan alteraciones en distintos órganos y  sistemas del feto debido al fumado materno, según una revisión sistemática y un metaanálisis donde se evaluó a 6 poblaciones distintas, el fumado materno se asocia con un tamaño y crecimiento fetal reducido desde el segundo trimestre, específicamente con una reducción de la circunferencia cefálica, del tamaño femoral y  del peso fetal estimado (18)(4). En fumadoras el peso del nacimiento se reduce  cerca de 200g y la magnitud de la restricción del crecimiento es proporcional al número de cigarrillos que se fuman por día (15). Si bien los neonatos con bajo peso al nacer experimentan una rápida recuperación de su peso, esta noxa en su desarrollo puede llevar a obesidad y padecimientos crónicos a futuro, entre ellos enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus e hipertensión (10).

Asimismo, el pulmón del feto en desarrollo es particularmente sensible a los efectos del tabaco, por lo que ha  sido centro de  interés para numerosas investigaciones, se ha demostrado una función pulmonar alterada al nacer, que es duradera y que lleva a una predisposición al envejecimiento pulmonar prematuro y al desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en hijos de madres fumadoras (19). El fumado durante el embarazo puede ocasionar cambios epigenéticos persistentes en el ADN, se ha estudiado dichas alteraciones específicamente en niños latinoamericanos asmáticos cuyas madres fumaron en el embarazo, reportándose cambios en metilaciones que alteran la expresión de genes específicos relacionados con el fumado (20).

Más allá de los efectos en el desarrollo fetal, hay aumento en el riesgo de padecimientos crónicos, un estudio original evaluó la asociación del asma y el tabaquismo durante tres generaciones, los resultados mostraron que el tabaquismo de los padres durante la adolescencia temprana y el tabaquismo materno durante el embarazo pueden aumentar independientemente el riesgo de asma en su descendencia, así mismo que el tabaquismo de las abuelas durante su embarazo aumenta el riesgo de asma es sus hijos, con un mayor riesgo de asma con rinitis alérgica en sus nietos de la línea materna (21). La interrupción del fumado en el embarazo de manera temprana es fundamental, pues se ha observado que las mujeres que dejan de fumar antes de las 16 semanas de gestación no presentan un mayor riesgo de tener un feto con RCIU, disminuyendo los riesgos a futuro que esto acarrea (15) . Además, según un metaanálisis  el cual evaluó 27 artículos originales, incluyendo a más de 3 millones de sujetos, el fumado en el embarazo o su cese posterior al primer trimestre se asocia a un aumento significativo de  trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la niñez , o TDAH (22).

Cesación de fumado: Medidas no farmacológicas

El poco tiempo en la consulta y la falta de entrenamiento del médico son las principales barreras para lograr acciones eficaces en la cesación del fumado, esto ha llevado al desarrollo de modelos de intervención breves, útiles para el profesional no entrenado que desean ayudar a sus pacientes a combatir el tabaquismo (23).

En la atención primaria, los componentes principales para la intervención del tabaquismo son las 5 A´s (Averigüe, Asesore, Aprecie, Ayude, Arregle) (23).Es importante que el profesional sanitario averigüe si el paciente es fumador, le asesore para el abandono, y aprecie la motivación para hacer un intento de abandono. Si el paciente se encuentra motivado para hacer un intento de abandono, se debe ayudar ofreciéndole tratamiento farmacológico o remitiéndole para tratamiento mediante consejo u otro tratamiento adicional, además de arreglar visitas de seguimiento para prevenir las recaídas(24). Se debe averiguar sobre la presencia de tabaquismo pasivo o exposición ambiental al humo de tabaco, pues también se ha visto implicado en efectos adversos fetales (25).

En la práctica clínica se aconseja utilizar modelos de intervención breve que permiten brindar consejería breve,  oportuna y práctica, a la paciente fumadora, entre estos el modelo las 3AS (anexo 1) (23) .Dichos modelos permiten un abordaje inicial, sin embargo no son el estándar de oro para su tratamiento, el objetivo es lograr que el paciente se comprometa , para así poder realizar intervenciones basadas en evidencia, usualmente con múltiples sesiones durante 6-12 semanas (23).

De acuerdo a una guía clínica que reúne recomendaciones para la cesación del fumado, en comparación con la atención o control habituales, las intervenciones en la conducta pueden aumentar las tasas de abstinencia de un 11% a 15% en mujeres embarazadas (26).Se ha demostrado que dos técnicas de intervención psicológica tienen efectos positivos en la cesación del fumado entre las mujeres embarazadas, estas son la Terapia cognitivo conductual y la entrevista motivacional. Estas intervenciones pueden llevarse a cabo tanto de forma individual como mediante grupos de apoyo en la comunidad (23). Según las últimas guías clínicas de la OMS para la prevención y manejo del tabaquismo en el embarazo, las intervenciones psicosociales más efectivas deben enfocarse en el apoyo conductual mediante la orientación, la educación sanitaria, incentivos y apoyo social o por parte de su pareja  (27).

Un estudio llevado a cabo en 2019 comprobó que una intervención tan simple y de bajo costo como enviar mensajes de texto de apoyo a lo largo del embarazo ayuda a que algunas de las mujeres abandonen el tabaquismo y a que todas lo disminuyan de forma significativa (28).Si bien es importante instar a las embarazadas a que abandonen el fumado de forma definitiva, si esto no se logra, debe alentarse a que reduzca el número de cigarrillos al día, lo cual también llevará a mejoría en los resultados obstétricos (15).

En caso de que la paciente no esté preparada para hacer un intento de abandono, se debe realizar una entrevista motivacional, programar y abordar el tabaquismo en la siguiente consulta (29).

Cesación de fumado: Medidas farmacológicas 

Hay tres medicamentos de primera línea para dejar de fumar con eficacia comprobada para apoyar el abandono en la población general: terapia de reemplazo de nicotina (TRN), vareniclina y bupropión (5).

Cuando otros métodos para dejar de fumar han sido ineficaces, se puede recomendar a las mujeres embarazadas que desean dejar de fumar, el uso de terapia de reemplazo de nicotina (TRN)(30). Las guías nacionales del Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia y Canadá recomiendan el uso de la TRN por parte de las mujeres embarazadas que no han podido dejar de fumar sin medicación, reconociendo que no hay pruebas suficientes para concluir firmemente su seguridad y eficacia en el embarazo, por lo que realizan advertencias como brindar sólo si las mujeres están  comprometidas con el abandono, solo dar suministro por 2 semanas o bajo estrecha supervisión (31).

La nicotina puede no ser completamente segura para la madre embarazada y el feto, sin embargo, los riesgos asociados al consumo de tabaco durante el embarazo son significativamente mayores a los asociados a la utilización de nicotina pura, por lo que puede ofrecerse a mujeres motivadas, que fracasan con las medidas no farmalógicas (32) (13). Las guías desarrolladas para su uso en toda la Unión Europea (UE) adoptan dicho enfoque (30).

Del mismo modo, el bupropión puede ser una ayuda eficaz para cesar el fumado, que duplica las posibilidades de dejar de fumar de las fumadoras no embarazadas (30). Hay experiencia limitada con el  uso de bupropión en el embarazo, podría ser una opción de tratamiento razonable para las mujeres embarazadas que no pueden dejar de fumar, sin embargo de momento su uso no se recomienda en mujeres embarazadas o lactantes (5).

La vareniclina es bien tolerada y probablemente más efectiva que otros tratamientos para dejar de fumar; la investigación en animales sugiere que no es teratógena (30). Se ha evaluado su seguridad a partir de un pequeño número de estudios que no encontraron evidencia de teratogenicidad pero los datos son limitados; por lo tanto la vareniclina no se recomienda en el embarazo o entre las mujeres que amamantan  (5).

Debido a que el fumado aumenta el estrés oxidativo en los tejidos expuestos, el uso de antioxidantes para ayudar a combatir el daño oxidativo se ha utilizado, la vitamina C es un potente antioxidante, y su suplementación es segura en el embarazo. Estudios revelan que es capaz de prevenir algunos de los efectos adversos para el feto y el neonato expuestos al humo del tabaco (12).

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Anexos

Anexo 1. Tres elementos de Intervención del modelo Muy Breve (3A´s)

Tres elementos de Intervención del modelo Muy Breve (3A´s)
1.     Averigüe: Identificar el estado defumado del paciente (tabaquista, extabaquista, no tabaquista)
2.     Aconseje: Sobre la mejor manera de abandonar el tabaquismo (Aconsejar al paciente que la mejor manera es mediante apoyo en lugar de por si mismo)
3.     Actué: según la respuesta de la paciente ( Brindar información, referir a servicios locales de cese de fumado, asistir, prescribir)

Fuente: Belo S, Dağli E, Katsaounou P, Lewis K, Pisinger C. Supporting Tobacco Cessation. Supporting Tobacco Cessation. ERS Book; 2021. 2312508 p.